课件:和在慢性心衰中的应用.ppt_第1页
课件:和在慢性心衰中的应用.ppt_第2页
课件:和在慢性心衰中的应用.ppt_第3页
课件:和在慢性心衰中的应用.ppt_第4页
课件:和在慢性心衰中的应用.ppt_第5页
已阅读5页,还剩49页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的应用,中山大学附属第一医院心内科 曾群英,目录,ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的作用机制 ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的临床应用,慢性HF现状,欧洲:发病率0.42%,严重HF1年死亡率5%。半 数诊断HF后在4年内死亡。 US:HF500万,1年新诊断病人50万 死亡30万 我国:HF占同期住院心血管病20%,死亡高达 40%,5年存活率与恶性肿瘤相似,慢性HF治疗用药现状,全科医生用药调查: 利尿剂 78% ACEI 58% -B 7% ARB ? 洋地黄 绝大部分,慢性HF治疗现状-1,1.RAAS阻滞治疗 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂,慢性HF治疗现状-2,2.肾上腺素能阻滞治疗 -B 、-B (1)所有无症状左室功能减退,所有稳定CHD者除有禁忌症者外,都应接受-B治疗。 (2)无论种族、年龄、性别、-B都被证明有效 (3)比索洛尔.美托洛尔控释片.卡维地洛获得循证医学支持证据最多。 (4)先用ACEI(靶剂量)后再用-B,还是先用-B,再用ACEI目前有争论。,慢性HF治疗现状-3,3.其它药物 内皮素拮抗剂(REACH-I试验) 细胞因子拮抗剂(RENAISSAHCE.RECOVER试验) 血管酞酶抑致剂(OVERTURE.IMPRESS试验) 生长激素(GH).胰岛素样生长因子-I(IGF-I)(周先利、胡友勇文章),慢性HF治疗现状-3,选择药物根据: (1)焦点在于如何阻断神经内分泌激活。 (2)可行性方案: 个性化治疗 荃因表型(如DNA多态性)选择更有效药物 调整使用药物传统顺序与组合 条件适合者可采用双宝起搏ICD等方式,慢性HF治疗现状-4,4.心脏再同步治疗(CRT) (难治性HF),CHF治疗策略的改变,心衰时神经激素的激活,心脏损害,神经激素激活,AngII,Aldo,NE,ANP,BNP,RAAS,SNS,NP,疾病进展,AngII:血管紧张素II Aldo: 醛固酮 NE: 去甲肾上腺素 ANP: 心钠素,RAAS:肾素血管紧张素醛固酮系统 SNS: 交感神经系统 NP: 利尿钠肽 BNP: 脑钠素,祝善俊,徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京:人民军医出版社,2001,150.,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,内皮功能紊乱和微血管疾病,终末期微血管和心脏疾病,神经激素激活,死亡,冠状动脉疾病,心力衰竭,左室重构,心肌梗死,动脉粥样硬化和左室肥厚,危险因素 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 胰岛素抵抗,神经激素在心血管事件链中的作用,Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang ,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压 MI,心力衰竭,肾功能衰竭,血管紧张素和靶器官损害,RAS激活对心脏重构的机制,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,RASI系统药物作用机制,ACE抑制剂治疗心衰的随机对照试验,ANBP2表明应用ACEI可显著降低高血压病人心衰发生率,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,所有心血管事件 或所有原因死亡,心力衰竭,卒中,ACEI组相对危险度,0.89,与利尿剂相比 P0.05,11%,0.85,与利尿剂相比,15%,无统计学差异,0.93,RR,N Engl J Med. 2003 Feb 13;348(7):583-92,ACE抑制剂对32项试验的荟萃分析,0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50,危险度降低(),心衰死亡率或住院率,总死亡率,心衰死亡率,致命性/非致命性心梗,0.001 35%,0.001 23%,0.001 31%,0.04 20%,Garg R,Yusuf S.JAMA.1995;237:1450-1456.,ACEI是心力衰竭治疗的基石,已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验,包括近8000例病人;荟萃分析表明、对于轻、中、重度心力衰竭患者 ACEI能有效改善临床症状 可使总死亡率平均下降 24% 因心力衰竭而住院/死亡下降 35% 美国、欧洲和中国的心力衰竭治疗指南都指出: 除非对ACEI禁忌或不能耐受,所有收缩期心力衰竭患者都应长期、足量使用ACEI。,ARB与ACEI的区别 ARB ACEI,作用在受体水平 同时阻断经典和非经经典途径 增强AT2受体的作用 对其它因素无影响 不良反应极少 Scr10ml/min,作用在转换酶水平 只阻断经典途径,有逃逸现象 不影响AT2受体作用 阻断缓激肽灭活 干咳、血管性水肿 Scr30ml/min,ARB 在心衰患者临床试验中的终点,治疗药物和 患者 入选 NYHA 试验 加量情况 (mg) 人群 年龄(岁) 分级 LVEF ELITE II 氯沙坦 12.52550 QD 未用过ACEI者 60 IIIV 0.40 (3,152) 卡托普利 12.52550 TID Val-HeFT 缬沙坦 4080160 BID 多数为已用 ACEI 60 IIIV 0.40 (5,200) 安慰剂 (常规治疗, ACEI) 治疗者 CHARM-I 坎地沙坦 4832 + ACEI QD ACEI 治疗者; 18 IIIV 0.40 (2,300) 安慰剂 (常规治疗, ACEI) 左心室收缩功能 降低者 CHARM-II 坎地沙坦 4832 QD 不能耐受ACEI 者: 18 IIIV 0.40 (1,700) 安慰剂 (常规治疗) 左心室收缩功能 降低者 CHARM-III 坎地沙坦 4832 QD 无 ACEI 治疗; 18 IIIV 0.40 (2,500) 安慰剂 (常规治疗) 左心室收缩功能 保留者,ELITE II:,Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587.,试验目的: 氯沙坦优于卡托普利 主要终点: 所有原因死亡率 次要终点: 猝死; 所有原因和因CHF住院率 随机分组: 3152 例 ACE-I 受益患者 65 岁, NYHA II - IV, EF 40 % 氯沙坦; 50 mg qd (n = 1578) 卡托普利; 50 mg tid (n = 1574) 随访: 直到 510 例死亡,Val-HeFT: 研究回顾,5010例患者 18 岁; EF 40%; NYHA IIIV,利尿剂 (85%), 地高辛 (67%), -阻滞剂 (35%) ACE 抑制剂 ( 93%),缬沙坦 40 mg bid 调整至 160 mg bid,随机分组,接受基础治疗,安慰剂,Val-HeFT: 所有原因病死率与病残率联合终点,Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,p=0.009,月,无事件概率 (%),危险下降13.3%,Val-HeFT: 因心力衰竭住院*,0,65,70,75,80,85,90,95,100,p0.00001,月,无事件概率,危险下降27.5%,*First hospitalization. Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.,缬沙坦,安慰剂,所有原因病死率和病残率联合终点,未接受ACEI基础治疗亚组,p0.00002,月,无事件生存率,危险下降 49 %,Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002,缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,2019/4/19,27,可编辑,50,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,生存率 (%),60,70,80,90,随机分组后 (月),危险下降 41 % P = 0.017,所有原因死亡率,未接受ACEI基础治疗亚组,Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002,缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,安慰剂,缬沙坦,0.15 0.10 0.05 0.00,0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 (月),Log rank 检验P0.0001,估计AF发生率,Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548-557,ValHeFT亚组研究结果,缬沙坦组AF发生率显著降低37%,37%,ARB减少AF的可能机制,RAAS系统抑制剂可改善心房的电重构和结构重构,抑制AF发生。 RAAS系统抑制剂可以通过减少心房胶原沉积,限制和延迟心房的异常冲动,而减少AF的发生和持续。,Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548-557,ARB降低AF发生及复发的有益作用主要与ARB改善心房电重构机制有关,即减少了心房在持续高频电激动后心肌ERP的持续缩短,保持正常的不应期频率适应机制,从而 避免了心房电重构的发生。 心肌电重构的形成与心房肌内钙超负荷有关。 研究证明,心房内压力增加,使心房肌AT1受体 mRNA上调,大大增强了血管紧张素在局部的作用,而血管紧张素 可增加心肌细胞内钙超负荷(抑制钙泵活性),ARB对心房电重构的抑制可能与预防心肌钙超负荷作用有关。,ARB减少AF的可能机制,戚文航,CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY,2004 ,Vol.32, No.11,P.1042-1043,结论,AF使心衰患者的预后进一步恶化 BNP水平和年龄是AF发生的强预测因子 缬沙坦可显著降低AF发生率达37% 区别于其他ARB的研究, 在心衰治疗(ACEI和阻滞剂)基础上加用缬沙坦仍能对预防AF提供进一步的益处,Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548-557,2002年8月14日 缬沙坦已获得 FDA批准 用于治疗心衰的适应症,CHARM 联合用药组,CHARM 心功能良好组,CHARM试验(坎地沙坦治疗心衰对病死率和病残率降低的研究),3 组试验比较坎地沙坦与安慰剂对有症状的心衰患者的作用,CHARM 替代治疗组,n=2028 LVEF 40% 不能耐受ACEI,n=2548 LVEF 40% ACEI治疗组,n=3025 LVEF 40% 服用/未用ACEI治疗,全部试验的主要终点: 所有原因死亡,每个试验的主要终点: 心血管死亡或因慢性心衰住院,HF, heart failure; LVEF, left ventricular ejection fraction. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766.,CHARM试验,危险例数,坎地沙坦,安慰剂,223/702 260/574 232/643 251/633 483/1276,对安慰剂有利,0.6,0.8,1.0,1.2,对坎地沙坦有利,274/711 264/561 275/648 263/624 538/1272,坎地沙坦,安慰剂,交叉治疗的p值,0.14,0.26,阻滞剂 是 不,推荐剂量的ACEI 是 不,所有患者,HR, 危险比 McMurray JJV et al. Lancet. 2003;362:767-771.,CHARM联合组 基础治疗后的主要终点,HR,所有的ARB都相同吗?,所有的ARB研制出来都是相同的吗?,所有ARB的疗效都相同吗?,Elliott M. Antman, et al. Circulation, 2003,108:26042607,相对危险 (95% CI),安慰剂更好,A 药 B 药 C 药 D 药,0.7,1.3,药物治疗更好,1,如何确定药物的类效应?依据?,?,是否已有临床试验 证实不同ARB对临床相关终点的疗效不同?,最好的选择 通常由证据的完成开始,ACC/AHA 2005 指南 成人慢性心力衰竭的诊断与治疗,使用RAAS阻断药具体选择,(1)非CAY无症状左心功能不全,ACEI证明最有效。 (2)MI后左室收缩功能不全,ACEI与ARB效果相似,ACEI加ARB益处更多;再加醛固酮受体拮抗剂,总死亡率下降15%,心血管死亡和住院率下降13%。 (3)轻中度HF,ACEI与ARB作用相似,但ACEI多为首选,不能耐受采用ARB,且ACEI加ARB或ACEI加醛固酮受体拮抗剂可能无益,反而增加风险,ARB加醛固酮受体拮抗剂,好处未定。 (4)LVEF正常,使用ARB可减少住院率(CHAMR试验),使用RAAS阻断药具体选择,(5)中重度HF:ACEI,加ARB可能获益(CHAMR-ADDED试验)且加-B对进展型HD也有益处;但Val-HeFT发现先ACEI+-B,后加ARB,HF预后恶化。因此,建议ACEI达靶剂量后,逐渐加用ARB; (6)IV级心功能(CHARM-ADDED)加用安体舒通有好处 (7)ACEI.ARB.醛固酮受体拮抗剂三药联用,安全性没有报道,应避免三药联用,应用原则,由于ACEI对生存的益处,应该早期应用 起始采用小剂量,如果可以耐受随后逐渐加量,在治疗开始后,应每1-2周监测肾功能和血钾 体液潴留可削弱ACEI 治疗作用,血容量不足可增加不良反应,因此在应用ACEI前和过程中,应该确保患者应用了恰当剂量的利尿剂,没有应用利尿剂的患者不宜应用ACEI ACEI与阻滞剂通常合用 在治疗心衰中,通常采用中等剂量的ACEI 作为背景治疗 ACEI的临床效果通常需要较长的时间才能表现出来,绝大多数心衰患者(85%-90%)能够耐受短期和长期的ACEI治疗,推荐ACEI治疗心衰的应用剂量,慢性收缩性心力衰竭治疗建议,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,不良反应,1)与血管紧张素抑制有关:低血压,肾功能恶化,钾潴留 2)与缓激肽有关:咳嗽,血管性水肿 3)皮疹和味觉失调 监测: 治疗开始后,每1-2周测肾功能和血钾,ACEI与阿司匹林,非甾体抗炎药:导致水钠潴留和外周血管收缩,降低利尿剂和ACEI效能,加重其毒性 在几个多中心试验中,ACEI与阿司匹林同时应用降低ACEI对存活率和心血管死亡的益处(氯吡格雷无此作用) 另外两个系统回顾再次评价了合用ACEI 和阿司匹林对长期存活没有负作用 综合这些回顾性结果,多数医生认为在有应用阿司匹林的指征时,与ACEI合用是合理的,RAAS系统的双重功能,组织ACE 90%,循环ACE 10,循环RAAS(内分泌)短期效应 通过影响动脉的顺应性和钠代谢调节动脉压,组织RAAS(自分泌/旁分泌)长期效应 参与组织(心、肾、血管)重构 血管(内皮) CNS 肾上腺 心脏 肾脏 生殖器官 肺,Dzau VJ.Arch Intern Med.1993:153:937-942,Ardaillou R, Michel JB. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:283-286,喹那普利 贝那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利,高,低,Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高 其中喹那普利、贝那普利的组织亲和力最高 巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低,临床上应选择高组织亲和力的ACEI,贝那

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论