课件：妇产科大出血防治.ppt

妇产科大出血防治,类 型,产前出血 产后出血 妇科出血,异位妊娠,定义：凡受精卵着床并发育于子宫腔以外的器官或组织者（输卵管、卵巢、残角子宫、子宫颈或腹腔、腹壁、大网膜、肠管、阔韧带） 异位妊娠与正常妊娠之比为1：431：50 本病的死因85%来自内出血 发病率呈上升趋势，病死率明显下降,异位妊娠,发病率升高的原因 1.性传播疾病的流行使盆腔炎、输卵管炎的发病率增加 2.人流后所致的感染增加 3.助孕技术的应用 4.盆腔手术的增多 5.性激素的应用 6.早期诊断技术的提高,异位妊娠输卵管妊娠,输卵管妊娠在异位妊娠中最多见，约占总数的95%98% 输卵管妊娠中又以壶腹部妊娠为最多，占50%70%，峡部30%40%，伞部、间质部1%2%,异位妊娠输卵管妊娠,病因 1.输卵管病变 （1）输卵管炎：最常见 （2）输卵管手术史：危险性增加921倍 （3）输卵管发育异常 （4）子宫内膜异位症,异位妊娠输卵管妊娠,病因 2.子宫病变 （1）子宫内膜炎 （2）子宫肌瘤 （3）宫腔手术 （4）子宫畸形,异位妊娠输卵管妊娠,病因 3.盆腔疾患：附件肿物、盆腔手术后粘连可使输卵管受压、扭曲、变细、变长，阻碍孕卵通过,异位妊娠输卵管妊娠,病因 4.功能因素 （1）过早排卵 （2）受精时间延长 （3）雌、孕激素水平改变 5.助孕技术,异位妊娠输卵管妊娠,病因 6.宫内节育器：带器异位妊娠的发生率比不带器者高13倍。带器怀孕者中，4%17%是异位妊娠。放器25个月至取器后一年是患异位妊娠最危险的时期,异位妊娠输卵管妊娠,临床表现 1.停经史：峡部多在6周左右，壶腹部812周，间质部34个月，带器异位妊娠多在40天之内 2.阴道不规则出血 3.腹痛：90%以上，多发于妊娠46周 4.休克,异位妊娠输卵管妊娠,临床表现 5.体检 （1）一般情况：体位、休克、意识 （2）腹部情况 （3）盆腔情况,异位妊娠输卵管妊娠,诊断要点 1.育龄妇女 2.短期停经后出现不规则阴道点滴出血 3.一侧下腹痛，子宫稍大，宫角或附件部位触及有压痛的肿块 4.腹痛加剧、内出血体征及休克为典型,异位妊娠输卵管妊娠,诊断要点：对可疑者，应进一步检查 1.后穹隆穿刺：简便易行，阳性率达85%以上 2.血HCG测定：若大于2000U/L而B超未发现宫内孕囊，说明绒毛生长活跃，异位妊娠易发生破裂而引起大出血，阳性率高达99% 3.B超：6周左右可显示胚囊。与HCG结合分析更具有诊断价值。 4.血孕酮测定：一般认为大于80umol/L提示宫内妊娠，小于10umol/L提示异位妊娠 5.诊断性刮宫：意义不大，但可鉴别是否有宫内妊娠 6.腹腔镜检查,异位妊娠输卵管妊娠,治疗 1.输卵管切除术 （1）明显内出血，病情严重 （2）保守治疗失败 （3）腹腔镜手术失败 （4）不需要保留生育功能,异位妊娠输卵管妊娠,治疗 2.药物治疗：甲氨蝶呤，是一种叶酸拮抗剂，可抑制双氢叶酸还原酶，而抑制快速增殖的滋养细胞，并致其死亡 （1）必须明确为未破裂型，生命体征平稳，无内出血或贫血征象 （2）阴道B超显示盆腔内无或仅有极少量积血，显示胚囊直径为23cm，最大不超过3.54cm （3）血HCG2000U/L （4）肝肾功能及血象正常 （5）要求保留输卵管生育功能,异位妊娠输卵管妊娠,治疗 3.腹腔镜下的保守性手术：优点是再次异位妊娠率降低，且手术时间短、失血少、恢复快、粘连少、并发症少 （1）有内出血者也可施用 （2）输卵管破坏不严重 （3）对侧输卵管已切除或证实已无功能 （4）有生育要求,异位妊娠输卵管妊娠,治疗 4.期待疗法 （1）临床无输卵管破裂征象，病情稳定 （2）病变直径23cm，内无胎心搏动 （3）估计子宫直肠窝液体100ml （4）血HCG1000U/L且呈下降趋势者成功率较高,产前出血前置胎盘,定义：正常胎盘附着于子宫体的底部、前壁、后壁或侧壁，如果附着在子宫下段甚至其边缘，达到或覆盖子宫颈内口，称为前置胎盘 是妊娠后半期阴道出血的常见原因之一 发病率在0.83%1.8%,产前出血前置胎盘,病因 尚不清楚，多见于经产、经孕妇、多次宫腔操作史的孕妇,产前出血前置胎盘,分类 1.完全性或中央性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口 2.部分性前置胎盘：胎盘覆盖一部分子宫颈内口 3.边缘性前置胎盘：胎盘边缘到达子宫颈内口 4.低置胎盘：胎盘的下缘距子宫颈内口在7cm之内,产前出血前置胎盘,临床表现：妊娠中、晚期无明显原因的无痛性阴道流血 1.完全性者发生较早、出血量多、间隔时间短 2.低置者出血较迟、出血量少、间隔时间长 3.部分性者介于两者之间,产前出血前置胎盘,临床特点 1.首次一般量不太多，可自然停止，但以后反复出血，一次比一次严重 2.也有一开始就出血不止 3.部分性及低置胎盘在破膜后，胎先露如能迅速下降，紧压胎盘，流血停止 4.反复出血造成贫血、体质衰弱,产前出血前置胎盘,临床特点 5.急性大出血引起休克、胎儿缺氧，致生命危险 6.围产儿死亡率要较一般高7倍 7.容易感染 8.检查处理中，易造成肺动脉空气栓塞而猝死,产前出血前置胎盘,诊断 1.病史、临床 2.腹部检查：子宫大小、阵缩或宫缩、胎位（臀位、斜位、横位） 3.B超 ：对胎盘定位准确率97% 4.阴道检查：慎重采用 5.产后胎盘检查,产前出血前置胎盘,救治原则 1.必须有一个保证孕妇安全的前提 2.适当延长孕龄 3.用恰当方式适时终止妊娠 4.提高胎儿成活率 5.防止母婴并发症的发生,产前出血前置胎盘,治疗方法 1.期待疗法：适用于阴道出血不多、一般情况尚好、妊娠在35周前、胎儿未成熟的孕妇 （1）一般治疗：绝对卧床休息、避免肛诊和阴道检查、严密观察病情变化，争取将妊娠延迟至37孕周 （2）沙丁胺醇的应用：可松弛子宫平滑肌，适用于出血不多，无糖尿病、甲亢、心脏病者 （3）环扎子宫颈：适用于低置及边缘性前置胎盘 （4）人工破膜：适用于边缘性及低置性前置胎盘，出血不多，已过37孕周，子宫口较松弛的经产妇,产前出血前置胎盘,治疗方法 2.剖宫产术：是前置胎盘终止妊娠的主要方法和有力的抢救措施。凡出血活跃，不适宜做期待治疗或期待治疗失败，又出现大出血或母儿并发症等情况,产前出血前置胎盘,基层条件教差时的处理办法 （1）病人卧床休息 （2）输液、备血或输血，纠正休克 （3）安全护送往上级医院或等待上级医院来人处理 （4）适宜行人工破膜者，可破膜后包扎腹部，促使胎头下降，压迫宫颈，暂时止血，立即上送 （5）无手术条件或来不及上送者，可行胎儿头皮牵引或臀位时做下肢牵引，压迫宫颈止血等待分娩,产前出血血管前置,定义：指脐带帆状附着时，脐血管在羊膜和绒毛之间进入胎盘，当此种血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口，处于胎先露之下时。较为罕见，多见于双胎妊娠，约为单胎的9倍，也常见于流产,产前出血血管前置,诊断 1.可能有子宫腔及内膜病史 2.破膜后突发阴道流血，引起胎儿宫内窒息甚至死亡，也有虽未破膜，但受胎头下压而胎心出现异常者 3.体检可听到血管杂音，阴道检查如可触到胎膜上有波动速率与胎心一致、缺乏弹力和韧性的固定条索状物 4.B超 5.羊膜镜检查 6.胎儿血的鉴定：是重要诊断手段。（1）抗碱试验；（2）阴道血涂片及血型检查；（3）血细胞比容检查,产前出血血管前置,救治原则及方法：一般对母体危险不大，救治措施主要针对胎儿及新生儿 1.防止前置血管受压或血管断裂：在孕37周前，宜卧床休息，抬高臀部，向胎盘对侧取侧卧位。避免腹部用力、性生活、粗暴阴道检查，慎行人工破膜。明确诊断后，若胎心好、估计生后能存活者，应立即行剖宫产术 2.胎儿娩出后的处理,产前出血胎盘早期剥离,定义：妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前从子宫壁剥离者。多发生在妊娠28周以后，50%发生于临产之前。胎盘早剥引起的出血有显性、隐性、混合性出血。重症者由于起病急，进展快，出血多，常可威胁母、儿生命,36,可编辑,产前出血胎盘早期剥离,病因 1.母体血管改变 2.机械性因素 3.子宫静脉压升高,产前出血胎盘早期剥离,临床表现 1.外出血型：最多见，约占80%，剥离面积不超过胎盘的1/3。（1）阴道出血，量较多，色暗红；（2）腹痛轻或无明显腹痛；（3）多有休克；（4）体检子宫硬度正常，体积与妊娠周数相符，压痛不明显，胎位及胎心音清楚,产前出血胎盘早期剥离,临床表现 2.内出血型及混合型：剥离多起自胎盘中央，剥离面积较大，常超过2/3，甚至完全剥离。（1）多见于妊娠高血压综合征孕妇；（2）起病急，症状重；（3）突发持续性腹痛，伴腰痛、恶心、呕吐；（4）休克表现；（5）可无、少或不等量阴道出血；（6）子宫体积比孕周大，子宫底相应升高，子宫硬如板状，有压痛，胎位摸不清楚，胎心改变；（7）重症易发生DIC、急性肾功能衰竭,产前出血胎盘早期剥离,诊断 1.病史：妊高征、高血压等血管病变 2.临床表现 3.B超检查：有助确诊。（1）胎盘与子宫壁间有单个或多个液性暗区；（2）胎盘绒毛板向羊毛腔突出；（3）胎动、胎心等胎儿存活体征改变 4.实验室检查：血、尿常规，凝血及DIC全套,产前出血胎盘早期剥离,救治原则及方法 1.积极纠正休克 2.及时终止妊娠：剖宫产术、经阴道分娩 3.防治并发症：针对DIC、产后出血、肾功能衰竭进行预防治疗,产后出血,定义：指发生在胎儿娩出后24小时内，出血量超过500ml者 是产科常见的严重并发症 是我国孕产妇死亡的首位原因 在边远地区及农村更为严重 出血病因有子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤、凝血功能障碍,产后出血产后子宫收缩乏力,定义；指胎盘娩出后子宫不能正常收缩和缩复，致血窦不能闭合，引起过多流血,产后出血产后子宫收缩乏力,病因 1.全身性因素 （1）精神过度紧张 （2）饮食睡眠差 （3）疲劳 （4）过多应用麻醉剂、镇静剂 （5）全身性疾病致体质衰弱,产后出血产后子宫收缩乏力,2.局部性因素 （1）子宫畸形、子宫发育不良、子宫肌瘤、瘢痕子宫 （2）子宫过度膨大，如双胎、巨大儿 （3）尿潴留 （4）子宫水肿 （5）多产妇子宫肌纤维化 （6）难产、滞产致产程长，产妇衰竭 （7）胎盘宫角附着，前置胎盘，附着部位的子宫肌壁薄弱致收缩不良 （8）胎盘早剥、子宫卒中、胎盘滞留或残留、宫腔积血形成血块,产后出血产后子宫收缩乏力,临床表现 1.阴道出血：可大量流血，来势迅猛，也可少量或中量出血 2.全身症状：发冷、寒战、头晕、恶心、呕吐、气促、烦躁不安 3.体检：休克表现，子宫驰软而大，宫底可升高,产后出血产后子宫收缩乏力,治疗方法 1.加强子宫收缩 （1）子宫收缩剂的应用：催产素、麦角新碱、前列腺素 （2）手法按摩子宫：单手、双手按摩法、双合按摩法 （3）其他方法：压迫腹主动脉、宫腔填塞纱条、针灸、注射葡萄糖酸钙,产后出血产后子宫收缩乏力,治疗方法 2.手术止血 （1）子宫切除术 （2）双侧子宫动脉上行支结扎 （3）髂内动脉结扎止血 （4）髂内动脉栓塞止血 3.纠正休克,产后出血胎盘滞留,定义：胎儿娩出半小时后，胎盘未娩出者。是产后出血的主要原因之一,产后出血胎盘滞留,分类及病因 1.胎盘剥离后滞留 2.胎盘嵌顿 3.胎盘粘连和残留 4.植入性胎盘,产后出血胎盘滞留,临床表现 1.第三产程时间延长：30分钟以上 2.出血 3.子宫收缩及缩复不良 4.不同的发病时间,产后出血胎盘滞留,定义：胎儿娩出半小时后，胎盘未娩出者 是产后出血的主要原因之一,产后出血胎盘滞留,诊断 1.诊断标准：经阴道分娩时，胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出者，即可诊断 2.病史 3.阴道出血 4.检查所见 5.B超,产后出血胎盘滞留,救治原则与方法：尽早使胎盘娩出，结束分娩，制止出血 1.正确处理第三产程 2.胎盘嵌顿的处理 3.胎盘粘连与胎盘残留的处理 4.植入性胎盘的处理 5.防止休克与感染 6.后继治疗,产褥期出血,定义：指在分娩24小时以后，在产褥期内阴道大量出血，或长期持续或间断出血。多发生在产后12周，或剖宫产术后23周，也有发生在产后68周,产褥期出血,病因 1.子宫复旧不全 2.剖宫产后子宫创口愈合不良 3.胎盘附着部位复旧不全 4.子宫感染 5.其他：如绒毛膜癌、软产道损伤及血肿,产褥期出血,临床表现 1.子宫复旧不全：恶露持续时间延长，量增多，感染时，浑浊且有臭味或为脓性，有腰痛及下腹坠胀感。检查见子宫口多未闭合，子宫大而软，多为后位。炎症时有压痛及体温增高 2. 胎盘附着部位复旧不全：出血多发生在产后2周左右，量多少不定,产褥期出血,临床表现 3.剖宫产后子宫创口愈合不良：常在术后23周突然出血，量多，常致休克 4.感染、损伤、肿瘤：发热、腹痛、下坠等，出血持续不断。检查发现子宫压痛，复旧不佳，软产道有损伤、血肿或肿瘤。绒癌病人可有肺、脑转移，HCG增高,产褥期出血,治疗 1.少量或中量流血者予以子宫收缩剂、广谱抗生素，促使子宫收缩，控制感染 2.疑有胎盘、胎膜残留者刮宫多能奏效，但能引起多量失血，应输液、备血，术后抗感染治疗 3.疑胎盘附着部位复旧不全者必须在有准备情况下如备血、输液，再探刮子宫腔，同时应用宫缩剂及抗生素 4.因感染、产道损伤、肿瘤者救治休克、针对病因,急性月经过多无排卵性功能失调性出血,定义：任何月经的神经内分泌调节失衡，均可导致月经失调和异常子宫出血。这类非生殖道器质性病变引起的异常性子宫出血称功能失调性出血，简称功血。功血分为无排卵型和排卵型两类，前者占80%。无排卵性功血多见于青春期和绝经前期,急性月经过多无排卵性功能失调性出血,临床表现 1.月经过多 2.月经紊乱：月经量、持续时间及间隔都不规律 3.妇科检查：无明显生殖器官病变发现，有时仅子