课件：护理继教妊娠高血压疾病.ppt

常州市妇幼保健院,妊娠高血压疾病的诊治进展,南京医科大学附属常州妇幼保健院 产科 王慧艳,常州市妇幼保健院,妇产科学,常州市妇幼保健院,流行病学资料,发病率512% 子痫前期-子痫 70% 慢性高血压 30% 子痫 0.5% 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率反映了医疗水平 孕产妇死亡病因 占20%，第二位 早产病因 占10% 病因不明,常州市妇幼保健院,好发时间,寒冷季节或气温变化过大，子痫发作常与气温突变有关。,常州市妇幼保健院,病因和发病机制,病因不明，但有很多的理论和假说 与胎盘功能有关的疾病 证据： 多胎 葡萄胎,常州市妇幼保健院,一、遗传易感,母系(血管紧张素基因T235阳性) 血缘关系 母亲子痫前期，子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎 父系 父系遗传 更换性伴侣后，风险发生改变，男性伴侣的前任妻子有子痫前期史，风险,常州市妇幼保健院,二、免疫因素,第一次正常妊娠后，风险降低 改变性伴侣后，多次妊娠效应消失 流产和输血有预防作用 供卵/捐精，高发,常州市妇幼保健院,三、胎盘缺血,胎盘滋养细胞浸入的二个时期 受精卵着床、种植 血管重铸 螺旋动脉总面积升高4-6倍 发生在14-16周 子痫前期减少40%,常州市妇幼保健院,营养缺乏,低蛋白血症 钙、镁、锌、硒缺乏,常州市妇幼保健院,四、氧化应激学说,妊娠期能量需求增加,VLDL升高甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功能损伤,常州市妇幼保健院,发病机制,遗传易感性学说,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激 学说,子痫前期-子痫,胎盘浅着床,细胞因子变化,常州市妇幼保健院,高危因素,高龄孕妇 40岁 子痫前期病史、子痫前期家族史 多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间10年 高血压、慢性肾炎、糖尿病 抗磷脂抗体阳性 肥胖：BMI35kg/m2 孕早期收缩压130mmHg，或舒张压80mmHg,常州市妇幼保健院,预防对高危人群,适度锻炼 合理饮食 补钙：1g/天 阿司匹林抗凝：2575mg/天,常州市妇幼保健院,护理宣教内容孕前注意事项,妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增大。计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理。 孕前建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图。,常州市妇幼保健院,护理宣教内容孕前注意事项,鼓励健康的饮食和生活习惯，如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(6g/天)、戒烟等。 鼓励超重患者控制体重(BMI：18.525kg/m2，腹围80cm)，以减少再次妊娠时发病风险并利于长期健康。,常州市妇幼保健院,病理生理,基本病变 全身小血管痉挛 内皮损伤 局部缺血,常州市妇幼保健院,病理变化及对母儿影响,本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血,全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡,蛋白尿 肾衰,头痛、抽搐 出血、昏迷,视力下降 失明、出血,肝功异常 肝包膜下出血 肝破裂,心肌缺血 心衰,FGR 胎儿窘迫 胎死宫内 胎盘早剥,常州市妇幼保健院,临床表现,典型 高血压、蛋白尿、水肿 不典型： 可无症状 重症： 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸 上腹不适、右上腹痛,常州市妇幼保健院,血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，病人右上臂与其心脏水平面同高，袖带气囊中部对准肱动脉，紧贴缚于上臂，袖带下缘距肘窝2 cm，袖带宽度应至少是臂周径的40，袖带充气部分长度应足够环绕臂周的至少80。,常州市妇幼保健院,常州市妇幼保健院,常州市妇幼保健院,妊娠期高血压 (gestational hypertension),定义 高血压妊娠期出现，产后12W恢复 SBP=140mmHg DBP =90mmHg 无蛋白尿 诊断思路： 产后12周血压恢复正常妊娠期高血压 产后12W，血压仍异常慢性高血压 以后出现蛋白尿子痫前期（25%）,常州市妇幼保健院,轻度子痫前期 (mild preeclampsia),发生在20W后 血压升高 BP=140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清洁中段尿 可伴有上腹不适、头痛等,常州市妇幼保健院,重度子痫前期 (severe preeclampsia),发生在20W后 血压升高 BP=160/110mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量5g,常州市妇幼保健院,重度子痫前期,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期： 血压持续升高：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 蛋白尿：5g/24h，或随机尿蛋白（+） 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 肾功能异常：少尿，24小时尿量106mol/L 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液 心力衰竭、肺水肿 血液系统异常：血小板减少：100109L；溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 胎儿生长受限或羊水过少 早发型：妊娠34周前发病,常州市妇幼保健院,重度子痫前期并发症,HELLP综合症 早发型子痫前期,常州市妇幼保健院,子痫(eclampsia),过程： 强直 抽搐 嗜睡 昏迷,分类 产前 产时 产后,常州市妇幼保健院,妊娠合并慢性高血压 （chronic hypertension complicating pregnancy),妊娠前出现 或妊娠20W前出现 或妊娠20W后出现，产后12W不恢复 妊娠期无明显加重,常州市妇幼保健院,慢性高血压并发子痫前期 (preeclampsia superimposed upon chronic hypertension),慢性高血压 妊娠20W前出现 并发子痫前期 20W蛋白尿的增加 血压进一步升高 血小板减少,常州市妇幼保健院,分类及临床表现,妊娠期高血压,妊娠期出现SP140mmHg和（或）DP90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12周内 恢复正常,子 痫 前 期,子 痫,慢性高血压 并发子痫前期,妊娠合并 慢性高血压,轻度：SP140mmHg和（或）DP90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。 重度：血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。 如尿蛋白5g/24h；胎儿生长受限；,抽搐,慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加,妊娠20周前SP140mmHg和（或）DP90mmHg，妊娠期无明显加重； 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,常州市妇幼保健院,诊断,常州市妇幼保健院,诊断思路（1）,子痫前期是从轻到重的发展过程。 这个过程可能是几小时，也可能是几天。 因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。,常州市妇幼保健院,诊断思路（2）,第一步：确定是否子痫前期？ 症状 血压 尿常规 血常规 第二步：确定是否重度？ 肝功能、血脂 肾功能、尿酸 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查：视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、渗出、出血 胎儿检查,常州市妇幼保健院,鉴别诊断,子痫前期 慢性肾炎 重度子痫前期 妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒症综合症 血小板减少症 子痫 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷,常州市妇幼保健院,处理(treatment),目的： 预防重度子痫前期和子痫的发生 降低母胎围产期病率和死亡率 改善母婴预后 方法 休息 镇静 解痉 有指征降压、利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠,常州市妇幼保健院,根据病情轻重分类，进行个体化治疗,妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； 子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠； 子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； 妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生； 慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,常州市妇幼保健院,一般处理,休息 左侧卧位 住院 子痫前期 间断吸氧 饮食 充足的营养，蛋白质，补钙 不限钠和水 母胎监护,2019/4/19,38,可编辑,常州市妇幼保健院,护理健康教育对体位的要求,左侧卧位可以有助于其右旋子宫动脉对腹主动脉压力减小，同时降低下腔静脉压力。增加回心血量，并改善肾血流量，增加尿量，对胎儿的血液循环起到有利作用。 另指导孕妇在中晚期妊娠时尽量采取侧卧位休息，避免长时间站立或坐位。,常州市妇幼保健院,饮食指导,认真指导患者建立健康饮食习惯，提高健康饮食意识，少食多餐，选择富含维生素、钙、蛋白质、铁、微量元素的物质，注意每日水果与牛奶的摄入。禁食油腻食物。 重度子痫前期患者常伴有低蛋白血症，由于蛋白随尿液的排出大量流失，要注意优质蛋白及维生素E与维生素c的补充，降低妊高征反应中脂质过氧化的作用。,常州市妇幼保健院,母胎监护,qd 症状 血压 水肿/体重/腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动,qw 24h尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电解质 眼底检查,常州市妇幼保健院,并发胸腹水的识别,并发胸腹水患者的早期症状往往不是非常严重，仅有轻微腹胀或胸闷，容易被忽视。 观察患者体位有无改变，重视患者的主诉，活动后有无胸闷气急呼吸困难等，心电监护提示SPO2下降,95%。 体征：体重、腹围异常增加，典型蛙腹、移动性浊音阳性。 一般给予抬高床头，改变卧位，吸氧，输注白蛋白、利尿及时终止妊娠后均可缓慢好转。,常州市妇幼保健院,胎盘早剥的识别,重视孕妇的主诉，如有无腹胀、腹痛、腰酸或腰背痛，有无异常阴道流血。 体征：子宫张力高、子宫大于妊娠周数，宫底的位置升高，典型呈板状腹、腹膜刺激症状明显、胎位扪不清、胎心有减速甚至胎心音听不到 如孕妇出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降，说明胎盘剥离面积扩大，出现休克症状，应立即给予吸氧，抬高头胸部1020、下肢2030的休克体位，迅速用套管针开通23条静脉通路，做好输液输血的准备。,常州市妇幼保健院,HELLP的识别,溶血（hemolysis） 血涂片见RBC碎片 LDH600U/L TB1.2mg/dl,肝酶升高(elevated liver enzymes) AST70u/L, or 3SD LDH600u/L 血小板减少(low platelets ) PLt100109/L,定义：尚无统一 Sibai (1990)的标准：,常州市妇幼保健院,HELLP的识别,1/3患者在产后出现 80%在产前诊断 好发人群 经产妇 高龄产妇,常州市妇幼保健院,HELLP的识别,20%的患者最高血压 140/90mmHg 6%的患者没有蛋白尿 可能无症状 右上腹疼痛 80% 体重增加或严重水肿 50-60% 可能导致误诊的主诉：胃痛、腰痛 体征：肝区叩击痛阳性,常州市妇幼保健院,镇静,地西泮 2.5-5mg tid po 10mg im qd 冬眠合剂 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg 用法(1) +5%GS 500mL ivgtt 用法（2） 1/3 +5%GS 20mL IV(5min) 2/3 +5%GS 250 Ivgtt 其他：苯巴比妥/吗啡,注意事项： 胎儿抑制 鉴别脑病,常州市妇幼保健院,解痉,硫酸镁首选:预防抽搐、控制抽搐 指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫：子痫前期临产前用药预防抽搐 用法（1） 25%MgSO4 20mL +5%GS 20mL iv 25%MgSO4 60mL +5%GS 1000mL ivgtt 用法（2） 25%MgSO4 20mL +2%利多卡因2mL IM 控制 控制补液，输液泵，1-1.5g/h,常州市妇幼保健院,硫酸镁作用机制,Mg2+抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛 Mg2+刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素 的反应。 Mg2+阻断谷氨酸通道阻止Ca2+内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤。 Mg2+提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。,常州市妇幼保健院,毒性反应 治疗浓度和中毒浓度相距较近 正常妊娠期血镁浓度 0.75-1.0 mmol/L 有效治疗浓度 1.8-3 mmol/L 中毒浓度 3.5 mmol/L 膝反射消失 4 mmol/L 呼吸抑制 5-7.5 mmol/L 心跳停止 7.5 mmol/L,常州市妇幼保健院,硫酸镁不良反应,潮热、面部充血、头昏、头痛、肠蠕动减弱、恶心、呕吐、腹泻、尿潴留等,硫酸镁中毒反应,当血清镁浓度达4mmol/L时，腱反射消失，患者表现嗜睡、心动过缓、低血压（由周围血管扩张所致） 5-7.5mmol/L时，随意肌麻痹，呼吸抑制； 7.5 mmol/L时，心搏停止（由心肌收缩性能严重抑制所致）。,常州市妇幼保健院,硫酸镁的注意事项,MgSO4监测 尿量17mL/h或400ml/24h 呼吸16次/分 膝反射（+） 镁离子浓度 心电图 解毒 10%葡萄糖酸钙 10mL IV,常州市妇幼保健院,降压,降压治疗目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 目标血压：收缩压应控制在130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg 降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注,常州市妇幼保健院,拉贝洛尔(Labetalol),a、肾上腺素能受体阻滞剂。 用法： 50mg150mg口服，34次/天。 静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。 静脉滴注：50mg100mg加入5%GS 250ml500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。,常州市妇幼保健院,硝苯地平(nifedipine),钙离子通道阻滞剂 副作用：心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用 用法： 5mg10mg口服，34次/天24h总量不超过60mg。 紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。,常州市妇幼保健院,尼莫地平(nimoldipine),钙离子通道阻滞剂,选择性扩张脑血管。 用法： 20mg60mg口服，23次/天； 静脉滴注： 20mg40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg.,常州市妇幼保健院,尼卡地平(nicarddipine),二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。 用法： 20mg40mg口服，3次/天； 静脉滴注： 1mg/h起，根据降压效果调整,常州市妇幼保健院,酚妥拉明(phentolamine),肾上腺素能受体阻滞剂。 用法： 10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。,常州市妇幼保健院,甲基多巴(methyldopa),中枢性肾上腺素能神经阻滞剂 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓 用法： 250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减 最高不超过2g/日,常州市妇幼保健院,硝酸甘油(nitroglycerin),作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。 用法： 起始剂量510g/min静脉滴注，每510分钟增加滴速至维持剂量2050g/min,常州市妇幼保健院,硝普钠(sodium nitroprusside),强效血管扩张剂 用法： 50mg加入5%GS 500ml按0.50.8g/kg/min静脉缓滴 孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇 产前应用不超过4小时,常州市妇幼保健院,护理注意事项,对于患者初次使用的静脉用药，做到用药后1h内床边专人护理，应用特别护理记录单，每510min观察1次血压、脉搏、呼吸及自觉症状，同时将药物使用情况详细记录。,常州市妇幼保健院,扩容,一般不扩容 合理 仅用于严重低蛋白血症、贫血 输入人血白蛋白后提高了血浆胶体渗透压，循环血量有所增加，容易诱发心力衰竭。在输注前评估患者的心率、呼吸、血压、脉搏、面色、尿量，并询问有无心悸胸闷；输注时严格控制速度，50ml药液输注时间必须大于30min。,常州市妇幼保健院,利尿,一般不主张 必要时必要时,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。 指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 其他,常州市妇幼保健院,终止妊娠,时机 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后； 重度PE，小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠； 重度PE，孕2628周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗； 重度PE，孕2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构； 重度PE，孕周34周，胎儿成熟； 重度PE，孕周37W； 子痫，控制2h后。,常州市妇幼保健院,终