课件：关节置换术后的康复.ppt

关节置换术后的康复,江苏省人民医院康复科,复 习 题,关节置换术后常见并发症 关节置换术后康复目的 关节置换术后康复治疗原则 髋关节置换术后的体位摆放 如何保护髋关节,人工关节置换术,指用人工关节替代和置换病损或损伤的关节。 人工关节置换术1891年首次报道，实际应用于临床有40多年； 国外有100年历史，50万例的手术； 中国自1958年起开始研究与应用 。,适用人群：老年人，骨关节病及骨质疏松患者。 适应证： 关节的反复、进展及活动后加重的慢性疼痛； 关节严重畸形； 关节骨质结构破坏、对线不良。,关节置换术的基本类型,髋关节置换术手术入路分为：前入路、前外侧入路、直侧入路、后入路； 膝关节置换术手术入路：膝关节正中纵向切口。,髋关节生物学假体设计： 骨水泥固定的假体设计：钛金属或不锈钢-钴钛金，耐磨； 非骨水泥固定的假体设计：可促进骨长入、活骨生长，具有较好的骨长入率，较低的髋部疼痛发生率，提高良好的中期耐久性。 假体的固定方法： 骨水泥固定：骨水泥病，假体松动率6%8%，翻修率15% 50%； 非骨水泥固定：松动率4%。,多孔层人工髋关节,钛合金人工髋关节,钛合金人工髋关节（翻修型）,术后并发症的防治,静脉血栓栓塞性疾病： 深静脉血栓（DVT）的发生率70%84%，症状性肺栓塞发生率接近15%，致命性肺栓塞1%3.4%。 药物：华法令； 外部充气加压治疗； 术后尽早进行下肢被动、主动活动，尽早下床训练。,脱位： 是髋关节置换术后患者最常见的早期并发症，发生率2%3%，与患者个体因素、患者关节ROM、手术入路及手术种类有关。 早期髋关节脱位指发生在髋关节置换术后的12个月内，晚期脱位发生在术后几年；81%的髋关节脱位发生在术后3个月内。 术后正确体位的摆放； 限制范围的关节活动； 后入路手术需仔细修补后关节囊； 初次髋关节置换术使用10防脱位衬。,髋 关 节 后 脱 位,感染： 分为急性、亚急性和晚期感染； 既延缓术后的愈合及康复进程，又增加假体松动或脱位的危险； 患者术后疼痛或假体松动，要考虑感染的存在；关节腔抽液是诊断关节置换术后感染的最后证据。 感染的治疗应基于培养和药敏、机体的抵抗力和假体的固定，包括第一代头孢菌素、缝合伤口边缘及层流手术室； 表层感染可在早期彻底引流，感染超过6个月应该去除假体和所有的骨水泥。,假体松动： 界面应力的增加； 假体本身及骨水泥磨损碎屑的炎性反应； 老年性骨结构的衰变； 通过获得假体-骨水泥-骨组织界面间的最大结合力，减少作用在界面上的应力强度，可预防松动的发生。,异位骨化： 发生率在5%71%，常发生在术后1年内； 病因、病理不很清楚，可能与外科手术时间、软组织切除数量及活动不当有关； 可引起关节疼痛和活动受限，以后随着骨化过程的稳定，疼痛会逐渐消失，但活动受限会加重； 伴有活动期强直性脊柱炎和类风湿关节炎、短期内迅速进展的骨性关节炎和特发性骨骼肥厚症等易于发生异位骨化； 放疗可以减少关节置换术后异位骨化的发生； 发生异位骨化者活动时应循序渐进，掌握力度。,手术后康复治疗的主要目的,训练和加强关节周围的肌群，达到重建关节的稳定性； 改善置换后关节的活动范围，保证重建关节的良好功能； 加强对置换关节的保护，延长关节使用的寿命； 运动和日常生活能力获得最大程度的恢复； 降低术后并发症。,康 复 评 定,术前：包括全身整体状况及个项的评定。 确定受累的关节是否需要外科治疗； 上、下肢肌力评定：徒手肌力法，对行置换术的关节周围肌肉的评定尤为重要；髋关节髋外展肌群、髋伸/屈肌群、股四头肌群；膝关节股四头肌、掴绳肌； 确定手术关节有无挛缩畸形；,观察步态及原因，有无使用助行器及何种助行器； 测定手术肢体长度； X片：；了解手术关节有无畸形、增生、对线等影像学改变，作为手术参考。 关节评分系统：在美国应用最多，全面评定关节的功能状况、稳定性、活动程度等状况。目前广泛接受的是纽约特种外科医院（HSS）人工全膝关节置换术评分表，及人工全髋关节置换术Harris评分表。,Harris评价标准,本世纪60年代， Larson和Harris分别提出，强调“疼痛”和“功能”的重要性，考评的内容和范围日趋全面，分配逐渐合理。 评定项目：疼痛程度、功能（步态、功能性活动）、畸形、关节活动度。 Harris评分中日常活动能力和步态占47分，疼痛占44分，关节活动占5分，关节无畸形占4分，共100分。90-100分为优，80-90为良，70-80为中，低于70分为差。,术后：分别在术后12天、1周、2周及术后1月、3月和半年进行评测； 住院病人：生命体征、心肺功能； 伤口情况：感染、愈合、渗出等； 关节水肿：区分水肿原因（浮髌征、关节周围组织的周径）； 关节疼痛：术后早期伤口疼痛；功能性活动后活动后疼痛；如疼痛减轻后突然加重，或特殊部位疼痛时，结合X片加以分析和判断；,关节活动状况：被动/主动ROM；正常ROM：髋关节屈130、外展0、内收5、外旋30，膝关节屈90以上、伸展中立位。 X线：采用美国膝关节协会全膝关节置换术后X线评分标准，观察假体的位置、关节对线、骨等； 上、下肢肌力 活动及转移能力：床上活动及转移能力，坐位、站立、行走、上下楼、走斜坡能力； 门诊：了解膝关节的稳定性和膝关节的活动度； 步态分析 功能性活动能力,术 前 康 复 指 导,了解手术：手术本身直接影响康复计划和康复结果 手术入路：前入路易引起前脱位，后入路易引起后脱位，外侧入路脱位率最低； 假体位置：理想的髋臼假体位置是前倾1510，外翻4010，股骨假体前倾510。在这样的“安全”位置内脱位率1.5%，而非安全范围内脱位率可达到6.1%。,增加患肢及其他肢体的肌力训练 学会不负重触地式步行 患髋外展肌群、股四头肌的静力性收缩，10秒，10-15次，bid tid 健侧下肢各关节的主动活动和肌力练习及患侧踝关节和足趾的主动活动 尽量维持下肢于中立位：箱型足夹板/钉子鞋,患侧下肢持续皮牵引/骨牵引 重量：3-5KG 目的：降低损伤部位的疼痛和肌痉挛，减少髋关节内及病变部位的压力 教会病人如何使用拐杖或助行器进行不负重触地式步行 肥胖者应注意术前控制体重 教患者学会深呼吸及咳嗽 教患者术后需要应用的训练方法。,康 复 治 疗 术 后,1、消肿止痛： 冰疗：12次/日，3060分钟/次，710日/疗程； 止痛药； 经皮神经电刺激：100Hz， 12次/日， 710日/疗程。,2、髋关节置换术后体位摆放： 应避免四种危险体位：髋屈曲90；下肢内收过中线；伸髋外旋；屈髋内旋。 后外侧入路：避免屈曲90、过度旋转和内收； 前外侧入路：避免外旋。 用枕头使髋关节外展612周； 术后46周，可屈曲8090、轻度内旋和外旋2030，在疼痛允许范围内被动外展。 膝关节置换术无特殊要求。,因为大多数脱位多发生在术后30天内，一般认为这些限制要保持3个月，使假体周围的关节囊有足够的时间成型和愈合。,3、预防合并症的训练： 尽早深呼吸训练、咳嗽训练 踝关节“泵”式往返训练 床上活动；,4、增强肌力训练： 术后12天：手术一侧关节周围肌肉的等长收缩，及非手术关节的主动活动和抗阻训练；510秒/次，20次/组，23组/日。 术后1周：关节周围肌肉力量的主动收缩和抗阻训练。 离心收缩比向心性收缩更符合生理需求。 渐进抗阻训练：先测定最大肌力，然后按其50%、75%和100%的顺序进行肌肉收缩；每一强度10次/组，每组间隔23分钟。,2019/4/19,31,可编辑,多点等长渐进性抗阻训练 循环抗阻训练：可增加肌力和耐力，增强心血管素质。以40%50%最大收缩力，1030秒内重复815次为一节，每节间隔1530秒，1015节为一循环，每次23个循环（2025分钟），每周3次。适应后按5%逐步增量。避免两侧肢体同时运动。 增加上肢肌力以帮助转移。,肌力的训练要重视髋外展肌力的训练 阻力的设置要考虑术肢的承受能力，从抗自身重力开始，以不引起患侧髋部疼痛为宜。 一般，不主张早期直腿抬高（SLR），SLR时常引起髋臼承受过高压力，不利于假体的稳定，并可引起腹股沟处疼痛，以6-8周为宜。 术后2-3周可采用固定自行车练习。,5、关节ROM训练： 非手术关节包括术侧踝关节术后即日进行全ROM主动练习。 术后早期（引流管拔除后），采用坐位，使患髋关节被动渐进屈曲1090或使用CPM。 CPM：术后第2天开始，2次/日，1小时/次，每日增加510；可早期改善ROM，减轻水肿，预防术后下肢DVT，减少住院时间。,关节助力-主动、主动活动：术后23天开始助力活动主动运动；3060分钟/次， 12次/日。 7天后：侧卧位的外展、后伸10练习，外展不宜超过60；坐位和站位髋屈伸练习；站位骨盆摇摆做髋的内收、外展练习；如髋臼位置良好，初次髋部手术者，可考虑做髋关节内外旋练习。 牵伸练习：使术后24周膝关节屈曲度达90；牵伸持续510秒/次，510次/组，12组/日。,ROM训练因人而异： 髋ROM练习前，应对假体的位置有很好的了解 如髋臼前倾过多，则在外旋、内收伸直时不稳 如髋臼前倾不够，则在屈曲，内收内旋位时不稳 如髋臼外翻过多，则在屈曲60、内收内旋位不稳,如髋臼外翻不够，则在极度屈曲内收内旋位最易发生假体撞击 如股骨前倾过多，则在伸展、内收和外旋位时不稳 前倾不够，则在极度屈曲内收和内旋时不稳 康复训练人员只有了解假体位置的优劣，才能很好指导病人活动，避免训练时发生脱位等并发症,6、关节控制训练： 仰卧训练：骨盆下降训练，20次/组，2组/日；搭桥训练， 20次/组，2组/日。 坐位训练：不同角度抬小腿，维持510秒/次，1020次/组，2组/日。 站立位负重训练,7、转移能力的训练： 卧位-起坐转移：鼓励患者借助双臂支撑力量起坐，便于控制屈髋角度。 长腿坐-床旁坐位转移：向患侧转位移动，便于控制患侧髋关节内收，利于提高髋外展肌力。,翻身活动：双侧均可，鼓励向患侧翻身。 坐-站转移：健侧下肢在后，患侧在前，双手支撑扶手；切忌利用辅助架将自己拉起；坐位时膝关节水平高度不能超过髋关节。站立卧位步骤相反。 洗手间转移：向后移动，直至足跟接触硬物，紧握扶手，患腿在前，缓慢坐下；站立时步骤相反。,8、负重训练和步态训练： 股骨假体多在术后6个月下沉，2年后可下沉2.7mm以上。 术后何时开始下地行走，受假体类型、固定方式、手术操作、髋关节软组织情况、病人体力等影响。 术中有大粗隆截骨或术中植骨、股骨骨折的病人应根据X线片推迟到术后至少2月； 采用多孔表面骨长入型假体，至少术后6周方能练习步行；骨水泥型假体可在术后第3-7天开始。,阶梯负重：患肢2月内0%；3个月25%，即足尖着地；4个月50%，即足前部踏地；5个月75%，即足跟离地；6个月100%，即全足着地。 同时进行重心转移训练、立位平衡训练。 早期借助平衡杠，步行架（walker），以后使用拐杖和手杖。 步行训练上、下楼梯训练。,9、功能性独立能力的训练： 床上功能性活动：桥式运动、翻身练习； 卧-坐转移； ADL训练：术后1周开始，避免交叉脚、坐低椅、前弯腰拾物； 功能性活动训练：术后56周。,保护关节：维持良肢位，减轻对关节的压力；避免同一姿势长时间负重；保持良好的肌肉力量和关节ROM；维持正常的关节和骨的对线；疼痛时避免负重；调整工作环境。 节约能量：劳逸结合；保持良肢位；对不宜负重的关节不负重；急性疼痛时减少活动量。,10、心理咨询与支持： 培养积极的情绪状态； 教会患者正确运用心理防御机制； 纠正错误认知活动，建立正确的求医行为。,术后 第一周,目的:改善ROM（床上），防止肌萎缩。 方法： 特殊体位： 髋关节轻度外展（2030度） 枕头 髋关节无旋转（箱型足夹板/钉子鞋）,术后第二天,半坐位： 外侧入路切口：床3045度，5分钟 - 15分钟 - 20分钟 后侧入路切口者，不宜过早坐起 按摩：髌骨、髌周、膝关节后侧及小腿后侧的按摩和挤压。 患侧踝关节主动屈伸或抗阻活动（踝关节泵）：预防下肢静脉血栓的形成,术后第三 五天,目的：加强患侧关节活动度和股四头肌的肌力训练。 方法： 股四头肌静力性收缩 术后第三天被动屈髋：外侧路入口：1530度；后侧路入口： 10度 方法：a.借助吊带或健肢带动患肢；b.膝下垫枕 30分钟 bid ；c.CPM机,股四头肌肌力训练： 膝下垫枕直腿抬高，持续10秒，1020次 患膝下垂摆动 抬臀动作：术后第五天 注意：膝下垫卷，髋屈曲1020度 ADL训练：主要为床上转移 向侧方移动： 注意：他人帮助抬患髋患膝；患髋勿内收 翻身：一般不允许翻身，必要时向患侧翻身,术后第2周,目的： 加强患侧下肢不负重下的主动运动，改善ROM 进一步提高肌力 方法： 主动屈髋4560度（侧入路切口）或30度（后入路切口）,股四头肌肌力训练： 助力下直腿抬高30度，持续10秒，重复2030次 主动直腿抬高 小腿床边摆动 直立床训练：30分钟60分钟，一天可重复多次,加强床边体位转移 半坐-躺转移练习 坐-站的转换练习 健腿支撑站立平衡（患肢为不负重触地） 步行：平衡杠 四脚助行器 健腿支撑三点