课件：高通量血液透析的临床应用.ppt

高通量血液透析的 临床应用,高通量血液透析的临床应用,背景 高通量血液透析的相关概念 开展高通量血液透析应具备的条件 高通量血液透析临床应用的优缺点,美国终末期肾病替代治疗人数,患者人数（单位：千人）,血液透析(2008:354,600) 腹膜透析(26,517) 移植(165,639) 移植等待名单(70,215),07,肾脏替代治疗,2001年,2002年,30700,33860,37534,51120,41350,45650,65074,118102,2005年,2003年,2004年,2006年,2007年,2008年,中国终末期肾病维持性血液透析治疗人数,肾脏替代治疗,中国 ESRD 患病率预测,血液透析患者面临的问题,传统的低通量血液透析不能清除如2-MG、iPTH等中大分子毒性物质，而目前采用HF、HDF等方法清除，则需要特殊装置及大量置换液，同时费用增加，因此受到限制。,高通量血液透析,高通量血液透析的临床应用,背景 高通量血液透析的相关概念 开展高通量血液透析应具备的条件 高通量血液透析临床应用的优缺点,尿毒症患者体内毒素,溶质种类 分子量 是否与蛋白结合 目前已鉴定种数 小分子溶质 500Da 否 68 中大分子溶质 500Da65000Da 否 22 小分子蛋白 500Da 是 25 结合类溶质 -欧洲尿毒症毒素工作组（European Uremic Toxin Work Group.EUTox）,清除各种溶质的常用血液净化技术,溶质种类,小分子溶质 中大分子溶 小分子蛋白 结合类溶质、,分子量,与蛋白结合情况,血液净化方式,主要影响因素,500D 500Da 65000Da 500Da,- - +,常规血液透析 高通量透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流,血流量 透析液流量 透析膜面积 透析时间 透析膜孔径 置换液量 树脂或活性碳吸附柱,高通量血液透析相关的基本知识,透析器清除率（K) 在恒定血流量、透析液流速的情况下，每分钟透析器清除某溶质的能力，它是评价透析器对某种物质交换能力的一种指标。 单位面积清除率(KoA) 单位面积的质量转运系数，它反映最大血流和透析液流速的条件下，得到的最大清除率，主要反映膜的通透性。 超滤系数（Kuf) 每小时在每毫米汞柱跨膜压力下，液体通过透析膜的毫升数，是衡量透析膜通透性能的一个指标。,高通量血液透析相关的基本知识,高通量透析器 高通量透析器主要是通过增加透析膜孔径，通过超滤增加溶质清除，其中超滤系数是决定因素，高通量透析器要求Kuf20ml/h.mmHg。,高通量血液透析相关的基本知识,高通量血液透析（HFHD）:用高通量血液滤器在容量控制的血液透机上进行常规血液透析的一种技术，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶质，若同时提高血液和透析液流速，透析效果会进一步提高。,高通量血液透析溶质清除机制,弥散：溶质依靠浓度梯度差从浓度高向浓度 低的部位运动。与膜的厚度、孔径、透析膜两侧溶质梯度差、及溶质分子量大小、形状有关。 高通量透析器：膜孔径较大、膜较薄，能部分清 除低分子蛋白质。 低通量透析器：由于膜孔径较小，对低分子蛋白 质弥散清除能力较差。,高通量血液透析溶质清除机制,对流：当水分子在静水压或渗透压的驱动下通过半透膜时发生超滤，溶质随水分子等浓度通过膜孔而得到清除。 相关因素：膜孔径、溶质分子量相关，此外还与水清除量相关。若增加清除率，必须增加水份的超滤量。,高通量血液透析溶质清除机制,吸附：通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物或药物。 相关因素：吸附量及蛋白种类与透析膜的材料、结构和亲水性相关。大分子蛋白质如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF-）、多肽、白介素-6（IL-6)、和2-MG的清除与高通量透析器的吸附作用有关。,高通量血液透析溶质清除机制,合成膜高通量透析器的吸附功能不完全相同 聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA)、AN69膜吸附能力最强 聚酰胺膜（PA)和聚砜膜（PS）次之 铜仿膜的吸附能力最差,高通量血液透析的临床应用,背景 高通量血液透析的相关概念 开展高通量血液透析应具备的条件 高通量血液透析临床应用的优缺点,实施高通量透析的设备要求,高通量血液透析器 透析器膜面积 1.5-1.8m2 KUF20ml/h.mmHg 2-MG清除率20ml/min,透析器膜的历史,一名透析患者透析15年,近4000m2的膜面积,生物相容性-透析器的生命线,由血膜反应引起的生物不相容最为关键与重要!,血液透析中造成生物不相容性的因素,激活激肽释放酶系统（Kallikrein System） 激活补体系统 激活凝血系统,穿刺针 血路管内表面 透析器膜 透析液,膜材料与血液接触后的生物反应模式图,激活修饰的补体通道,产生 C5a , C3a 以及过敏毒素,激活 XII因子,激活 缓激肽释放酶,释放缓激肽,低血压,肥大细胞,中性粒细胞,粘附受体 LTB4,IL-1,TNF,PG等,单核细胞,血小板,血管舒张, 支气管收缩,2-微球蛋白,低血压,发热,释放组胺, 白细胞三烯,血小板 减少症,实施高通量透析的设备要求,透析机 血流量250-350ml/min 透析液流速 500-800ml/min 容量控制的透析机,实施高通量透析的设备要求,超纯水 ：双极反渗装置 超纯碳酸氢盐透析液，在线碳酸氢盐浓缩液为佳 有内毒素滤器 常规清洁、消毒机器，避免细菌污染,透析器膜面积 1.52.1m2,uf 20ml/(hmmHg),尿素清除率 200ml/min,尿素KOA 600ml/min,2-MG清除率 40ml/min,透析液的速度 达5001000ml/min,有容量超滤控制系统或 有在线产生置换液装置,血泵速度 达500ml/min,超纯水： 双反渗水,超纯碳酸氢盐透析液,高通量透析,肾脏替代治疗,高通量血液透析的临床应用,背景 高通量血液透析的相关概念 开展高通量血液透析应具备的条件 高通量血液透析临床应用的优缺点,长期以来，肾脏病学、病理生理学领域的学者一直在研究ESRD的发病机制，尿毒症毒素是其中研究最多的内容之一。 各种毒素的积聚是引起尿毒症维持性血透患者各种并发症的主要原因。,尿毒症毒素,IL 6,AOPP,Hcy,PTH,2-MG,尿毒症毒素,肾脏替代治疗,2019/4/19,29,可编辑,肾脏替代治疗,高通量血液透析的临床益处,1、延迟透析2-MG相关淀粉样变性 2-MG是一种低分子蛋白，分子量11800，HD患者肾脏无法清除2-MG，体内浓度较正常人高近50倍，它在透析患者体内的蓄积是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。 近年许多作者将透析后2-MG的下降作为评估透析充分性的指标，低通量透析器对2-MG的清除几乎为零，甚至透析后患者血中2-MG的水平反而升高，通过活化补体和白细胞刺激2-MG的合成和或释放。,膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响 (Hemo Study),b2m MD=11,800D,Schiffl et al. Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409, 2000,高通量血液透析防治2 MG相关淀粉样变,0,0,2,0,4,0,6,0,8,1,Relative amyloidosis risk,Low-flux HD,High-flux HD,HDF,Japanese Dialysis Patient Registry (N=1196) Ref: Nakai et al AJKD 2001,高通量血液透析的临床益处,2.高通量血液透析对甲状旁腺激素水平及骨代谢的影响 龚德华等发现HFHD透析组患者血PTH水平显著低于LFHD组；透析后较LFHD组更有效降低血磷及升高血钙，相关性分析，与PTH水平关系密切。 骨活检显示：类骨面积及成骨细胞数显著减少（P0.05）破骨细胞数、吸收腔面积、骨形成率、骨矿化时间等指标得到明显改善，但因个体之间差异较大，两组之间比较无统计学差异。 研究提出：HFHD对高转换型骨病的改善是显而易见的，如果临床广泛采用HFHD方式，有可能会明显降低肾性骨病的发生率。 龚德华等.肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10（2）:317,高通量血液透析的临床益处,3.保护残余肾功能 残余肾功能对HD患者得的液体平衡、营养状况、血红蛋白水平、 2-MG相关的淀粉样变发生和维持良好得生活质量具有重要作用。 Hartman等：观察聚砜膜（高通量）、醋酸纤维膜（低通量）对HD患者Ccr的影响。1年后发现，HFD者Ccr下降低于LFD者。 结论：高通量生物相容性透析膜有助于保护残肾功能， 低通量非生物相容性透析膜不利于保护残肾功能。,高通量透析: 保存RRF,高通量血液透析的临床益处,4.高通量血液透析对脂类代谢的影响 脂质代谢紊乱为动脉粥样硬化的独立危险因素，使HD患者心脑血管合并症发病率高的重要危险因素，直接影响透析患者的生活质量和生存率。 HD能加剧脂质代谢异常，尤其是甘油三酯（TG）的异常升高，增加心脑血管事件的发生率，是HD患者死亡率高于普通人群的重要原因之一。,高通量血液透析的临床益处,4.高通量血液透析与对脂类代谢 通常TG在其水解酶-脂蛋白酯酶（LPL）的作用下，分解产生HDL和其他代谢产物，而在HD患者中脂蛋白酯酶活性下降。 原因：1.尿毒症毒素中存在一些脂蛋白酯酶的抑制物，LFHD 无法清除尿毒症毒素中、大分子LPL抑制物，包括 抑制LPL活性的载脂蛋白C（APO C ）； 2.长期使用普通肝素抗凝能消耗脂蛋白酯酶； 3.生物不相容性透析膜也造成更多的蛋白酯酶的抑制 物的产生。,高通量血液透析的临床益处,4.高通量血液透析与对脂类代谢 HFHD可以改善透析患者的脂质代谢紊乱 原因：1. HDF清除了循环中抑制脂蛋白酯酶 活性的物质。 2. 良好的生物相容性减少了脂质水解 酶抑制物产生。,高通量血液透析的临床益处,5.高通量血液透析减轻炎症反应、氧化应激和血管内皮改变 研究发现：大多数HD患者存在炎症反应 原因：氧化应激和糖基化终末产物AGEs蓄积。,高通量透析: 减少炎症反应,生物不相容,激活 IL-1,IL-6, TNF,氧化应激,A G Es,白蛋白合成,CRP,修饰蛋白,修饰脂蛋白,2-M产生,心血管疾病,血管病变,淀粉样变性,死 亡 率,补体激活,Inflammation Oxidative Stress,ESRD,释放活性炎症介质,单核细胞激活,细胞因子,慢性 刺激,免疫 反应,炎症,炎症,急性期 反应性蛋白,急性炎症反应,1,2,3,内毒素,高通量血液透析的临床益处,6.高通量血液透析改善营养状态 低通量透析膜诱导HD患者炎症反应，直接影响血清白蛋白、前白蛋白、胰岛素样生长因子等营养指标，当改用高通量透析膜时，蛋白质的分解代谢得到改善。 营养不良是加快HD患者死亡的独立危险因素。 Marcus等：从LFD改为HFD对营养状况的影响 HFD8个月后ALB显著增加（p0.01） Tayeb等（2000年）：用生物相容性差的透析膜后改为生物相容性较好的透析膜，低蛋白血症患者血清ALB显著升高（p0.01）,高通量透析对血清白蛋白的影响 (HEMO study),Marcus et al. Am J Kidney Dis 31: 491-494, 1998,高通量透析对瘦素（Leptin）的影响 (HEMO study),纤维素,Leptin: 由脂肪细胞产生 认为它抑制食欲 参与体重的调节 高水平可致营养不良和厌食,Coyne et al. Am J Kidney Dis 32:1031-1035, 1998,高通量血液透析的临床益处,7.对死亡率的影响 Hormberger等：HFD死亡率低于LFD 可能原因透析剂量有增加 中分子物质清除更好 HFD透析膜生物相容性好 Koda等：从LFD 到HFD，死亡率相对危险及腕管综合 征发生率均相对降低,目前至少8项研究证实：HFD可降低患者死亡率,透析膜和死亡率,Krane V et al. Am J Kidney Dis (2007); 49:267-275,HFD的缺点,1.反超滤 反超滤:是指透析液流向血液侧 发生部位：透析器出口处 因血液侧压力有可能低于透析液侧，从而出现反超滤 发生条件： 低静脉压 低超滤率 采用高超滤系数透析器,高通量透析需要高质量的透析液,European Best Practices Guidelines (EBPG) recommend the use of ultrapure dialysate membranes with high endotoxin retention capacity,HFD的缺点,预防反超滤的策略 提高血流量 补液同时增加超滤,HFD的缺点,2.致热原进入血液 严重：致热原反应 败血症 轻者：微炎症状态 预防：使用超纯透析液，防止细菌污染， 加用去内毒素的滤器，预防反超 滤。,HFD的缺点,3.营养物