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文档简介

,重庆医科大学儿童医院 蒋 小 平,腹泻患儿液体疗法 Fluid Therapy,本课内容,一、儿童正常水电解质代谢 二、水电解质代谢紊乱及酸碱失衡 三、常见液体种类 四、腹泻病液体疗法 五、护理,一、儿童正常水电解质代谢,血浆 5%,间质液 40%,细胞内液 35%,间质液 25%,细胞内液 40%,血浆 5%,间质液 20%,血浆 5%,细胞内液 40%,间质 10- 15%,血浆 5%,细胞内液 40-45%,新生儿80%,-1岁70%,2-14岁65%,成人55-60%,1.体液的总量及分布,2.体液的电解质组成,细胞外液: Na+、Cl-、HCO3-,细胞内液: K+、Mg、HPO4= 蛋白质,3.水代谢的特点,水的需要量相对较大, 交换率高:婴儿体内外水的交换占总液量的1/2;而成人则为1/7 不显性失水相对多:约为成人的2倍 水代谢调节功能较差:肾脏浓缩和稀释功能不足,小儿每日需水量,二、水电解质代谢紊乱及酸碱失衡,1.常见水、电解质紊乱及酸碱失衡,腹泻时易并发水、电解质紊乱 脱水 低钠、高钠血症 低钾血症、高钾血症 低钙血症、低镁血症 代谢性酸/碱中毒 呼吸性酸/碱中毒,2.关于脱水,你应该知道的有:,如何判断脱水的程度? 如何判断脱水的性质? 腹泻患儿最常见的脱水是什么性质的? 如何判断患儿皮肤弹性? 如何判断患儿周围循环情况?,判断有无脱水: 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环(心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量),脱水程度判断,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg (占体重) 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 水与钠丢 钠水 钠=水 钠150 病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥 原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎,3.关于钾平衡紊乱,血钾正常值 何为低钾血症,其临床表现? 何为高钾血症,其临床表现? 在心电图上二者特点为?,低钾血症Hypokalemia,血清K+3.5mmol/L ,神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振 骨骼肌张力下降,腱反射减弱或消失,严重者呼吸肌受累,呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降,腹胀,肠麻痹,肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高,心律失常,心肌受损,表现心音低钝,心脏扩大,心衰,心电图表现为T波低平,双向或倒置,出现U波,P-R 、Q-T间期延长、ST段下降,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少,入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能,缺钾时仍排钾 脱水纠正前不出现低钾: 脱水血液浓缩;酸中毒钾从细胞内移向细胞外;尿少钾排出相对少 补液后易出现低钾: 补液血液稀释;酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内;随尿量增加钾被排出体外;输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与;腹泻继续丢失,低钾血症的原因,高钾血症Hyperkalemia,血清K+5.5mmol/L ,神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡,嗜睡 手足感觉异常,腱反射减弱或消失,严重者出现弛缓性瘫痪 恶心、呕吐,腹痛 心肌收缩无力,心率缓慢,心律失常,心电图表现为T波高尖,P波消失或QRS波群增宽,钾摄入量过多:补钾过多过快,输入库血 肾脏排钾减少:肾功能衰竭、肾上腺皮质功能低下等 钾分布异常:溶血、创伤、酸中毒,高钾血症的原因,低钙和低镁血症,临床表现:震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解,注意低镁。 正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L Mg2+ 0.81.2mmol/L 血清 Ca2+1.75mmol/L 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L 低镁血症,4.关于酸碱平衡紊乱,正常血液PH值 腹泻病患儿为什么易患代谢性酸中毒? 典型酸中毒的表现有哪些?,代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis),轻度酸中毒时症状不明显,仅呼吸稍快 重度时表现为: 精神不振,烦躁不安,嗜睡,昏迷 呼吸深快, (Kussmauls breathing),呼气凉 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心,呕吐 重型腹泻患儿为何会发生代谢性酸中毒?,原因: 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少,热卡不足,肠吸收不良脂肪分解过多,产生大量酮体 血容量减少,血液浓缩,血流缓慢,组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,三、常用液体种类,常用溶液,非电解质溶液:5%葡萄糖溶液,10%葡萄糖溶液 电解质溶液 :0.9%氯化钠溶液 ,碱性溶液 (5%碳酸氢钠溶液,11.2%乳酸钠溶液),10%氯化钾溶液 混合溶液 :各种不同渗透压的溶液按不同比例混合配成 ,2:1含钠液,2:3:1含钠液,1:4含钠液 口服补液盐(oral rehydration salts,ORS溶液),思维链接1,计算题: 将10%的氯化钾3ml稀释至100ml,请问稀释后溶液浓度是多少? 稀释定律: 稀释前浓度稀释前体积稀释后浓度稀释后体积,思维链接,选择题: 能够用来表达物质浓度的有: 百分比浓度 摩尔浓度 张力,溶液浓度及其换算,百分浓度:5%葡萄糖、10%NaCl 摩尔 mol(克分子量) =1000mmol 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度 mol/L (克分子浓度) 百分浓度与摩尔浓度的换算 溶质的百分浓度(%)10 分子量(原子量) 例: 0.9 10 58.5,摩尔/L=,0.9%NaCl:,=0.154mol/L =154mmol/L,溶液的张力,张力(tonicity)是指溶液中电解质所产生的渗透压. 判断溶液的张力大小,是以它的渗透压与血浆渗透压相比所得的比值,这是一个没有单位但却能反映溶液浓度的一个数值. 与正常血浆渗透压相等时为1个张力,即等渗/张液,低于血浆渗透压为低渗/张液,高于血浆渗透压为高渗/张液.,2019/4/19,33,可编辑,血浆渗透压范围:280310mOsm/L 1mmol的任何物质溶于1000ml水中产生1mOsm的渗透压 溶液渗透压=(百分比浓度10 1000 每个分子所能离解的离子数)/分子量 如0.9%氯化钠溶液的渗透压: (0.9 10 1000 2)/58.5=308mmol/L 其张力为1张,常用液体成份,溶液种类,常用的几种不同张力液体的配制,练一练,A.3份5葡萄糖,1份生理盐水 B.3份5葡萄糖,2份生理盐水,1份1.4% NaHCO3 C.2份生理盐水,1份1.4 %NaHCO3 D.2份5葡萄糖,1份生理盐水 E.1份5葡萄糖,2份生理盐水 1.2/3张含钠液的构成比为: 2.1/3 张含钠液的构成比为: 3.2:1等张含钠液的构成比为: 4.1/2 张含钠液 的构成比为: 5.1/4 张含钠液 的构成比为:,四、液体疗法,口服补液,静脉补液,ORS液,预防脱水,纠正轻、中度脱水 禁用于:明显腹胀、休克、心功能不全、新生儿及有严重并发症者 用量:轻度脱水50-80ml/kg 中度脱水80-100ml/kg,ORS液作用机理,腹泻时 水和钠离子无法进入肠壁被吸收 葡萄糖还是可进入肠壁 当葡萄糖进入肠壁后便可拉钠离子进入,进入肠壁的钠离子可再拉水分子進入肠壁被吸收,因而可以补充水份和电解质來改善脱水,ORS配方(Oral Rehydration Salt) 1000 ml NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g GS 20 g 简易配方:500ml开水或米汤,加入10g白糖(一平匙)和1.75g食盐(半啤酒瓶盖),按需补喂,应用ORS的成果,临床应用结果表明了口服补液盐是安全有效的,80%的患者用口服途径取代了传统的静脉补液治疗 在世界范围内广泛使用,并且使由于腹泻导致的死亡率显著降低,静脉补液原则,评估、计划、实施再评估、调整 评估:水电解质紊乱的程度和性质 计划:补液总量、组成、顺序和速度 三定:定量、定性、定速 三先:先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 三见:见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱,静脉补液细则,第一天补液量: 累积损失量 继续损失量 生理需要量 第二天补液量: 继续损失量 生理需要量,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,1.补充累积损失量,2. 补充继续损失量,3.补充生理需要量,第一天补液总量,轻度脱水: 90-120ml/kg 中度脱水: 120-150ml/kg 重度脱水: 150-180ml/kg,中度脱水补液方案,总液量:120-150ml/kg.24h 输液成分:等渗性脱水用1/2张液,低渗性脱水用2/3张液,高渗性脱水用1/3张液 输液速度: 液量的一半于8-10h内以10ml/kg.h的速度输入,余量于14-16内输入,重度脱水补液方案,总液量:150-180ml/kg.24h 输液成分:等渗性脱水用1/2张液,低渗性脱水用2/3张液,高渗性脱水用1/3张液 输液速度: 首先用2:1等张液或NS20ml/kg于0.5-1小时内输入扩容,总液量的一半(除外扩容量)于8-10h内以10ml/kg.h的速度输入,余量于14-16内匀速输入 注意补钾及纠正酸中毒,病例,10公斤幼儿,重度等渗性脱水.请制定第一天补液计划 1.计算累积损失量: 量:10100ml=1000ml 种类及速度:先用2:1等张含钠液20ml/kg于0.5-1小时内快速扩容,余量用1/2张液体800ml:5%葡萄糖400ml,0.9%生理盐水400ml,以10ml/kg.h的速度于8-12小时完成,2.补充继续损失量 量: 1030ml=300ml 种类:1/3张液体300ml(5%葡萄糖200ml,0.9%生理盐水100ml) 3.补充生理需要 量:1070ml=700ml 种类:1/5张液体700ml(5%葡萄糖560ml,0.9%生理盐水140ml) 速度:与继续损失量一起于后12-16小时匀速滴入,纠正酸中毒 轻度酸中毒,可以不另行补碱。 中、重度酸中毒时,则须补碱纠正。,无血气分析时: 按5%NaHCO3 5ml/kg 计算减半输入 有血气分析时: 5%NaHCO3 ml数=(-BE)0.5体重(kg) 减半输入,纠正低血钾 1)见/有尿补钾 2)补钾量:按0.20.3g/kg/日计算 10%KCl 2-3ml/Kg/日 3)溶液中含钾浓度:0.3% 4)补钾时间8小时,纠正低钙血症、低镁血症 原则: 见惊补钙,必要时补镁 10葡萄糖酸钙10ml 加糖水 iv缓推 25硫酸镁 0.1mg/kg 深部肌注,五、护理,1.全面评估患儿的病史及病情、补液目的、补液总量及溶液组成 2.据医嘱准确配制所需溶液,并合理安排液体顺序 3.向家长及患儿解释补液目的、方法及配合注意事项 4.建立有效静脉通道,并有效固定 5.合理安排24小输液量,根据病情及输入液体性质,遵循“急需先补、先快后慢、见尿补钾”原则分期分批输入,6.严格掌握输液速度,明确每小时输入量,计算出每分钟输液滴数,并随时检查,防止输液速度过快或过慢。建议使用输液泵控制速度。 7.密切观察病情变化: 生命体征:警惕输液过多过快引起肺水肿 脱水情况是否得到纠正 有无酸中毒、低钾、低钙表现 8.准确记录液体出入量: 入量:静脉、口服液量、食物含水量 出量:尿量、呕吐量、大便失水量、不显性失水,练一练,7个月女婴,腹泻3天,大便水样,10余次/日,半天无尿。体检:呼吸深,前囟眼眶深度凹陷,皮肤弹性极差,有花纹,四肢凉。血钠135mmol/L,血钾3.8mmol/L,BE20mmol/L. 1.开始24小时静脉补液总量应为: A.120ml/kg B.180200ml/kg C.120150ml/kg D.200220ml/kg 2.首批应输入的液体为: A.1/3 张含钠液 B.2:1等张含钠液 C.2/3 张含钠液 D.1/2 张含钠液 3.脱水酸中毒纠正后,尿量中等,出现腹胀,肠鸣音减弱,心音低钝,腱反射消失。应考虑: A.低钙血症 B.低镁血症 C.低钠血症 D.低钾血症,8个月男婴,腹泻3天伴呕吐于6月20日入院。大便稀薄,10余来次/日,昨起口干,尿少,发热T38.3oC。体检:神萎,哭泪少,前囟、眼窝凹陷,唇干、皮肤弹性较差,心肺(-),腹软。大便常规:色黄,少量粘液,白细胞04/HP。患儿为人工喂养,乳具较少消毒。 1. 开始24小时的补液总量及所选用液体应为: A.6080ml/kg, 1/3 张液 B.80100ml/kg, 1/2张液 C. 150180ml/kg, 2/3张液 D. 120150ml/kg, 1/2张液 2.第2天脱水纠正,大便23次,有时吐,尿量可,纳差。补液原则为: A.予口服补液盐 B.继用开始24小时的补液量 C.补生理需要量 D.补生理需要量 继续丢失量 3.若经补液、纠酸后出现腹胀,肠鸣音减弱,心音低,键反射消失。此时应考虑哪项诊断: A.低钠血症

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