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文档简介

第四章 妊 娠 生 理,内 容,1.卵子受精、受精卵的发育、输送与着床。 2.胎盘的形成及功能。 3.妊娠期母体的变化。 4.胎儿发育的特征及生理特点。,妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。 卵子受精是妊娠的开始。 胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。 妊娠全过程平均约38周,是非常复杂、变化极为协调的生理过程。,受精,男女成熟的生殖细胞(精子和卵子)的结合过程称为受精。 受精发生在排卵后的12小时内。 整个受精过程约需24小时。 已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精过程的开始 卵原核与精原核融合为受精过程的完成。 形成受精卵标志诞生新生命。 条件:1、通畅的道路;2、正常发育并已获能的精子;3、正常发育成熟的卵子,卵子的结构,精子的结构,精子穿过卵子透明带,形成受精卵,受精卵第一天,桑椹胚期(第3天),胚泡(第4天)进入宫腔,着床,1|定义:晚期囊胚侵入子宫内膜的过程。 2.时间:受精后67天开始,1112天结束。 3.过程:定位:一般在子宫上部,前后壁,以后壁多见。 粘着: 穿透: 最后填入宫内膜后,子宫内膜恢复。 4.着床的条件:1. 透明带必须消失。 2.囊胚的滋养细胞分化为细胞滋养细胞、合体滋养细胞两层。 3.囊胚的发育和子宫内膜的变化同步并相互配合。 4.孕妇体内有足量孕酮,子宫一个极短的敏感期允许着床。,蜕 膜,1.概念:妊娠的子宫内膜为蜕膜,具有保护和早期营养胚胎的功能。 2.分类 :底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜 A、底蜕膜:囊胚和子宫相应部分,以后形成胎盘 的母体部分。 B、包蜕膜:围绕和覆盖在胚胎上的蜕膜。妊娠进展囊胚增大,包蜕膜和真蜕膜融合。 C、真蜕膜:除底蜕膜和包蜕膜外的子宫内膜,又叫壁蜕膜。,胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点,孕4周,4周为一个孕龄单位 妊娠开始8周的孕体成为胚胎,是其主要器官结构完成分化的时期。 自妊娠9周起称为胎儿,是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。,孕5周,一、胎儿发育特征:,12周末:9cm 16周末:16cm 20周末:25cm 24周末:30cm 28周末:35cm,1000g 32周末:40cm 36周末:45cm,2500g 40周末:50cm,二、胎儿生理特点,循环系统 血液 呼吸系统:母儿血液在胎盘进行气体交换 消化系统 泌尿系统:妊娠中期起,羊水的重要来源是胎儿尿液 内分泌系统:胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素,与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。 生殖系统及性腺分化发育,孕6周,孕7周,孕9周,孕12周,孕26周,孕28周,胎儿附属物的形成与功能,胎儿附属物是指胎儿以外的组织 胎盘 胎膜 脐带 羊水,一、胎盘, 胎盘的形成 母体与胎儿进行物质交换的重要器官 由母体的底蜕膜和叶状绒毛膜、羊膜构成。 是胎儿体重的1/6。,二、胎盘的结构: 妊娠足月时,重约450g650g,直径1620cm。由1820个胎盘小叶构成。,胎盘胎儿面: 表面被覆羊膜呈灰蓝色,光滑半透明。,胎盘母体面: 表面呈暗红色,胎盘隔形成若干浅沟分成20个左右母体叶。,三、胎盘的血液循环 通过两条脐动脉胎儿的血液到母体。 一条脐静脉母体中营养、氧气到胎儿体内。,胎盘功能包括,气体交换、 营养物质供应、 排除胎儿代谢产物、,1、代谢功能,2、防御功能,3、内分泌功能,4、免疫功能,二、胎 膜,由绒毛膜和羊膜组成,三、脐带,一端附着于胎儿的脐部,另一端附着于胎盘。 血管由两条脐动脉,一条脐静脉,进行物质交换。 脐带外包绕华通氏胶保护脐带呈螺旋状,长3070cm。30cm为脐带过短。 作用:母儿营养交换的重要通道。,四、羊水,羊膜囊内的液体为羊水。 羊水围绕着胎儿,随着妊娠进展,羊水量增加到足月时,量约10001500ml。 如果超过2000ml诊断羊水过多;少于300ml称羊水过少。,羊水的来源,妊娠早期的羊水,主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。 妊娠中期以后,胎儿尿液是羊水的重要来源。 妊娠晚期胎儿肺参与羊水的形成。羊膜、脐带、胎儿皮肤也参与羊水的形成。,羊水的吸收,羊水的吸收约50由胎膜完成。 胎儿吞咽羊水,经消化道进入胎儿血循环,形成尿液再排至羊膜腔中。 脐带每小时可吸收羊水4050ml, 胎儿角化前皮肤也有吸收羊水功能,但量很少。,羊水的功能,1保护胎儿: 防止胎体畸形及胎肢粘连; 保持羊膜腔内恒温; 避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫,2保护母体 : 妊娠期减少因胎动所致的不适感; 临产后,前羊水囊扩张子宫颈口及阴道; 破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。,妊娠期母体的变化,妊娠期由于胎儿生长发育的需要,在胎盘的分泌的激素的作用下,母体发生了一系列的适应性生理变化,分娩后6周,逐渐恢复到未孕状态(乳房除外)。 产生的存因:妊娠期胎盘分泌的激素是非孕时1000倍。 一、生殖系统变化:妊妊期以生殖系统变化最明显。 (一)子宫:变化最明显。 1.子宫体: (1)明显的增大变软,约在妊娠12周时可在耻骨联合上扪及。晚期子宫增大,右旋。具体比较见下表。,(二)子宫各部的增长速庋不一,宫底增长速度最快,宫体肌纤维最多,子宫下段次之,宫颈最少,所以临产后宫缩方向向下传导,促使胎儿娩出。 (三)子宫动脉变直:由非孕期子宫动脉屈曲到妊娠期子宫动脉变直,以适应胎盘内绒毛间隙血流量增加的需要。 (四)不规律宫缩(Braxton Hicks收缩):稀发不规律不对称 2、子宫峡部形成子宫下段 3、宫颈:妊娠早期子宫颈充血及组织水肿,外观肥大、着色(浅紫色)及变软宫颈管内腺体肥大,宫颈粘液分泌增加形成粘液栓有保护宫腔的作用。假性糜烂。,(二)卵巢和输卵管 (三)阴道 (四)外阴 (五)乳房,第五章 妊娠诊断,早期妊娠(妊娠12周末以前) 中期妊娠(妊娠13周27周末以前) 晚期妊娠(妊娠28周以后),我可爱吗!,当我们末出生的时候, 我们是什么样的呢? 大家想知道吗?,早期妊娠,中期妊娠,孕28周及以后,妊娠分期,孕13周末以前,孕14 27周末,晚期妊娠,第一节 早期妊娠诊断 一、临床表现 (一)症状 1.停经 最早、最重要的症状。 2.早孕反应 停经6周出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、恶心呕吐等现象,多在妊娠12周后消失。 3.尿频 增大子宫压迫膀胱,12周后消失。,(二)体征 1. 乳房变化 乳头、乳晕增大、着色 2生殖器官变化 (1)阴道壁及宫颈:充血,呈紫蓝色 (2)子宫:增大、变软 (3)黑加征(Hegar sign):子宫峡部极 软,感觉宫颈与宫体似不相连,二、辅助检查 1超声检查 (1)B超:妊娠5周见到妊娠环,妊娠68周 见到胎心搏动和胎动 (2)超声多普勒:妊娠7周听到有节律、高 调的胎心音,孕早期 卵黄囊,10周的胎儿可以做出很多手臂和腿的动作,尽管这些动作显得稚嫩,只有11周的胎儿就可以把拇指放进嘴里。这个婴儿开始嘬他的小脚趾,然后逐渐嘬更大的脚趾。,第12周,胎儿可以做出打哈欠的动作。或许这就是自然之母的神奇之处:胎儿似乎知道,在出生之前练习打哈欠,那么出生后他就可以开始顺畅地呼吸了。,2妊娠试验 测受检者血或尿中的hCG 3宫颈粘液检查 椭圆体 4. 基础体温测定 双相型,高温持续18天不降,第二节 中晚期妊娠的诊断,2019/4/19,73,可编辑,一、临床表现,(一)子宫增大,妊娠6个月子宫,妊娠9个月子宫,(二)胎动,(12小时大于10次),出现时间及频率:,孕妇每日早、中、晚各数胎动1小时,3次相加之和乘以4,12小时胎动计数:,胎动(fetal movement) 胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动 妊娠18-20周开始自觉胎动 胎动次数3-5次/h 胎儿心音 妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。 胎儿心音呈双音,似钟表“滴答”声,速度较快。 胎儿心率120-160次/min,(三)胎心音,1.时间及正常值,3.听诊部位及方法,孕20周以后可经孕妇腹壁触到胎体 孕24周后,能区分胎头、胎背、胎臀、四肢,(四)胎体,1.触及胎体及诊断胎位的时间,2.鉴别,胎臀软而宽且形状不规则,胎背平坦饱满 肢体高低不平,B超 胎儿数目、胎位、胎心搏动、羊水量、胎盘位置、有无畸形 超声多普勒 可探测胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。,二、辅助检查,(一)超声检查,22周的胎儿可以做出很好的手部和手指的动作,婴儿可以抓、擦、拍自己的脸和鼻,这个胎儿做的动作和他出生后做的动作一样完美。如果帮着他站在一个平坦的地方的话,他甚至会试着向前移动脚步 。,这个大脑发育很充分的胎儿显然可以感觉到他身体的其他部分,他可以将指尖并拢。,从大约25周起,胎儿的视网膜发育完全,胎儿有时睁开眼睛,有时闭上眼睛。这些动作帮助婴儿完善眨眼功能,出生后,眨眼可以起到保护眼睛的作用。,虽然抓这个动作,胎儿很早开始了,但在子宫里的最后三个月,胎儿可以更好地做出这个动作,胎儿可以抓手、脚、手指、脚趾。抓的最多的是他的脐带。,新生儿直到出生后4到6周才会笑,但子宫里的胎儿早就会笑了,或许是因为子宫内部温暖、舒适,而且挡住了噪声及强光之故。,第三节 胎产式 胎先露 胎方位 胎姿势 胎头俯曲,颏部贴近胸部,脊柱略前弯,四肢屈曲交叉于胸腹部,整个胎体成为头端小,臀端大的椭圆形。,(一)胎产式,纵产式,横产式,斜产式,胎体纵轴与母体纵轴的关系,胎产式: 纵、横、斜产式。,横产式,(二)胎先露,最先进入骨盆入口的胎儿部分,胎先露:最先进入母体骨盆入口的胎儿部分,肩先露,面先露,足先露,混合臀先露,(三)胎方位,胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系,1.定 义,胎方位共有22种,其中纵产式有18种,横产式有4种。 枕前位(枕左前、枕右前)为正常胎方位。,2.种类,胎方位:胎儿先露部的指示点与母体骨盆 的关系。,胎产式、胎先露和胎方位的关系及种类 枕先露 枕左前(LOA)枕左横(LOT) 枕左后(LOP) 头先露 (95.55%97.55%) 枕右前(ROA)枕右横(ROT) 枕右后(ROP) 纵产式 (95.75%97.75) 面先露 颏左前(LMA)颏左横(LMT)颏左后(LMP) (99.75%) (0.2% ) 颏右前(RMA)颏右横(RMT)颏右后(RMP) 臀先露 骶左前(LSA)骶左横(LST)骶左后(LSP) (2%4%) 骶右前(RSA)骶右横(RST)骶右后(RSP) 横产式 肩先露 肩左前 (LScA) 肩左横(LScT) (0.25%) (0.25%) 肩右前 (RScA) 肩左横(RScT),第六章 产前保健,定义 Definition,产前保健 包括对孕妇的定期产前检查,指导孕期营养和用药,出现异常情况及时处理,对胎儿情况进行监护,保障孕妇及胎儿健康,直至安全分娩。 围生医学(Perinatology) 是指产前、产时和产后的一段时期。,第一节 孕妇监护与管理,产前检查(antenatal care)时间 从确诊早孕时开始 妊娠20周起进行产前系列检查 妊娠20-36周期间:每4周检查一次 自妊娠36周起:每周检查一次(即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次) 高危孕妇酌情增加产前检查次数。,首次产前检查,病史 年龄 职业 推算预产期(EDC) 月经史、既往孕产史 既往史及手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康状况,检查 全身检查 产科检查 腹部检查 (四步触诊法) 骨盆测量 阴道检查 肛门检查及 绘制妊娠图,辅助检查 血常规 血型 尿常规 肝功 B超 遗产学检查等,视: 腹形及大小,腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等; 触:四步触诊法 腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离,羊水多少、子宫肌敏感程度、宫高、腹围; 听:胎心,腹 部 检 查,四步触诊法,四步触诊法,骨 盆 测 量,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度,骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,坐骨棘,坐骨结节,耻骨弓,骶骨,尾骨,髂骨,髂前上棘,髂嵴,骶髂关节,耻骨,坐骨,耻骨联合,骶尾关节,髂棘间径 Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位,两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,骨盆外测量,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴外缘最宽的距离,正常值为25-28cm,骨盆外测量,骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18-2Ocm,骨盆外测量,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8.5-9.5cm,骨盆外测量,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度,正常值为8-9cm,骨盆外测量,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度,小于80度为不正常,此角度反映骨盆出口横径的宽度,骨盆外测量,对 角 径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离,正常值为12.5-13cm,此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度,又称真结合径。,骨盆内测量,坐骨棘间径 Interspinous diameter,两坐骨棘间的距离,正常值约为l0cm,骨盆内测量,坐骨切迹宽度,坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带宽度,将阴道内的食指置于韧带上移动,若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常,否则属中骨盆狭窄。,骨盆内测量,孕 妇 管 理,1.实行孕产期系统保健的三级管理 2.使用孕产妇系统保健手册 3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理,第 二 节 评估胎儿健康的技术,(一)确定是否为高危儿 (1)孕龄37周或42周; (2)出生体重2500g; (3)小于孕龄儿或大于孕龄儿; (4)生后1分钟内Apgar评分0-3分; (5)产时感染; (6)高危产妇的新生儿; (7)手术产儿; (8)新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。,(二)胎儿宫内情况的监护,妊娠早期:妇检、B型超声检查、超声多 普勒法 妊娠中期:宫高、腹围、B超 妊娠晚期: 1.宫高、腹围、胎动计数、胎心、B超 2.羊膜镜检查 3.胎儿心电图 4.胎儿电子监测,4. 胎儿电子监测 1)胎心率的监测: 胎心率基线(正常FHR:120-160bpm) 无胎动、无宫缩,10分钟以上FHR的平均值; 心搏次数:心动过速(FHR160bpm) 心动过缓(FHR120bpm) FHR变异:FHR的周期性波动,包括: 摆动振幅:FHR上下摆动波的高度(正常10-25bpm) 摆动频率:1分钟内波动的次数 (正常6次) 基线摆动表示胎儿有一定的储备能力,是胎儿健康的表现。FHR基线 变平即变异消失或静止型,提示胎儿储备能力的丧失, 一过性胎心率变化:受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激,胎心率发生暂时性加快或减慢,随后又回复到基线水平。 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上,持续15秒,这是胎儿良好的表现; 减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。 早期减速 变异减速 晚期减速,早期减速,变异减速,晚期减速,无应激试验(Nonstress test,NST): 正常:至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm, 持续时间15秒; 异常:胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速 缩宫素激惹试验(OCT):缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 OCT阳性:多次宫缩后连续重复出现晚期减速,胎心 率基线变异减少,胎动后无FHR增快。 OCT阴性:胎

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