课件：儿童合理用药.ppt

儿童临床合理用药,概述,药物是治疗疾病的一个手段，而药物的过敏反应、不良反应和毒性作用常对机体产生不良反应。生长发育的小儿器官功能发育尚不够成熟、健全，对药物的毒副作用比成人更为敏感。小儿疾病多变，选择药物需慎重，更要求剂量恰当，因此必须充分了解小儿药物的治疗的特点，掌握药物的性能、作用机制、毒副作用、适应症和禁忌症及精确的剂量计算方法和适当的用药方法。,儿童用药现状 小儿药物治疗的特点 药物选择 给药方法 药物剂量计算,一、儿童用药现状,用药现状,用药现状,儿童用药临床研究数据和剂型缺乏在国际上比较普遍。 美国儿童广泛使用的药物中仅30%获美国食品药品监管局批准可用于儿童； 截至2007年，欧洲儿童使用的药物仍有50%未经儿童临床研究或未经许可； 中国2003年才正式将儿童纳入药物临床试验对象，迄今尚无儿童基本药物目录。,用药现状,儿童和孕产妇超说明书范围用药情况严重。 美国儿科ICU超说明书处方比例为31%，荷兰儿科ICU为29%。 在英国，2007年妇产科超说明书处方比例高达75%，2010年产科超说明书处方比例为74%。,用药现状,二、小儿药物治疗的特点,1、在组织内的分布因年龄而异 如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。 2、对药物的反应因年龄而异 吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素升压作用在未成熟儿低。,3、肝脏解毒功能不足 特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。 4、肾脏排泄功能不足 新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。 5、先天遗传因素 家族中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应；家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。,三、药物选择,选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。,（一）抗生素,抗生素 既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒副作用的一面。儿童慎用抗生素。,强调尽早查明致病原菌，针对用药,规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点，判断病原种类 危重感染先经验用药,依据临床特点判断致病原,绿色脓液带荧光 绿脓杆菌 织坏死明显恶臭 厌氧菌 迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌 剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致 脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎,抗感染药物应用法规,卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布抗菌药物临床应用指导原则 卫生部办公厅发布200848号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理 卫生部 2009 38号文件 1、围手术期抗菌药物预防性应用的管理 2、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 3、严格执行抗菌药物分级管理制度 4、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作， 建立抗菌药物临床应用预警机制,抗感染药物应用原则（一）,诊断细菌感染者方有指征应用抗菌药物。病毒感染和不明原因发热不易早期应用抗感染药物。 尽早查明感染菌，根据病原种类及细菌药物敏感试验选用抗菌药物。 按照药物抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应选择用药。 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。包括品种、剂量、给药次数、给药途径及疗程。,抗感染药物应用原则（二）,宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等； 剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案； 避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多粘、万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用； 避免肌注给药。,联合用药,病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染 单药不能控制的混合感染，病原菌2种 单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染 病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染 具有协同作用的联合用药方案,抗菌药物的选择 （一）,抗菌药物的选择 （二）,抗感染药物应用提示,养成阅读药物说明书的习惯，了解药物作用、抗菌谱、体内代谢、副作用和配伍禁忌，不要三超（超权限、超范围、超剂量）。 更换抗生素时应坚持CPIS，即临床评估病情与辅助检查相结合，不盲目随意调换，达到更好的临床效果。 氨基氨基糖苷类抗生素儿童应避免使用，特殊情况需与家长沟通签字，并严密观察不良反应。 万古霉素和去甲万古霉素有耳、肾毒性，有明确指征方可应用，与家长沟通签字，注意不良反应。 四环素类药物可致牙齿黄染，牙釉质发育不良，8岁以下避免使用。 喹诺酮类药物对骨骼发育可能产生不良影响，18岁以下未成年人避免使用。,社区型获得性肺炎病原学,年龄 段 5 岁 肺炎链球菌 + + + 病毒 + + + 肠杆菌属 + + + 溶血性链球菌B + - - 沙眼衣原体 + + 金黄色葡萄球菌 + + + 流感嗜血杆菌 + + + 溶血性链球菌A - + + 肺炎支原体 + + 肺炎衣原体 - + + 注： +, 非常常见; +, 常见, +, 一般, , 少见;,危重感染经验治疗,“重拳出击，一步到位”（有足够大的抗菌力度） 应贯彻“全面覆盖”的方针 覆盖范围是G肠道杆菌、绿脓杆菌和G球菌（不含肠球菌） 所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大 初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一 48小时72小时观察疗效,根据药敏 “降阶梯” -耐药率超过30%的抗均素不易选用,根据临床、实验室做出的病原推断选用抗菌药物 最好有药敏结果的指导 应了解所在地区病原的耐药情况 应了解所选药物的剂量、特点、副作用 选用药物、疗程、给药方式应考虑到病情的严重性及PK/PD特点 应注意患者的年龄特点、基础病及用药历史 防止药物的附加损害,抗生素应用中的注意事项,强调有效的行政管理,非限制使用、限制使用、特殊使用,微生物检测,二级、三级医院不同要求,发挥药事委员会职能,制定实施细则,抗菌药物分级管理,(二）肾上腺皮质激素,短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。在使用中必须重视其副作用。水痘患儿禁用激素，以防加重病情,何谓肾上腺皮质激素？,肾上腺皮质激素包括糖皮质激素、盐皮质激素，在儿科临床上使用的主要是前者，也就是我们大家常说的激素。,肾上腺皮质激素的药理作用,具有抑制炎症反应和免疫放应、抗过敏、抗毒及补偿肾上腺皮质不全等药理作用。如应用得当，可使一些严重的病理过程向好的方向转化，加速疾病的痊愈。,激素的不良反应,降低机体抵抗力，诱发或加重感染，或使体内感染扩大、播散。 掩盖病情真相，表现某种假象（体温下降、病情缓解、食欲改善、精神好转）。 可使体内代谢失调，血糖升高、脂肪分布异常、肌肉萎缩、骨质疏松、严重影响生长发育。 引起精神神经症状：使小儿激动、兴奋、失眠，甚至可引起抽风或精神病的发作。 长期应用或突然停药，可引起低血压、低血糖，甚至休克或昏迷。,2019/4/19,31,可编辑,目前滥用激素的表现,不严格掌握适应症：把“激素”作为常规的“退热药”、“开胃药”，掩盖了病情，耽误了诊断治疗。 不按要求正规应用用于不同目的和不同疾病时，其给药方法、剂量、疗程都不相同,激素应用的适应症,限于我国目前乡镇卫生院医疗条件较差，基层儿科医生应用激素限于以下几种情况： 1.严重的感染性、中毒性或过敏性休克。 2.支气管哮喘急性发作或持续状态。 3.其他危及生命的急重症（输血反应、喉水肿）。 其他一些疾病，应在县以上医疗单位进行诊断治疗。,激素应用注意事项,对感冒发热、食欲差的小儿不得应用激素作为对症治疗药物；对病毒感染、一般细菌感染病儿严格禁止使用激素。 对于重症细菌感染合并休克时，必须应用有效足量的抗生素。 能口服的尽量口服，不肌肉或静脉给药；能口服给药不口服或静脉给药。 用药不足3天者，可立即停用；用药超过3天者，须根据用药时间长短、剂量大小、病情轻重及患儿全身情况，逐渐停药。,几种常用的激素制剂,地塞米松（氟美松）：每片0.75mg，每支5mg。 强的松（泼尼松）：每片5mg 氰化可的松（皮质醇）：每片20mg、 甲基强的松龙,（三）退热药,退热药 对乙酰氨基酚和布洛芬，可反复使用。 镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。,1、什么是发热？ 指体温超过正常范围高限称为发热。 2、小儿体温的正常值 各家报道不完全一致，一般以腋表测温时间5分钟为准， 一般为3637，（个别1次体温达37.4，全身情况良好，无自觉症状，可不认为是发热）,正常体温的影响因素：,1、性别、年龄及种族； 2、昼夜、季节； 3、喂奶、饭后、运动及哭闹； 4、衣被、环境； 5、肛表口表0.3，口表腋表0.4，高热病人三者基本一致。 6、测温时间：腋表5分钟，口表3分钟，肛表2分钟。,发热的分类（腋表为准）,1、 程度: 38.0 低热； 38.039.0 中度发热； 39.041.0 高热； 41.0 超高热；,2、时间： (1)短期发热：发热2周，多伴有局部症状和体征 (2)长期发热：发热时间2周； (3)原因不明发热（FOU）：发热持续或间歇超过3周； (4)慢性低热：低热持续1个月以上。,3、热型： (1)稽留热：持续发热，体温波动很小，一般未超过0.6； (2)弛张热：发热体温波动在上下23，但未回到正常； (3)间歇热：发热回到正常至少24小时又发热； (4)双峰热：24小时内发热有两次高峰；多发性或再发性热:发热多次发作，每次持续数日，发作期间1至数日体温正常； (5)不规则热；热型无一定规律。,目前临床常用的退热药物 1、中药：柴胡口服液、紫雪散、羚羊角、安宫牛黄丸等； 2、03岁常用的退热药：小儿泰诺林滴剂、瑞芝清、尼美舒利及退热栓等； 3、3岁以后常用的退热药：美林、泰诺林糖浆、臣功再欣等； 4、12岁以后常用的退热药:美林、臣功再欣、泰诺林缓释片及APC等； 5、激素：再次强调糖皮质激素不能作为常规退热药物应用。,临床不常用或已淘汰的退热药物,APC：4岁以前禁用； 氨基比林针剂； 安乃近片剂、针剂； 各种中药退热针剂。,退热药的应用原则:,1、详细询问发热的程度、时间及伴随症状，以明确诊断，对因治疗； 2、能用物理方法，尽量避免用退热药物； 3、退热药物剂量亦应偏小，间隔68小时用药，避免反复、多次、多种退热药物联合应用； 4、熟悉各种退热药物的毒、副作用； 5、用药期间注意水、电解质的补充； 6、尽量口服退热药物，慎用肌注或静脉药物； 7、肾上腺皮质激素不能作为常规退热药应用。,（四）镇静止惊药,镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。,镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿提倡局部吸入2受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。,（五）镇咳止喘药,（六）止泻药与泻药,止泻药与泻药 对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可用保护肠粘膜药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道微生态环境。便秘一般不用泻药，调整饮食和松软大便的通便法。,（七）乳母用药,阿托品、苯巴比妥、水杨酸等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。,（八）新生儿、早产儿用药,幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物已引起毒、副反应，如磺胺类、维生素K易引起高胆红素血症，氯霉素易引起“灰婴综合征”等，故应慎用。,新生儿的生理特点及用药注意点 氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用 万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人 抗菌素多是肝肾代谢，必须兼顾、考虑,四、给药方法,根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。,1、口服法 是最常用的给药方法。病情需要可用鼻饲。 2、注射法 注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，非病情必需不宜采用。静脉推注多在抢救时应用，根据年龄、病情控制滴速。,在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。 3、外用药 以软膏多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。 4、其他方法 雾化吸人常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。,（一）按体重计算,最常用、最基本的方法，计算每日或每次需用量：每日(次)剂量病儿体重(kg)每日(次)每千克体重所需药量。病儿体重以实测值为准。年长儿按体重计算超过成人量则以成人量为上限。,五、药物剂量计算,小儿用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算,（二）按体表面积计算,较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切。小儿计算公式为： 30kg小儿体表面积(m2)(体重kg-30) 0.02+1.05,（三）按年龄计算,剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比