课件：肝脏病常用实验室检查的评估.ppt

肝脏病常用实验室检查的评估,一、蛋白质代谢功能检查,(一) 血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 血清总蛋白 (TP)包括清蛋白 (ALB) 和球蛋白 (GLB)。 90%以上的血清总蛋白和全部的清蛋白是由肝脏合成的。 因此检测血清总蛋白和清蛋白是反映肝功能的重要指标。 根据清蛋白和球蛋白的含量，可以算出清蛋白与球蛋白 的比值(A/G)。,【参考值】 正常成人 血清总蛋白 6080g/L， 清蛋白 4055g/L， 球蛋白 2030g/L， 清蛋白/球蛋白比值(A/G) 1.52.5：1。 血清总蛋白及清蛋白含量与性别无关，但与年龄相 关，新生儿、婴幼儿和60岁以上老年人含量稍低。清蛋 白占血清总蛋白的60%以上，球蛋白不超过40%。,【临床意义】 由于肝脏有很大的代偿能力及清蛋白 的半衰期较长，只有在肝损害达到一定程度或一定病程 后才能出现血清总蛋白及清蛋白量的改变。因此血清总 蛋白及清蛋白的检测主要用于反映慢性肝损害和反映肝 实质细胞的储备功能，而急性和局灶性肝损害时 TP 及 A/G多为正常。血清总蛋白降低常与清蛋白的减少平行， 总蛋白增高则常同时有球蛋白增高。,临床上常见的改变有： 1血清总蛋白及清蛋白增高 主要为各种原因引起 的血浆浓缩。 2血清总蛋白及清蛋白减低 血清总蛋白 60g/L， 或清蛋白25 g/L 称为低蛋白血症。,3血清总蛋白及球蛋白增高 血清总蛋白增高主要为球蛋白增高，其中又以 球蛋白增高为主。总蛋白 80g/L或球蛋白 35g/L称为高蛋白血症或高球蛋白血 症。 4血清球蛋白降低 主要是球蛋白合成减少。 5A/G比值减低或倒置 可由于清蛋白减低或因 球蛋白增高所致。,（二）血清蛋白电泳 血清蛋白在碱性环境中均带负电菏，在电场中均向 阳极泳动。因各种蛋白分子质量和等电点不同，泳动的 速度也不同，清蛋白分子质量小，在电场中迅速向阳极 泳动； 球蛋白分子质量大，泳动速度最慢。电泳后从 阳极开始依次为清蛋白、1球蛋白、2 球蛋白、球蛋 白、 球蛋白五个区带。,【参考值】 醋酸纤维素膜法： 清蛋白 0.620.71(62%71%) 1球蛋白 0.030.04(3%4%) 2球蛋白 0.060.10(6%10%) 球蛋白 0.070.11(7%11%) 球蛋白 0.090.18(9%18%),【临床意义】 1肝脏疾病 清蛋白减低，1、2 、球蛋白也有 减少倾向，球蛋白增加。见于慢性肝炎、肝硬化、肝细 胞肝癌。急性及轻症肝炎电泳结果多无异常。 2M蛋白血症 清蛋白轻度减低，单克隆 球蛋白 明显增高，也有 球蛋白增高，偶有 球蛋白增高。在 区带、区带或 与 区带之间出现结构均一致密、基底 窄而峰高尖的 M蛋白。 见于多发性骨髓瘤、原发性巨球 蛋白血症等。,3肾病综合征和糖尿病肾病 由于脂蛋白增高， 2 及 球蛋白增高，而清蛋白及 球蛋白减低。 4炎症 各种急性或慢性炎症表现为 1、2、 球蛋白增高。 5其他 结缔组织病常有多克隆 球蛋白增高； 先天性低 球蛋白血症时 球蛋白减低；蛋白丢失性肠 病表现为清蛋白及 球蛋白减低，2球蛋白增高。,（三）血清前清蛋白测定 前清蛋白 (PAB)由肝细胞合成，半衰期较其他血浆 蛋白短，约为 2天，故较清蛋白更能早期反映肝细胞损 害，其血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响， 被视为反映肝脏损害早期指标。 【参考值】 成人：280360mg/L； 1岁：100mg/L； 13岁：168281mg/L。,【临床意义】 1减低 见于： 肝胆系统疾病如肝炎、肝硬化、 肝癌及胆汁淤积性黄疸，尤其对早期肝炎、急性重症肝 炎有特殊诊断价值；营养不良、慢性感染、晚期恶性 肿瘤。 2增高 见于霍奇金(Hodgkin)病。 （四）血浆凝血因子测定 （五）血氨测定,二、胆红素代谢检查,（一）血清总胆红素、非结合胆红素与结合胆红素测定 【参考值】 血清总胆红素(STB)： 新生儿出生1天内 34103umol/L； 出生后13天 103171umol/L； 35天 68137umol/L； 成 人 3.417.1umol/L (0.21.0mg/dl),结合胆红素(CB)： 06.8umol/L (00.4mg/dl) 非结合胆红素(UCB)： 0.710.2umol/L (0.10.6mg/dl) 结合胆红素/总胆红素： 0.20.42 (CB/STB),【临床意义】 1判断有无黄疸及黄疸程度 STB 17.134.2umol/L为隐性黄疸或亚临床黄疸； STB 34.2171umol/L为轻度黄疸； STB 171342umol/L为中度黄疸； STB 342umol/L为重度黄疸。,2根据黄疸程度推断黄疸原因 溶血性黄疸通常为轻度黄疸： STB 342umol/L。,3根据CB及UCB增高程度及CB/STB比值判断 黄疸类型： 溶血性黄疸以UCB增高明显，CB/STB 0.5；,(二) 尿胆红素检查 【参考值】 正常为阴性反应。 【临床意义】 尿胆红素试验呈阳性提示血中结合胆 红素增高，可见于： 1胆道梗阻 肝外胆管阻塞如胆石症、胆管肿瘤、 胰头癌等，或肝内小胆管压力升高如门静脉周围炎、肝 纤维化或肝细胞肿胀等。 2肝细胞损害 如病毒性、药物、酒精或中毒等 各种原因所致的肝炎，多为轻度升高。,3黄疸的鉴别 肝细胞性及梗阻性黄疸尿胆红 素阳 性，溶血性黄疸则为阴性。先天性黄疸中Dubin- Johnson和 Rotor综合征为阳性，而 Gilbert和 Crigler- Najjar综合征则为阴性。,(三) 尿内尿胆原测定 【参考值】 定量：0.844.2umol/24h，定性：阴性或弱阳性。 【临床意义】 1尿胆原增多 见于： 肝细胞受损； 溶血性 贫血及巨幼细胞贫血；内出血时胆红素生成增加，心 力衰竭伴肝淤血时影响胆红素的肠肝循环；肠道对尿 胆原回吸收增加，如肠梗阻、顽固性便秘。,2尿胆原减少或缺如 见于： 胆道梗阻； 新 生儿及长期服用广谱抗生素时由于肠道细菌缺乏或受到 药物抑制，使尿胆原生成减少。,三、血清总胆汁酸测定,胆汁酸 (BA)是胆汁的主要成分之一，由胆固醇为原 料在肝脏合成，随胆汁排入肠道，经肠道细菌分解后由 小肠重吸收，经门脉血回肝，再由肝细胞摄取，90% 95%再分泌入胆汁，形成胆汁酸的肠肝循环，少量进入 血液循环。因此，胆汁酸的测定能反映肝细胞的合成、 摄取及排泌功能，以及反映胆道的排泄功能。,胆汁酸增高 可见于： 1肝细胞损害 如急性肝炎、慢性活动性肝炎、 肝硬化、肝癌、中毒性肝炎等； 2胆道阻塞 如肝内或肝外胆道梗阻； 3门脉分流； 4进食后 胆汁酸可一过性增高，为生理现象。 ,2019/4/19,24,可编辑,四、血清酶及同工酶检查 肝脏是人体含酶最丰富的器官，含酶种类已知约数 百种，但常用于临床诊断的不过十余种。有些酶具有一 定组织特异性，根据酶活性测定用于肝胆疾病的诊断。,有些酶存在于肝细胞中，当肝细胞损伤时细胞内 释放入血液，使血清中这些酶活性升高，如氨基转移 酶(ALT、AST)； 有些酶是由肝细胞合成，当肝病时这些酶活性降 低，如凝血酶；一些凝血因子、的合成 需依赖维生素K，当胆道梗阻时使这些因子合成不足；,有些酶是从胆汁中排出，胆道阻塞时使其排泄受阻，致使血清中这些酶的活性增高， 如碱性磷酸酶 (ALP)、 -谷氨酰氨基转移酶 ( -GT)； 有些酶活性与肝纤维组织增生有关，当肝纤维化时， 血清中这些酶活性增高，如单胺氧化酶(MAO)、脯氨酰 羟化酶(PH)等。因此，血清酶及同工酶的检测是肝病实 验室检查中反映肝脏病变的一个重要的指标。,（一）血清氨基转移酶测定 氨基转移酶简称转氨酶，用于肝脏疾病检查的主 要是丙氨酸氨基转移酶 (ALT，旧称GPT)，和天门冬 氨酸氨基转移酶 (AST，旧称GOT)。,ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、心肌、脑和肾组织中。在肝细胞中ALT主要存在于细胞质，少量存在于线粒体中，其肝内的活性较血清高100倍。 AST主要分布在心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾组织中。AST约 80%存在于线粒体中 ALT与AST正常时血清含量很低。当肝细胞受损 时，肝细胞膜通透性增加，细胞内的酶释放入血，使 血清中酶的活性增高。,在中等度肝细胞损伤时，ALT释出远大于AST， 此外ALT与AST的血浆半衰期分别为 47小时和 17小 时，因此 ALT测定反映肝细胞损伤的灵敏度较 AST 为高。 但在严重肝细胞损伤时， 线粒体膜也损伤， 可导致 AST的释放，此时 AST升高更明显，血清中 ALT/AST比值升高。,【参考值】 比色法(Karmen法) 连续监测法(37) ALT 525 卡门单位 1040卡门单位 AST 828 卡门单位 1040卡门单位 ALT/AST比值1,【临床意义】 1急性病毒性肝炎 ALT与 AST均显著增高，可 达正常上限的 2050倍，甚至100倍。而ALT升高更显 著，ALT/AST 1。通常在肝炎病毒感染后12 周达高 峰，35周逐渐下降， ALT/AST逐渐恢复正常。,如急性肝炎恢复期，酶活性仍不能恢复正常或再 升高，提示急性肝炎转为慢性。急性重症肝炎病程初 期即表现AST较ALT升高更明显，提示肝细胞损伤严 重。重症肝炎病情恶化时，黄疸进行性加重，而酶活 性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严 重坏死，预后不良。,2慢性病毒性肝炎 转氨酶轻度升高(100200U)或 正常，ALT/AST1。如AST升高较 ALT明显，ALT/AST 1，提示慢性肝炎进入活动期可能。 3非病毒性肝炎 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪 肝和肝癌时， 转氨酶轻度升高或正常， ALT/AST 1。酒 精有线粒体毒性使线粒体破坏，并抑制吡哆醛活性，故酒 精性肝病 AST升高明显，而ALT可能正常。,4肝硬化 取决于肝细胞坏死和肝纤维化的程度， 终末期肝硬化转氨酶活性可能正常或降低。 5胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高。 6急性心肌梗死 68hAST开始升高，1824h 达高峰，约为正常上限410倍，45天后可恢复正常。 如恢复正常后又再次升高，提示梗死范围扩大或新的梗 死发生。,7其他疾病 如骨骼肌疾病(皮肌炎、进行性 肌萎缩 )、肺梗死、肾梗死、胰腺炎、休克及传染性 单核细胞增多症等。,（二）碱性磷酸酶 碱性磷酸酶(ALP)主要分布在肝骨骼、肾、小肠及 胎盘中。ALP大部分来源于肝脏和骨骼。在肝脏中ALP 产生经胆汁排泄入小肠，当胆汁排泄不畅时，毛细胆管 内压升高，可诱发ALP产生增加而排泄减少，引起血清 中ALP升高。在骨组织中ALP由成骨细胞产生，骨骼疾 病尤其有新生骨生成时，血中ALP增高。,【参考值】 连续监测法：成人40110u/L，儿童250u/L。 1肝、胆系统疾病 各种肝内、肝外胆管阻塞 疾病，ALP明显升高，且与血胆红素升高相平行。累 及肝实质细胞的肝胆疾病，ALP仅轻度升高。,2黄疸的鉴别诊断 ALP与血清胆红素、转氨酶 (ALT)同时测定有助于黄疸的鉴别诊断。,3骨骼疾病 如纤维性骨炎、骨软化病、佝偻 病、成骨细胞瘤、骨折愈合期等，血清ALP升高。 4儿童生长期、妊娠中晚期 ALP生理性增高。,（三）-谷氨酰氨转移酶测定 -谷氨酰氨转移酶 ( -GT或GGT) 是催化谷胱甘肽 上 谷氨酰基转移的酶，主要分布于肾、肝、胰腺等， 血清中 -GT主要来源于肝胆系统。在肝脏中 -GT主要 分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统，因此肝内 -GT合成增多或胆汁排出受阻时，血清中 -GT增高。,【参考值】 连续监测法：50u/L 【临床意义】 1胆道阻塞性疾病 胆汁淤积 (原发性胆汁性肝 硬化、硬化性胆管炎)、肝癌(由于肝内阻塞诱发肝细胞 产生多量-GT，同时癌细胞也合成 -GT)，-GT明显 增高，可达参考值上限10倍以上，且 -GT增高与ALP、 BIL增高相平行。,2急性和慢性肝炎、肝硬化 急性肝炎时中等 度升高；慢性肝炎或肝硬化非活动期时酶活性可正常。 活动期或病情恶化时，-GT持续升高。 3酒精性和药物性肝炎 -GT可呈中等度以上 或明显升高，而 ALT和AST仅轻度增高或正常。酗酒 者戒酒后 -GT可随之下降。 4其他 脂肪肝、胰腺炎、胰腺和前列腺肿瘤 等， -GT可轻度增高。,五、肝癌标志物的检查,（一）甲胎蛋白测定 甲胎蛋白 (AFP) 是胎儿发育早期，由肝脏和卵黄 囊合成的一种血清