课件：肝移植术后管理PPT课件.ppt

肝移植术后管理,北京大学人民医院SICU,早期管理,监测内容 神志 体温 循环功能监测 呼吸功能监测 出入量 尿量、胆汁、腹引、胃液 腹围 APPCHEII,辅助检查 返病房检查项目 血常规、尿常规、血电解质、血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血气 第一天胸片、Doppler超声、CSA、CMV抗体及DNA,术后一周内的检查内容,返ICU的检查项目 血：血氨、动脉血酮体比（AKBR）、常见病毒抗体及DNA、血培养（怀疑感染时） 痰：涂片、培养+药敏、 尿：培养+药敏 便：常规、培养+药敏 腹引、胆汁引流及各种导管拔除时的培养和药敏 每天的胸片及一周时的Doppler超声 必要时的肝穿刺活检,呼吸管理,呼吸机使用 保证氧和，在神志恢复、循环稳定下，符合一般脱机、拔管条件，早拔管。,循环管理,控制出入量，CVP不能超过正常 血管活性药物使用-改善肝肾循环 前列素E 0.02g/kgmin 多巴胺 1-3 g/kgmin 利尿剂 控制血压,代谢管理（一）,电解质代谢 防止高钠、低钾、低钙。 补充：钠34mmol/kg、钾2mmol/kg、氯3-4mmol/kg、镁0.4-1mmol/kg 代碱常见-多可纠正 进行性代酸-肝功能代偿不全,代谢管理（二）,能量代谢 -热量补充 葡萄糖为来源，不补充脂肪乳剂 -氮补充 氨基酸制剂、白蛋白、血浆 球蛋白,出凝血功能调控,监测 根据监测结果加以调控 补充FFP或血小板，避免过多的压积红或全血。 消化道粘膜保护 防止血栓出现,移植肝功能评价及管理（一）,临床表现 血生化功能指标 - 转氨酶(ALT、AST)通常术后24-48小时达到高峰(2000IU/L)提示急排、肝血流灌注不良及肝炎等。,移植肝功能评价及管理（二）,- AKP和GGT：可评价胆汁分泌水平。早期水平通常为正常，只在第一周末升高。当急性排斥或肝保存损伤时，通常中度到重度增高，同时有胆红素水平升高 。 - PALB：反映肝细胞合成蛋白能力 - AKBR：1,肝功能恢复良好 0.7,肝衰或无功能 其他：代酸、高血糖、高血钾,肝移植术后早期并发症,与手术有关的并发症（略） 与移植肝有关的并发症 - 移植肝无功能 - 排斥反应 超急性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应 - 肝移植术后肝炎 - 其他,移植肝无功能（一）,原因 供肝缺血及冷保存时间过长 供肝质量不佳 超急性排斥反应 肝动脉血栓形成 门静脉血栓形成 恶性淋巴组织增生症,药物性肝损害 胆道并发症 急性排斥反应 急性胆管消失综合征 慢性排斥反应 病毒性肝炎 复发性疾病 脓毒血症,移植肝无功能（二）,发生率-23% 诊断 对于初次、单个器官移植、非爆发型肝病病人，术后2-7天出现下列3项中至少一项： -胆红素10mg/dl -PT17s -肝穿刺活检病理证实肝细胞严重坏死,移植肝无功能（三）,治疗 再次肝移植,排斥反应,超急性排斥反应 极少见，血型不符的同种肝移植需注意。 急性排斥反应 -发生率10-38%，其中90%在10d内，多在术后3月。 慢性排斥反应 -胆管缺乏性排斥反应，阻塞性黄疸 -多要再次肝移植。,急性排斥反应（一）,原因 -由移植抗原致敏的特异性杀伤性细胞介导的免疫应答反应。 -与供受体的组织相容性抗原差别程度及术后免疫抑制治疗方法有关。 诊断 -临床表现+辅助检查,急性排斥反应（二）,诊断 -常发生在术后10d内 -症状：发热、精神萎靡、烦躁、肝区疼痛等 -体征：肝大、出现黄疸或黄疸加重、胆汁、 -生化：ALT、AST、GGT ，ALB、PALB PT ，TBIL ，AKBR0.7 -IL-2受体、透明质酸 -肝穿活检显示病理改变,急性排斥反应（三）,鉴别诊断 -移植肝无功能 -肝动脉栓塞 -门静脉栓塞 -胆道并发症 -药物性肝损害 -肝炎 -GVHD,急性排斥反应（四）,治疗和预后 肾上腺素皮质激素冲击疗法 OKT3、FK506 逆转率为70%-100% 有部分需要再移植,肝移植术后肝炎,HBV HCV 药物性 CMV EBV 单纯疱疹病毒 水痘-带状疱疹病毒 腺病毒,肝移植后乙肝复发（一）,原因 -免疫抑制剂的使用 -血液中HBV存在 -肝外组织中HBV存在 -其他途径,2019/4/19,23,可编辑,肝移植后乙肝复发（二）,不同类型病人发病情况 -爆发型乙肝：肝移植效果好，复发率低，需要长期给抗乙肝免疫球蛋白治疗 -合并HDV的HBV：比单独HBV感染复发率低，长期给予抗乙肝免疫球蛋白治疗预后好。 -HBV-DNA(+)：复发率高 -伴有肝细胞癌的HBV：复发率高，预后差。,肝移植后乙肝复发（三）,诊断 防治 -预防性使用免疫制剂 多克隆/单克隆抗乙肝免疫球蛋白，抗乙肝疫苗 -抗病毒治疗 -INF，Ara-A,Ara-Amp,鸟嘌呤异肝醚和Foscarnet联用，基因封条，前列素E，Famciclovir等,肝移植后丙肝,几乎所有丙肝患者移植后出现HCV病毒血症(95%) 移植后1年60%患者HCV病毒血症消失 最终，50%-80%患者复发 -通常较轻 -大约10%在移植后1-2年表现为进展性肝病 治疗 -INF：10-45%有效，易引起慢性排斥反应(35%-3%) -再移植：与不移植相比，5年生存率不提高（62%-68%）,全身并发症及处理,感染 肾功能障碍 糖尿病 神经精神异常 高血压 骨病,肝移植后感染,细菌感染 真菌感染 病毒感染 原虫感染,肝移植后肾功能障碍,原因 -术前肾功能受损 -术中肾功能急性受损 -术后药物毒副作用 免疫抑制剂使用,肝移植后肾功能障碍（二）,特点 -移植后很早肾小球滤过率下降，数周到数月到最低，到一年时达平台，移植前2/3。 -持续几年 -终末肾病少见,肝移植后肾功能障碍（三）,防治 -术中控制出入量，避免长时间低血压。 -术后在血容量充足情况下，常规利尿。 -术后控制血糖水平 -术后合理用药 降低免疫抑制剂剂量，联合用药 避免使用其他肾损害药物,肝移植后神经精神异常,头痛 癫痫 脑桥脱髓鞘病变 药物相关神经毒性 中枢感染 精神症状,肝移植后头痛,早期头痛 -高血压、发热、感染、免疫抑制剂引起，脑血管病不多见。病毒、真菌感染引起少见。 慢性头痛 -与免疫抑制剂相关 钙拮抗剂，三环抗抑郁药。,肝移植后癫痫（一）,发生率10-42% 原因 -CNS结构异常 -药物(cyclosporine,FK506,OKT3) -低镁血症 -脑内损伤(梗塞、脑桥脱髓鞘病变等) -大剂量激素治疗急排,肝移植后癫痫（二）,治疗 -发作时用苯并二氮卓benzodiazepine，用药维持时（苯妥英钠、鲁米那等），监控cyclosporine和tacrolimus浓度。,肝移植后脑桥脱髓鞘病变,发生率10-30% 由于快速纠正持续的低钠血症、高渗状态和酒精中毒引起。 再移植病人更常见 术后发生时间中值为5天 可有先兆 表现为进展性四肢瘫、失语、吞咽障碍等,肝移植后药物相关性神经毒性,Cyclosporine和FK506 OKT3 皮质激素,肝移植后中枢感染,移植后数个月内常见 病原 -CMV -念珠菌 -曲霉 -细菌 -原虫,肝移植后精神症状,抑郁和焦虑 情绪波动、注意力涣散、紧张、失眠、悲伤-50%以上病人术后具有。 25%病人对生活质量不满意 工作影响对健康的评估 治疗：三环抗抑郁药、单氨氧化酶抑制剂等,肝移植后糖尿病,发生率4-20% 原因 -皮质激素 -免疫抑制剂 -术前肝硬化 6个月后10%病人需用降糖药,免疫抑制剂的不良反应（一）,环孢霉素 肾毒性 高血压 神经毒性 高钾血症 震颤 多毛症 牙龈增生症 感染 高胆固醇血症 低镁血症,FK506 神经毒性 肾毒性 高钾血症 高血糖 头痛 腹泻 腹痛,免疫抑制剂的不良反应（二）,硫唑嘌呤 粒细胞减少 肝毒性 恶心、呕吐 腹泻 血小板减少 发热 胰腺炎 感染 致癌,霉酚酸 腹泻 粒细胞减少 尿道感染 呼吸道感染 腹痛 水肿 发热 贫血,肝移植中的药物相互作用（一）,环孢霉素和FK506 提高血药浓度 红霉素 酮康唑 氟康唑 地尔硫卓 维拉帕米 尼卡地平 达那唑 甲氧氯普胺（胃复安）,降低血药浓度 利福平 苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 协同肾毒性 氨基糖甙类 万古霉素 两性霉素