课件：腹泻病水电解质平衡紊乱第八版课件.ppt

目标,2010儿童腹泻病死亡率较2000年减少1/2“一个适合儿童的世界”-联合国对儿童特别对话之一 2015年儿童腹泻病死亡率较1990年减少2/3 (联合国千年计划),我国随着儿童营养状况及卫生条件的改善,腹泻病的病死率逐年下降,但是发病率仍高,特别是卫生条件差的地区, 因此腹泻病仍是我国重点防治的小儿疾病之一.,教学目的与要求：,（一）掌握小儿腹泻病的临床表现和治疗原则。 （二）掌握小儿水，电解质和酸碱紊乱的临床表现，掌握液体疗法常用溶液的组成及应用方法。掌握小儿腹泻的液体疗法(包括静脉补液及ORS口服补液)。 （三）熟悉小儿消化系统的解剖生理特点。熟悉小儿腹泻病的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和防治方法。 （四）熟悉小儿体液平衡的特点，小儿水、电解质平衡失调的病理生理。,小儿腹泻的定义,腹泻病（diarrhea） ，是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化 道综合征。 好发年龄为6月-2岁。,腹泻 呕吐 水电解质平衡紊乱,主要特点,死 亡 原 因,脱水 电解质紊乱 营养不良 合并严重感染,一、易感因素,1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟； 2、生长发育快；易发生消化道功能紊乱 3、机体防御功能差,胃酸低，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱,血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IgA均较底 4、 正常肠道菌群未建立或菌群失调 5、人工喂养,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,According to Harmsen et al., 2000,易肠道菌群失调；,二、病因,感染性：多见，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染 非感染性：食饵性、症状性、过敏性等等,肠道内感染：病原经粪口途径,致病性大肠埃希菌 侵袭性大肠埃希菌 致腹泻大肠埃希菌 产毒性大肠埃希菌 出血性大肠埃希菌 粘附-集聚性大肠埃希菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 鼠伤寒杆菌 金葡菌,细菌感染,轮状病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒,病毒感染,其 他 真菌(白色念珠菌多见) 寄 生 虫,肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病菌直接感染肠道,非感染因素,饮食不当 进食过量 食物成分不当 突然改变饮食习惯 进食过少 饥饿性腹泻,消化障碍,腹泻,气候影响 寒冷和炎热可使消化功能紊乱,肠酶的缺陷 原发性或继发性小肠双糖酶缺乏 其它 长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD） 食物过敏, 急性中毒等,三、发病机制,导致腹泻的机制有： 渗透性：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质； 分泌性：肠腔内电解质分泌过多 渗出性：炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常：肠道运动功能异常,病原微生物 能否引起肠道感染，与宿主防御机能的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力有关,1、细菌性肠炎： 肠道感染的病原菌不同，发病机理亦不同。,（一）感染性腹泻：,肠液分泌,不耐热 （LT）,CAMP,水、钠、氯 向肠腔转移,耐热 （ST）,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,（一）肠毒素作用,ATP,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,（二）细菌直接侵袭作用 炎性变化明显：,直接侵袭,小肠 结肠,肠壁,粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血,2.病毒感染,回吸收功能,双糖酶 (乳糖酶),消化吸收,载体减少,乳糖,渗透性腹泻,Na转运 障碍,粘膜受累绒毛破坏,水样腹泻,肠道外感染,感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等） 病原体 病原体 毒素 发热 肠道内感染 消化功能紊乱 腹泻,（四）非感染性腹泻 饮食不当,食物过量 成份不当,食物 发酵腐败,肠腔内渗透压,消化功能 紊乱,渗透性腹泻,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,分类,四、临床表现,脱水 代谢性酸中毒 电解质紊乱,胃肠道症状,水、电解质 酸碱平衡紊乱,腹泻 呕吐 腹痛,胃 肠 道 症 状,上吐下泻 大便三多： 量多、水多、次多,全身中毒症状,发热 腹胀 拒食 神经系统的异常表现 （烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡等）,脱水 Dehydration,不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少, 分为轻、中、重度脱水 不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，分低渗性、等渗性、高渗性脱水,儿童体液平衡特点：,不同年龄的体液分布（占体重的%） 总量 细胞外液 细胞内液 年龄 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 214岁 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-15 40-45,体液的电解质组成： 细胞外液电解质：Na+、 Cl-、 CO3- 、HCO3- 细胞内液电解质：K+、Ca 2+ 、 Mg2+、HPO42-,儿童水代谢的特点： 水的需要量相对大，交换率高； 小儿体表面积相对大，呼吸频率快； 不显性失水多，对缺水的耐受力差； 体液平衡调节功能不成熟；,不同程度脱水表现,失水量(占体重%) 轻度 10%,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降,脱水的临床分度,三种类型脱水的主要特征,由于腹泻时水和电解质丧失的比例不同， 可造成等渗、低渗，或高渗性脱水。,三种脱水情况体内渗透压： 等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后； 水、Na+等比例丢失， 血Na+130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液 无变化；,低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,2,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性体。 失Na+150mmol/ 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、 肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血， 脑血栓；,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，能量不足，肠吸收不良 脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,临床特点：脱水越重，酸中毒也越重。 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L （3.5-5.5 mmol/L） 原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液； 进食少，入量不足； 肾脏缺钾时仍排钾；,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,心血管症状：HR 心音低钝， 心律失常，心跳骤停。,心电图：T波低平或倒置，出现U波， Q-T延长，S-T段下降。,临床表现： 神经肌肉症状：神萎，无力，腱反射减弱，腹 胀，肠鸣音弱，严重者 可出现 弛缓性瘫痪、 呼吸肌麻痹、肠 麻痹。,2019/4/19,56,可编辑,低钙、低镁血症,低钙血症：血清 Ca+ +1.75mmol/L (7mg/dl) 正常血清 Ca+ + 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) 低镁血症：Mg+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 正常Mg+ + 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,低钙、低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙、低镁血症,临床表现：多在补液后出现 震颤、手足搐搦、惊厥； 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；,五、诊断,诊断不困难 根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水 程度 性质,判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱,诊断及鉴别诊断：,1、根据病史、临床表现和大便性状作出临床诊断。（大便性状改变，大便次数比平时增多，在未明确病因前，统称腹泻病。感染性腹泻统称为小儿肠炎） 2、判断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。 3、寻找病因（发病季节、喂养史、大便性状、大便培养、病毒学检查）。,几种不同病原所致的肠炎,秋季腹泻 粪-口或呼吸道传播 624月小婴儿 伴发热、上感、呕吐 大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液 脱水：轻/中度，等渗/高渗,轮状 病毒 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,多发于夏季 各年龄期（营养不良、人工喂养） 起病缓慢，部分迁延 病初不发热，少有呕吐 大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味 大便培养 脱水：多为等渗/低渗,致病 性大 肠菌 肠炎,几种不同病原所致的肠炎,2岁以下婴儿多见 常并发于其他感染或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延，常伴鹅口疮 大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液 ,“豆腐渣”样 大便镜检：有真菌孢子体及菌丝,白色念 珠菌 肠炎,侵袭性细菌引起的肠炎： 可引起细菌性痢疾类似的症状 症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克 大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味镜检有数量不等的白细胞和红细胞,3,产毒性大肠杆菌肠炎,1、ETEC 2、好发于夏季，传播途径为水源、食物， 可散发及流行 3、起病急，病情轻重不一，呕吐、腹泻、腹痛明显，容易并发脱水、酸中毒、电解质紊乱，大便呈水样及蛋花样，有自限性，病程3-7天。 4、确诊有赖于大便培养及毒素检测,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便,食饵性腹泻,1、喂养不当 2、好发于1岁以内 3、腹泻较轻，无感染中毒症状，大便水样或蛋花样，有酸味，有黄色小块。 4、大便常规可见较多脂肪滴,迁延性和慢性腹泻,病因复杂： 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 人工喂养 营养不良 长期滥用抗生素 乳糖不耐受,治 疗,治疗原则,预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药,饮食疗法：减少营养不良发生 不限制饮水； 母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 可用腹泻奶粉（去乳糖）； 人工喂养：腹泻奶粉（去乳糖） *继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡： 脱水是急性腹泻死亡的主要原因。 液体疗法是降低病死率的主要关键。,腹泻无脱水的判断及处理,一般状况： 良好 眼窝凹陷： 无 口渴或饮水异常：无 皮肤弹性：弹性好 处理：预防脱水 预防营养不良 密切观察病情,腹泻有脱水的判断及处理,一般状况：烦躁或有激惹 眼窝凹陷： 有 口渴或饮水异常：喝水有过急、烦渴 皮肤弹性：皮肤恢复原状较慢 处理：口服补液 4h后重新评估脱水情况 指导家庭护理,腹泻伴严重脱水的判断及处理,一般状况： 嗜睡或昏迷 眼窝凹陷： 有 口渴或饮水异常：不能饮水或不佳 皮肤弹性：弹性恢复慢（3s) 处理：及时转送至有条件的医疗单 位，给予静脉补液； 在转院前或转院途中，指导 母亲给小儿喂ORS液,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),WHO推荐 口服补液盐的配方 成分 含量 (克) NaCl 3.5 NaHCO3 2.5 KCl 1.5 Glucose 20 Water 1000ml 此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,口服补液盐 ( ORS )新,NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 枸橼酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml,治疗,2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS (低渗透压）,NaHCO32.5克,低渗ORS配方,新型低渗ORS配方，有助于预防、纠正脱水，减少静脉补液的需要。 将钠浓度降到75 mmoLL、葡萄糖浓度降低到75 mmolL、总的渗透压降低至245 mOsmL 有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无 腹胀 方法： 轻度: 50/kg 中度: 100ml/kg 812h内将 累积损失补足，少量多次； 继续丢失量：10ml/Kg/每次便后,口服补液疗法 （ORT),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额 外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过 量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol/L；,（2）、静脉补液：用于中度以上的脱水或 吐泻严重的患儿。 A.第一天补液： 三定：定量、定时、定性。 三先：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢 三见:见酸补碱，见尿补钾,见惊补钙、镁。 随时调整，治中有防。,定量输液总量：,累积损失量 继续损失量 生理需要量,第一日输液量(ml/kg/d),定性溶液种类：,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用2：3：1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,定性溶液种类：,表2 几种常用液体成分与配制,溶液 加入的溶液（ml） 主要用途 种类 盐:糖:碱 5%GS 10%NaCl 5%SB 液体张力 4:3:2 4 3 2 100 4 6 2/3张 低渗脱水纠正 酸中毒 2:3:1 2 3 1 100 3 5 1/2张 等渗脱水纠正 酸中毒 2:6:1 2 6 1 100 2 3 1/3张 高渗脱水纠正 酸中毒 2:1 2 1 100 6 9 等张 重度低渗等渗 脱水扩容 1:1 1 1 100 5 1/2张 呕吐引起脱水 维持用液 1:4 1 4 100 2 1/5张 维持用液 注：为了配制简便，加入的各种液量均用整数配成近似的液体。,定时输液速度：,取决于脱水程度，先快后慢。 扩容阶段：恢复有效循环量。 对重度或中度脱水有明显周围循环障碍者。 用2：1等张含钠液（2份生理盐水加 1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg， 或生理盐水20ml/kg。 于3060分钟内静脉推注或快速滴注；,定时输液速度：,纠正脱水阶段：补充累积失量。 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始， 在812小时内纠正脱水。 滴速宜稍快，一般为810ml/kg/h。,定时输液速度：,维持补液阶段：补充生理需要量和继续损失量。 把余量于1216小时滴完，一般每小时4ml/kg。,重度脱水时的静脉,第一阶段：改善循环 （扩容） 0.5-1小时,第二阶段： 继续纠正 累计损失 8-12小时,第二阶段：继续纠正 累计损失 8-12小时,补充继续损失和含钠液生理需要量 用1/3-1/2张,纠正酸中毒：,见酸补碱因输入的混合溶液中已含有碱性 溶液，酸中毒可纠正。 重度酸中毒，血气分析的剩余碱（BE）值计算 5%碳酸氢钠的ml数=（-BE）0.5体重 先给半量之后,可根据CO2CP或血气分析进行调节； 紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或 1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L 或CO2CP 10vol%。,纠正低钾：,见尿补钾补钾原则（注意事项）： 见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,纠正低钾：,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾,钙、镁补充,见惊补钙、镁： 出现抽搐： 10% Calii Gluconate（葡萄糖酸钙）10ml+25% Glucose 10-50ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas（硫酸镁）0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,合理使用抗生素,腹泻患儿须行粪便的常规检查和pH试纸检测。 急性水样便腹