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,新型单片联合制剂(SPC) 治疗老年高血压中国专家共识,CN.IRB.15.01.24,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,目的： 解读老年高血压特点，评价新型单片联合制剂(SPC)在老年高血压患者中的临床价值，普及和规范SPC在老年患者的临床应用。 背景： 聚集两大学科权威专家，广泛征集2000位临床医师意见 主办：中华医学会老年医学分会 协办：中华老年医学杂志编辑委员会 中华高血压杂志编辑委员会 计划截稿时间：2012年4-5月,共识的目的和背景,共识编委会成员,专家委员会主席：李小鹰 执 笔：张新军 孙宁玲 李小鹰 共识专家组成员（按姓氏拼音排序） 安丰双 陈鲁原 陈庆伟 丛洪良 范 利 方宁远 冯颖青 高海青 郭艺芳 华 琦 姜一农 李小鹰 李 勇 刘 丰 鲁 翔 苗懿德 牟建军 孙宁玲 王 林 王朝晖 魏 盟 吴海英 吴平生 谢良地 徐 标 张抒扬 张新军 张源明 周晓芳 周颖玲,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,中国老年高血压的发病率高,2002年全国营养调查数据显示 年龄60岁的高血压患病率为49.1%，部分城市老年人群的高血压患病率60% 据2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万,每2个老年人中 就有1人为高血压患者,8346万,老年高血压患者 已达8346万,王薇，赵冬，刘静，等中国3564岁人群血压水平与1o年心血管病发病危险的前瞻性研究 中华内科杂志，2004，43：730734,总心血管发病危险,在调整高血压和其他危险因素后，与35-39岁年龄组比较 60岁人群的总心血管病发病风险增加5.5倍,老年高血压患者心血管风险更高,30%,2010版中国高血压防治指南,13%,降低收缩压10mmHg和舒张压4mmHg 脑卒中风险降低30%，心血管事件和死亡风险降低13%,脑卒中风险,心血管事件和死亡风险,老年高血压患者降压达标获益更大,参照中国高血压防治指南2010建议： 老年患者血压应降至150/90 mmHg以下 如能耐受可降至140/90 mmHg以下 *老年患者为年龄65岁及以上的患者,共识对于老年高血压患者降压目标的建议,中国老年高血压的治疗现状堪忧,2002年全国营养调查数据显示 老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为30.2% 和7.6%,得到治疗 少于1/3,治疗后得到控制 约1/4,总的控制率 仅7.6%,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,医生比例 %,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依 从 性 差,未及时联合 治疗,单药 疗效 不佳,无法 耐受 加量 副作用,剂量 调整 繁琐,血压不达标原因调查,Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.,单药疗效不佳，未及时联合治疗 是血压难以达标的重要原因,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly. JACC,2011,57 Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187 中国高血压防治指南2010. 中华高血压杂志。2011;19:701-743,众多指南明确建议 老年高血压降压治疗需联合用药,共识指出老年高血压的病理生理特点,总外周血管阻力上升 肾血管阻力增大，局部RAS激活 容量负荷增高和盐敏感性高血压 维持短时血压和血流动力学稳定的能力降低,共识推荐针对老年高血压特点 的优化联合治疗方案,RASI+ 氢氯噻嗪类利尿剂 RASI+ 钙离子拮抗剂,2010中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案,ARB + 噻嗪类利尿剂 ACEI + 噻嗪类利尿剂,D-CCB + 噻嗪类利尿剂 D-CCB + -阻滞剂 D-CCB + ARB D-CCB + ACEI,中国高血压防治指南 2010,Cardiol Clin 2011;29:137-156,血管收缩 血管平滑肌细胞增殖 心室肥厚 醛固酮合成 钠重吸收 血管加压素分泌 肾血流量减少 交感激活 ,钠重吸收增加 水钠潴留,血管舒张 抗增殖 抗凋亡 细胞分化 神经再生 ,ANG II,ARB : 治疗老年高血压的机制优势,BMJ 2008;336:1121-1127,1. 与其他降压药的比较,有利于ARB,有利于其他药物,ARB在老年高血压治疗中的地位,2. 卒中预防,ARB在老年高血压治疗中的地位,利尿剂 : 治疗老年高血压的机制优势,改善动脉血管壁钠超载,MAP,TPR,CO,噻嗪类利尿剂长期降压效应 来自于降低总外周阻力,38. Lawson Health Research Institute, London, On, Canada; sanofi-aventis Canada Laval, Qubec, Canada,达到BP控制目标的患者比例： 35% ARBs + HCTZ vs 30% ACIEs + HCTZ (p=0.006)， 32% ARBs + CCBs (p=0.03)， 28% ACEIs + CCBs (p=0.001).,时间 (相对于起始治疗的季度),BP达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度),ARB与小剂量利尿剂 联合用药降压达标率最高,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,50岁 65岁 年龄,1种 3种及以上 药物种类,中国行为医学科学, 2005, 14 (4) : 355 - 356,N=1935,48%,45%,老年高血压患者需要简化联合治疗方案 提高依从性,老年和3种及以上药物使依从性降低约50%,单片联合制剂(SPC)较自由联合 改善患者的依从性,30,40,50,60,70,80,达标患者比例 (%),49,63.4,固定复方制剂起始治疗,单药加量或 自由联合,P0.05,Dickson 8:4550,Gupta et al. Hypertension 2010;55:399-407,荟萃分析：单片联合制剂治疗依从性优于自由组合药物 Meta-analysis: SPC（单片联合）与FDC（自由联合）比较,2019/4/19,26,可编辑,共识指出单片联合制剂(SPC) 在老年高血压治疗中的临床优势,SPC增强降压疗效 SPC提高血压达标率 SPC提高依从性和安全性,目 录,新型单片联合制剂（SPC）治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议,推荐起始治疗使用SPC的老年患者 2级或以上高血压 高于靶目标值20/10 mm Hg 伴有多种危险因素、靶器官损害或临床 疾患的高危患者,共识推荐SPC在老年患者的使用时机,Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30,厄贝沙坦/氢氯噻嗪起始治疗中重度老年高血压 较年轻患者降压幅度更强,标化后SeSBP相对于基线的平均变化 均值(SD),应用固定剂量厄贝沙坦/氢氯噻嗪 300/25mg治疗7-8周，评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响a,a数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖尿病,，性别， 种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症 缩写： CI，置信区间； SeSBP，坐位收缩压,推荐加用或换用SPC的老年患者 单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用SPC： 已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC 已使用2种降压药物，血压达标者，可换用SPC提高依从性 3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），RASI/HCTZ SPC 可作为其药物方案的组成部分,共识推荐SPC在老年患者的使用时机,厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗单药未达标老年高血压患者 有效降低收缩压和舒张压 -INCLUSIVE研究亚组分析,Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,P 值 0.001 0.001 0.001,P 值 0.001 0.001 0.001,厄贝沙坦/氢氯噻嗪降SBP达23mmHg,厄贝沙坦/氢氯噻嗪降DBP达11mmHg,Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36,65岁,65岁,厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗单药未达标老年高血压 达标率优于年轻患者高达96% -INCLUSIVE研究亚组分析,应用厄贝沙坦/HCTZ 300/25 mg 治疗18周时，不同年龄组患者达标率,SBP 目标： 140mmHg; 2型糖尿病患者130 mmHg； DBP目标：90mmHg; 2型糖尿病患者80 mmHg,RASI/HCTZ 优先用于各级无禁忌证老年高血压患者 盐摄入较多或盐敏感性 并存糖尿病、肥胖或代谢综合征 心房颤动 RASI/CCB可优先推荐于并存动脉粥样硬化性疾病的老年患者 稳定性冠状动脉性心脏病（冠心病） 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病等,慢性心力衰竭 高容量负荷 难治性老年高血压,共识推荐SPC药物种类的选择,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 配伍优良协同增效强效降压,起效迅速，治疗第1周可降低收缩压达13mmHg 强效降压，治疗第4周可降低收缩压达26mmHg,0,-5,-10,-20,-30,-15,与基线相比的血压下降值(mmHg),N=212 *与基线相比P0.001,-12.8*,-25.5*,-7.2*,-10.9*,1周,4周,收缩压 舒张压,-25,2周,-20.4*,-13.3*,谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 治疗中国老年高血压患者疗效卓著,谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9,100,80,60,40,20,0,血压达标率(%),90.6%,83.3%,安博诺,安博维,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 治疗中国老年高血压患者血压达标率高达91,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 24小时持久平稳降压，平滑指数高,Coca A et al. Clin Ther 2003;25 28492864,180,180,160,140,120,100,80,60,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,(服药后小时),所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比 P0.01,安慰剂 厄贝沙坦 300mg/氢氯噻嗪 12.5mg,收缩压 (mmHg),舒张压 (mmHg),SBP SI=7.8,DBP SI=6.4,谷峰比值(T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。 谷峰比值大于50%的药物才能在24小时内持续作用。 美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的给药方式。,25. Coca A. et al Clin Ther. 2003;25(11):28492864,安博诺300mg/25mg（n57）,厄贝沙坦/氢氯噻嗪降压持久平稳,谷峰比值高,N=1,006,血压达标率,6个月 12个月 24个月,23. Littlejohn T et al, Clin Exp Hypertens.1999;21:1273-1295,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 降压持久达标 治疗2年后达标率仍超过80%,30. Bobrie G, et al. Am J Hypertens. 2005;18:14821488,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 降压效果 显著优于缬沙坦/氢氯噻嗪,24h动态血压下降值(mmHg),31. Neutel JM, et al. The Journal of International Medical Research. 2005;33:620-631,P=0.01,(N=16),(N=15),厄贝沙坦/氢氯噻嗪,氯沙坦/氢氯噻嗪,收缩压,舒张压,厄贝沙坦/氢氯噻嗪 降压疗效 显著优于氯沙坦/氢氯噻嗪,38.William J Elliott, Lancet. 2007 Jan 20;369(9557):201-7,SHEP CAPPP NORDIL STOP-2 INSIGHT ALLHAT,ASCOT ACCOMPLISH HYVET LIFE ADVANCE ,INSIGHT:氢氯噻嗪+吡咪嗪(5.5年),LIFE:氢氯噻嗪25mg+阿替洛尔100mg(5.5年) ASCOT:苄氟噻嗪2.5mg+阿替洛尔100mg(5年),ALLHAT:氯噻酮25-100mg (6年),利尿剂引起的糖代谢异常 与使用剂量过大或与阻滞剂联合有关,大剂量利尿剂相关的糖代谢异常 与大剂量利尿剂引起的低血钾有关,39. ZIHkb, A J, et al. Hypertension 2006;40:219-224,HCTZ剂量 血钾下降 低血钾（3.5mmol/L发生率） 50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20% 25mg/d 0.2-0.7mmol/L 10% 12.5mg/d 0.3mmol/L 5% 6.25mg/d 0.4%,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,噻嗪类利尿剂不同剂量对血钾的影响,低血钾发生率与剂量相关,厄贝沙坦/氢氯噻嗪对血钾的影响0.1mEq/L,41.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,42.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621,厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响,使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症 联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失 厄贝沙坦/氢氯噻嗪对高血压患者 实验室检查指标的改变 很少有临床意义,厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗老年高血压 安全性良好：低血压、低血钾发生率为0,Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30,0,0.4,0.4,0,0.4,0.4,中国人群使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪 低血钾发生率小于0.4,26. 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618