课件：非化脓性关节炎分析.ppt

非化脓性关节炎,三峡大学第三临床医学院 骨外科 黄晖,非化脓性关节炎,骨关节炎 强直性脊柱炎 类风湿关节炎 大骨节病 其他非化脓性关节炎,骨关节炎 OA,骨关节炎,骨关节炎是一种退行性疾病，一般认 为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢 障碍、遗传等因素有关，其发病机制 尚不十分清楚。 主要病变：关节软骨退变和继发性骨质 增生，骨赘形成。,骨性关节炎（OA） 又名骨关节病、增生性关节炎或退行性关节病。是一种本质 上非炎性的疾病，以关节软骨损伤及骨增生为特点。多发生于中年及老年人，以负重关节和 多动关节发生率高，如脊柱、髋、膝、指间关节等，主要临床表现为缓慢发展的关节痛、僵硬、 关节肿大伴活动受限。,年龄因素,关节内创伤（半月板损伤等）,炎症,感受寒湿（气候因素）,异常代谢产物沉着（如痛风所致尿酸盐结晶）,反复出血后大量铁质沉积,关节内注入肾上腺皮质激素,内分泌异常（如糖尿病）,关节内外翻畸形、关节结构异常或力线不良,遗传免疫反应,肥胖,致病因素,由于年老或其他原因关节软骨磨损，并在关节的边缘、关节韧带附着的地方骨质增生形成“骨刺”。又叫“肥大性关节炎”、“退变性关节炎”、“增生性关节炎”等。,骨性关节炎不仅仅是由于磨损“老化”，而是复杂的全身性的多方面的原因造成的。近年来朱汉章教授等提出，根本原因是关节内部力的平衡失调，最终导致骨质增生而发病。 临床上我们观察到，只有当增生的骨赘刺激其周围的软组织及 神经、血管引起无菌性炎症改变，局部充血、水肿、粘连时，才出现系列症状。 骨增生是本病的基础，而关节腔外软组织，主要是韧带、滑膜、滑囊、脂肪垫等的无菌性炎症等病理改变是本病的关键，而骨质增生实质上是关节生物力学平衡失调代偿的表现，当软组织病变得到适当治疗，失衡得到一定的矫正，疼痛症状即可消失，而骨增生依然存在，增生现象不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。 美国风湿病学会()1986 年的定义：是指关节症状和体征与关节软骨完整性受损、软骨下骨板以及关节边缘病变有关的一组异质性疾病。,发病关节,颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多 男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男女比例约为1：1.5。,原发性(特发性) O,继发性O,大关节O,小关节(脊柱)O,症状性O,放射学（无症状）O,临床表现,疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确。 肿胀：无明显充血、皮温升高。 晨僵：持续时间短，活动后消失 摩擦音：活动时出现，伴有疼痛 关节松弛：轻度异常活动 畸形：力线异常 关节积液：血性、淡黄浑浊或清 关节内游离体：活动时交锁,体 征,关节肿大，浮髌试验（+） 局部触痛，压痛（+） 关节畸形，如膝内翻 功能障碍，活动受限,骨性关节炎的辅助检查,影像学特征,X线平片：间隙变窄， 骨质增生，软骨下骨 硬化和囊腔形成。,椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成,游离体形成,诊断标准,骨性关节炎的诊断问题,膝临床标准,一个月来大多数日子膝痛,关节活动时响声,膝关节骨性肿胀伴弹响,膝关节骨性肿胀不伴响,晨僵30 分钟,年龄38 岁,符合或 或者可诊断。,临床加线标准： 一个月来大多数日子膝痛；线关节边缘骨赘；性滑液(透明、粘性、2 106/)；不能查滑液，年龄40岁；晨僵 30 分钟；关节活动时响声。 符合或或者可诊断。,手临床标准,一个月来大多数日子手疼痛或僵硬,10 个指关节中硬性组织肿大2 个,10 个关节中 1 个或 1 个以上畸形,掌指关节肿胀2 个,1 个以上远端指间关节肿胀,符合或可诊断。,髋临床标准,一个月来大多数日子髋关节痛,髋关节内旋15,未查，髋屈曲115,髋关节外旋15,45/1 ,符合或或可诊断。,晨僵60分钟,年龄50 岁,临床和线标准： 一个月来大多数日子髋关节痛；20/1 ；线股骨头或髋臼骨赘；线髋关节间隙狭窄。 符合或或可诊断。,骨性关节炎的治疗,骨性关节炎 的 内科治疗,A,B,骨性关节炎的 外科治疗,治疗,非药物治疗 药物疗法 手术疗法,非药物治疗,宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的 适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。 肥胖患者减肥，减轻关节负重。 可配合局部物理疗法缓解疼痛,药物疗法,活血化瘀中药对症治疗 非甾体消炎镇痛药物 促进软骨修复药物：氨基葡萄糖 关节内注射透明质酸钠 关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使用）,手术疗法,早中期：行关节镜清理术，膝关节常用 后期：截骨矫形或关节置换术,强直性脊柱炎 AS,强直性脊柱炎,脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。 好发于青壮年（16-30岁，50岁以后极少发病），男性女性。有明显的家族史，HLA-B27阳性率很高。,病理,原发病变在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎症，韧带钙化属继发性修复性病变。 一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱骨性强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难。 属于结缔组织的血清阴性反应疾病。结缔组织胶原纤维化生致大量而严重的骨化,症状,早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲方式缓解疼痛。 后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸扩张度减少，有胸部压迫感。 晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。10%病人强直于驼背及关节屈曲位。25%病人在45岁时出现双髋僵直。,查体,骶髂关节深压痛 呼吸动度降低 脊柱或髋关节的活动度不同程度减小 典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头部前伸，侧视时必须转动全身 若累及髋关节，呈摇摆步态,辅助检查,发作期间：ESR WBC HLA-B27阳性率高 可以继发贫血 X-ray：特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘 早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平，锯齿状，软骨下骨斑点状硬化） 以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。 晚期：脊柱“竹节样”改变，鱼尾椎。 耻骨骨联合，胸骨柄-体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化,2019/4/19,33,可编辑,骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级: 0级为正常； 级可疑； 级有轻度骶髂关节炎； 级有中度骶髂关节炎； 级为关节融合强直。,诊断标准,纽约标准（1984年）：下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级。如果患者具备并分别附加条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。 欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双侧臀部交替疼痛；肌腱末端病；骶髂关节炎。,炎性背痛的鉴别,（1）背部不适发生在40岁以前； （2）缓慢发病； （3）症状持续至少3个月； （4）背痛伴发晨僵； （5）背部不适在活动后减轻或消失。 以上5项有4项符合则支持炎性背痛。,治疗,早期：对症治疗和预防畸形 NSAIDs 功能锻炼 注意睡姿 必要时卧石膏床 晚期：手术（畸形矫正，改善功能） 严重驼背者可行截骨矫形术 髋关节强直时人工全髋置换术,AS的药物治疗,AS患者一般同时服用1种消炎止痛药和一到2种免疫抑制剂。有几下几种组合 1） NSAID S+柳氮磺吡啶 2） NSAID S+沙利度胺（thalidomide，反应停） 3） NSAID S+柳氮磺吡啶+莱佛米特 4） NSAID S+柳柳氮磺吡啶+帕夫林 5） NSAID S+柳氮磺吡啶+帕夫林+莱佛米特 6） NSAID S+甲氨蝶呤+叶酸,积极的锻炼,劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。 站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。,类风湿性关节炎 RA,类风湿性关节炎(RA),是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异 性炎症表现， 多发性 对称性 青壮年多见，发生于20-45岁，女性男性,病因,自身免疫学说,感染、寒冷、潮湿,软骨,韧带,滑膜,肌腱损伤,免疫反应,病因,感染因素 半数以上病人发病前有链球菌感染,咽炎 慢性扁桃体炎 中耳炎 其他链球菌感染后 病毒、支原体、原虫,RA,病因,遗传因素 明确家族特点 近亲中RF阳性率比对照组高4-5倍 此外还有 体质因素 精神因素 气候变化 劳累 分娩等,病理,全身性疾病，以关节病变为主 最早的、主要的病变是滑膜炎,滑膜,肌腱 韧带 结缔组织,关节软骨 骨组织,关节强直,症状,前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等 开始为对称性多关节痛 近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、肩、髋 全身表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大 局部表现：关节疼痛、晨僵 病程缓慢，常急性发作 Still病可有高热、贫血,体征,关节肿胀 关节压痛 活动受限 关节畸形 骨突部位皮下类风湿 结节（10-30%）,骨性关节炎,类风湿性关节炎,辅助检查,RF 阳性 （70-80%） 贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高 血沉快，急性期更为明显，久病者可正常 血清IgG、IgA、IgM增高 X-ray：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松， 骨小梁排列消失，关节间隙增宽 然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂 玻璃样变，关节间隙变窄 晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直,诊断,晨僵至少1小时 6W 3个或3个以上关节肿 6W 腕、掌指关节或近端指间关节肿 6W 对称性关节肿 6W 皮下结节 手、腕X-ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松 类风湿因子（RF）阳性（滴度1：32） 阳性RF只能作为参考，确认本病需具备4条或4条以上的标准,治疗,目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主 一般治疗：急性期休息、卧床可缓解； 慢性期减轻劳动强度，合理锻炼； 理疗； 饮食营养； 积极治疗慢性感染 药物治疗： NSAIDs及免疫抑制剂 手术治疗：防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复 关节功能 滑膜切除术 关节成形术或全关节置换术,大骨节病,大骨节病是指一种地方性、变形性骨关节病，国内又叫矮人病、算盘珠病等，国际医学界称为Kaschin-Beck病。大骨节病在国外主要分布于西伯利亚东部和朝鲜北部，在我国分布范围大，从东北到西南的广大地区均有发病，主要发生于黑、吉、辽、陕、晋等省，多分布于山区和半山区，平原少见。各个年龄组都可发病，以儿童和青少年多发，成人很少发病，性别无明显差异。,大骨节病,以关节坏死为主要改变 多发于生长旺盛的青少年 男性女性 多数隐匿发病，极少急性或亚急性 明显地方性灶性分布 呈侏儒体型和摇摆步态，又叫柳拐子病 我国主要在潮湿寒冷山区，如东北、西北、内蒙、河南、四川,病因,尚未明了 多数人认为可能与谷物中的致病霉菌有关 ，属一种慢性食物中毒 还有缺碘、真菌和饮水被腐殖酸污染可能有内在相关性,病理,全身性骨、软骨改变，以负重部位为主 主要为发育障碍及变形,早期侵犯骨垢软骨板,骨垢早闭,肢体变短,随后累及关节软骨,关节内游离体,关节面粗糙,滑膜增生,松质骨内小梁紊乱,灶性坏死,骨端粗大变形,临床表现,前驱期：症状少而轻，表现为关节隐痛，活动不灵，疲乏感；关节外表正常，偶闻捻发样摩擦音；常以踝、手、膝、肘、腕、足和髋的顺序出现 早期：上述症状加重，病变关节增粗，屈伸不便；可有摩擦音；轻度肌萎缩；轻度扁平足 中期：关节显著增粗；疼痛和活动障碍更明显；常伴有屈曲畸形；关节腔内积液，内可有少量游离体，四肢肌肉中度萎缩，扁平足较重 晚期：身材矮小，肢体明显缩短；关节粗大，常伴挛缩、活动障碍；膝屈曲及内翻或外翻畸形，髋屈曲、内翻畸形；四肢肌肉严重萎缩；明显扁平足,X线表现,表现为生长期骨垢的过早融合 根据垢软骨和干垢端的变化分为三期： 1.垢板和干垢端失去正常形态，呈锯齿状 2.垢板开始消失并骨化，发生早期融合 3.垢板完全消失而融合，骨的长轴发育停止，骨端增粗,治疗,重点在预防 改善小麦储藏，防止真菌感染 流行区儿童服用亚硒酸那片 早期使用维生素A，可控制病情进展 中期以对症和保持关节活动为主 严重畸形和功能障碍病人可手术治疗，如矫形或置