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多器官功能障碍 综合征 multiple organ dysfunction syndrome MODS,一、定义(Definition),急性疾病过程中(24小时以上)两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。,二、病因(etiology),MODS是继发病,继发于: (一)严重损伤:创伤、烧伤、大手术等。 (二)严重急腹症:出血坏死性胰腺炎、急性化 脓性阻塞性胆管炎等。 (三)腹外其它部位严重感染:脓毒血症 (四)医源性失误:检查、输血补流、用药等。 (五)心脏呼吸骤停复苏后。,三、发病机制(mechanism),(一)防御反应: 机体受到严重的损害因子侵袭,产生自我保 护的反应,稳定自身。另外产生大量细胞因子, 炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害 作用,导致系统器官功能衰竭。 (二)应激反应: 严重损伤,大量儿茶酚胺,血管加压素释 放,组织一过性缺血,缺血再灌注综合症,细胞,受损,酶变化,氧自由基释放,血小板活化因子 产生等,细胞进一步受损,器官功能衰竭。 (三)炎症反应: 严重感染全身炎症反应,中性粒细胞,单核 巨噬细胞,大量氧自由基释放,多量白介素和 肿瘤坏死因子,多种机体损害作用。,四、临床表现分类:,(一)速发型:多为原发急重症 指原发急症发病24h后有两个或更多器官系 统同时发生功能障碍。ARDS+ARF,DIC+ARDS+ATN (24h内为复苏失败不算MODS)。 (二)迟发型:序贯性系统衰竭 先发生一个重要系统或器官功能障碍,经过 一段稳定维持时间后,继发更多器官的功能障碍。,五、诊断 (diagnosis),根据:临床表现和医技检查综合分析。 1临床表现: 心血管休克,急性心衰、心梗。 肺ARDS 肾ARF,多尿,血肌酐上升。 胃肠应激性溃疡 肝急性肝衰竭 血液DIC 脑中枢神经功能衰竭,2辅助检查:,血气分析 尿比重和血肌酐测定 心电、中心静脉压,六、预防(prevention),1对急重症的处理:诊断和治疗要全面。 2重视病人循环和呼吸病症处理的时间性。 3防治感染 4改善全身状态:营养、水电 5及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭阻断 链锁反应。,急性肾衰竭 Acute renal failure AFR,一、病因 (etiology),(一)肾前性: 血容量(脱水、出血、休克)心排出量 肾血流量尿量(急性肾小管坏死),(二)肾后性: 双肾、输尿管尿流受阻急性肾衰(结石、 肿瘤压近),(三)肾性: 肾缺血(输血错误、药物)、中毒肾小管 性病变衰竭,二、发病机理 (mechanism),主要病因: 1肾血流动力学改变 2肾小管功能障碍 3.肾缺血-再灌注损伤 4.非少尿型急性肾衰竭,(一)少尿或无尿期: 1肾缺血肾小球滤过率降低,(血压,收缩 压 60mmHg,8.0kpa滤过停止) 2肾再灌注后氧自由基引起肾损害: 3肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流: 4肾小管机械性梗阻:溶血、挤压后Hb,肌 红Pr色素管型或溶血、挤压后弥散性血 管内凝血肾小管阻塞。,(二)多尿期: 1肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能不健全。 2少尿期体内积存大量尿素渗透利尿作用 3水、电解质潴留过多。,三、临床表现 (clinical features),(一)少尿或无尿期: 时 间:7-14天(平均5-6天,最长一个月) 越长越重。 尿常规: 1比重低,1.010-1.014; 2Pr、Rbc,管型。,主症: 1水、电、酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 低氯血症 酸中毒,2代谢产物积聚 蛋白质分解产物上升(尿素氮、肌酐),氮质血症(血内酚、胍等上升,尿毒症),呕吐、烦躁、模糊、昏迷。,3全身并发症: 出血倾向: 血小板因子缺陷; 毛细血管脆性增加; 肝功下降,凝血酶原时间延长。,(二)多尿期 时间:7-14天 第一周:早期多尿期, 少尿期某一24h内尿量增加400ml为多尿期开始; 尿毒症并未改善时有加剧。 第二周:后期多尿,尿素氮开始下降,病情好转,正式进入多尿期。,尿量增加的形式: 1突然增加:常在少尿期4-7日尿量突增至 1500ml。 2逐步增加:常在少尿期7-14日尿量每日增 200-500ml。 3缓慢增加:常在尿量逐步增到500-700ml停 滞予后不良。,主症:肾功未完全恢复 1水电失衡 2氮质血症 3低血钾 4体质下降,易感染(贫血、消瘦、无力),四、诊断 (diagnosis),根据临床表现和实验室检查: (一)病史及体格检查: 从病史和查体分析 肾 性:中毒、损害休克、烧伤 肾前性:血容量下降、心衰 肾后性:肿瘤、结石,(二)尿量及尿液检查: 1量:每小时尿量(重症插管) 2常规: 比重:1.010-1.014 PH:酸性,PH5.5-7 镜下:Rbc、管型(肾衰管型宽大,棕色) Pr,(三)血液检查: 1尿中尿素值180mmol/24h 2尿Na正常175mmol/24h 3尿渗透压 400mmol/L 4血尿素氮、肌酐升高(每日升高3.8-9.4mmol/L急性肾衰进行性) 5.离子测定:血清K、Na、Cl、Ca 6CO2结合力测定,(四)影像学检查 1.B超:积水、结石 2X线造影:结石、尿路受阻,(五) 肾穿刺活检:肾穿 (六)补液试验: 5%葡萄糖盐水250-500/30-60分, 观察尿量及化验。,2019/4/19,29,可编辑,五、治疗 (Treatment),(一)少尿期治疗: 1限制水分和电解质 2预防和治疗高血钾 3纠正酸中毒 4维持营养和供给热量 5控制感染 6血液净化,透析疗法,适应症: 血尿素氮36mmol/L 血肌酐442mol/L 血钾6.5mmol/L 水中毒不能纠正 酸中毒不能用补碱纠正,种类: 腹膜透析:利用腹膜的生理功能达到消除体内毒素,调节水电平衡。8000-10000透析液为一透析疗程。,血液透析:人工肾透析器、透析液 清除蛋白代谢物,纠正水电酸碱平衡,根据溶质通过膜的扩散渗透原理。,(3)连续性肾替代治疗(CRRT),(二)多尿期的治疗,1继续上述抢救治疗 2抗感染 3防脱水:适当补液(补排出1/3-1/2) 4适当补电解质:根据血离子测定 5加强营养,六、预防 (prevention),(一)预防肾缺血:及时正确纠正血容量的不足 (大出血、休克、创伤、大手术等) (二)保护肾功能: 1用速尿、甘露醇(保持肾小管通畅、减轻损害) 2尿液碱化:5%碳酸氢钠防止Hb在肾小管形成管型 3严禁用使肾血管收缩的升压药抢救休克可用多巴胺 4DIC时及时使用肝素,七、预后,死亡: 50% 恢复: 15% 稳定在一定水平、不影响健康:25% 不能恢复:5%,急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome ARDS,一、概念: 是急性呼吸衰竭的一个类型,在多种病症过 程中发生的,表现为进行性呼吸困难,紫绀,粉 红色痰、动脉血氧分压8kpa(60mmHg)以下等一 系列缺氧表现。大量吸氧及提高氧分压呼吸不能 改善,伴心率加快,细弱。,二、病因 (etiology),(一)呼吸道本身病症: 1肺内损伤:挫伤、烧伤、溺水、胃内容 物(毒物)误吸、高浓度氧吸入。 2肺感染 (二)肺外严重损伤:烧伤、骨折、颅脑外伤、 大手术。,(三)肺外严重感染:脓毒败血症、胆管炎。 (四)肺外其它病变:急性肝肾功衰竭、坏死 性胰腺炎、体外循环后心衰。 (五)休克、DIC,三、病理生理改变,(一)早期:毒素和各种因子作用肺泡及血 管内皮受损通透性间质水 肿,肺泡水肿(严重)肺不张, 肺充血(继发感染)。 (二)晚期:肺实质胶原增多,弥漫性肺间质 纤维变性,同时出现肺气肿(不 可逆)。,四、临床表现 (clinical features),(一)初 期:1呼吸加快,30次/分,窘迫感。 2吸氧不能缓解 3理学检查(-):X片、听诊 (二)进展期:1明显呼吸困难、紫绀 2听诊:罗音 3X片:广泛片状阴影 4意识障碍:烦燥、谵妄、昏迷 5Wbc (三)未 期:昏迷、心律失常死亡,五、诊断 (diagnosis),(一)病史:病因基础 (二)临床表现 (三)血气分析:PaO25.3kpa(40mmHg)。 (四)呼吸功能监测:,ARDS时增加: 1QS/QT:肺分流率 5% 2VD/VT:死腔-潮气量之比 0.3 3A-aDO2/FiO2:肺泡动脉血氧梯度/吸入氧浓 度,0.6-1.3kpa或5-10mmHg。 ARDS时降低: 4吸气力:-8至-10kpa,-80至-100cmH2O 5有效动态顺应性:EDC,100ml/100pa 6功能性残气量:FRC,30-40ml/kg,六、治疗 (treatment),(一)呼吸治疗: 原则:改善肺泡换气功能,纠正低氧血症。 方法:定容、定压人工呼吸(面罩、呼吸机) 初 期:面罩持续气道正压通气(PAP)保持 呼气相压0.5-1.0kpa(5-10cmH2O)。 胃内容逆流,二氧化碳储留。 进展期:气管导管呼吸终未正压通气(PEEP)或间歇强制通气(IMV)。,呼吸机:开始纯氧 FiO2=1.0PaO28.6kpa (68mmHg)0.4。气胸、颅压升高、心输出、氧中毒。,(二)维护循环:及时纠正低血容量 (三)治疗感染 (四)其它治疗: 1激素 2肝素 3维持水电平衡,加强营养。 4治疗改善其它脏器功能,应激性溃疡 (stress ulcer),发病基础,中重度烧伤 颅脑病变 严重损伤、大手术 重度休克、严重感染,发病机制: 胃粘膜缺血和胃酸存在 临床表现: 无明显胃肠道症状,重症出现呕血或柏油样大便,治 疗 treatment,非手术

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