课件：冠心病科普.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病,苏大附一院心内科 钱晓东,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉的特点,途径短，流速快 灌注压高，与主动脉压接近 血流量大，占心输出量的5，心脏重300g，仅占体重0.5。 心肌细胞氧摄取率高：6575%：1025% 冠状动脉扩张能力强 侧枝循环少,动脉粥样硬化,多种动脉硬化类型的一种 动脉粥样硬化 小动脉硬化 动脉中层硬化 动脉壁上沉积了一层像小米粥样的脂类，使动脉弹性减低、管腔变窄的病变。 黄色粥样,动脉粥样硬化的病因,尚不明确 多病因疾病 多种因素作用于不同环节所致（危险因素或易感因素）,动脉粥样硬化的主要易感因素,年龄:四十岁以上的中老年人 性别:男性，女性更年期后 血脂异常：(最重要的易患因素)TC,TG,LDL（特别是Ox-LDL,VLDL）增高，HDL降低 血压 吸烟：被动吸烟 糖尿病,动脉粥样硬化的次要易感因素,肥胖 缺少运动 西方的饮食方式 遗传因素：早发家族史 A型性格：性情急躁，好胜心和竞争性强等 胰岛素抵抗 纤维蛋白原增高 同型半胱氨酸增高,动脉粥样硬化的机制,内皮损伤学说,血脂升高、吸烟、糖尿病、高血压等 动脉内膜功能性损伤 内皮细胞粘附因子增加 单核细胞粘附于内皮 移入内膜 巨噬细胞 吞噬oxLDL 泡沫细胞 脂质条纹（最早的粥样硬化病变）,内皮损伤学说,巨噬细胞分泌细胞因子 平滑肌细胞和成纤维细胞增生和移动到内膜 纤维斑块 血流动力学变化（血压增高、狭窄所致湍流） 动脉内膜内皮细胞连续性中断 暴露内膜下的组织 血小板黏附 附壁血栓,动脉粥样硬化的病理,主要累及体循环的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉 分六型 脂质点 脂质条纹 斑块前期 粥样斑块 纤维粥样斑块 复合病变（出血坏死、溃疡、钙化及附壁血栓）,动脉粥样斑块,软斑块：纤维帽薄；脂质池大；容易破裂。 纤维帽与正常内膜交界处 血压升高；血流冲击；动脉痉挛；巨噬细胞浸润；炎症反应T细胞堆积；滋养血管破裂出血；血小板活性增强；凝血-纤溶系统失衡；斑块钙化等等,动脉粥样硬化的临床表现,主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化 肠系膜动脉粥样硬化 四肢动脉粥样硬化,冠状动脉性心脏病（冠心病）,冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化导致血管腔狭窄或阻塞 冠状动脉功能性改变（痉挛）,流行病学,欧美：占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的1/23/4。 我国的发病率增长迅速 占住院心脏病患者的比例迅速增加,冠心病分型（1979年WHO）,无症状性心肌缺血：有缺血，无症状 心绞痛：一过性缺血 心肌梗死：冠脉闭塞，心肌急性缺血性坏死 缺血性心脏病：长期缺血引起心力衰竭 猝死：心肌缺血引起的心脏骤停,近年的趋势,急性冠状动脉综合症 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 慢性冠脉病（慢性冠状动脉缺血综合症） 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合症） 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,急性冠状动脉综合症,不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 共同的病理基础：不稳定的粥样斑块，伴发了不同程度的继发性病理改变,稳定型心绞痛,亦称稳定型劳力性心绞痛 机制：在冠脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧,临床表现,诱因：体力劳动，情绪激动，饱食，寒冷，吸烟，心动过速，休克等 部位：胸骨后，手掌大小，界限不清。 放射：左肩，左臂内侧， 颈咽或下颌部 性质：压迫，发闷或紧缩性，烧灼感，不似针刺或刀扎 持续时间：35分钟 缓解方式：停止原诱发症状的活动，舌下含硝酸甘油,实验室和其他检查,心电图（静息，发作时，负荷，动态） 放射性核素检查 冠状动脉造影 超声心动图,防治,治疗原则：改善冠脉的血供，降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化 长期服用阿司匹林和有效的降血脂治疗可减少血栓形成，降低心肌梗死的发生率,发作时的治疗,休息 药物 硝酸甘油 硝酸异山梨酯,缓解期的治疗,药物治疗 受体阻滞剂 硝酸酯制剂 钙通道阻滞剂 曲美他嗪 外科手术：主动脉-冠状动脉旁路移植术 介入治疗,2019/4/19,27,可编辑,不稳定型心绞痛,新发的心绞痛（一月内） 恶化的劳力型心绞痛（一月内） 静息时发作的心绞痛,发病机制,冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降 斑块内出血，斑块纤维帽出现裂隙，表面上有血小板聚集，冠状动脉痉挛,防治,病情发展难以预料，应使患者处于医生的监控之下 一般处理：休息，心电监测，吸氧，他汀（无论血脂是否增高） 缓解疼痛：硝酸酯， 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，吗啡 抗血栓：阿司匹林，氯吡格雷，肝素（包括低分子肝素） PCI,心肌梗死,心肌缺血性坏死 冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,发病机制,不稳定的粥样斑块破溃 出血和管腔内血栓形成 管腔闭塞 心肌坏死,颈动脉斑块破裂伴血栓形成,斑块破裂血栓形成的诱因,交感活性增强（晨起612时），血压，心率，心肌收缩力增强 进食多量脂肪后，血液粘稠度增加 重体力活动，情绪激动，用力大便，使心脏负荷增强 休克、脱水等心排血量低，冠脉灌注锐减,分型,急性ST段抬高型心肌梗死 冠脉完全闭塞 心肌全层损伤 急性非ST段抬高型心肌梗死 冠脉未完全闭塞 心肌损伤未波及全层,临床表现,多数有先兆症状：乏力，心悸，气急，心绞痛特别是新发生心绞痛或原有心绞痛加重 胸痛：部位性质与心绞痛类似，常发生于安静时，程度较重，持续时间长 伴随症状：发热，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭,心肌损伤标志物,CK、LDH、AST等 CK-MB 肌红蛋白（myo） 肌钙蛋白（cTnT & cTnI）,心肌梗死的心电图表现,传统的心肌梗死诊断标准,缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。 必须至少具备上述3条标准中的2条,ESC/ACC/AHA诊断标准（2007）,有典型的肌钙蛋白升高并有动态变化，并伴有下述表现之一者： 缺血症状（胸闷胸痛等）； ECG显示缺血（ST段上升或下降）； 进行冠状动脉介入治疗（如冠状动脉成形术） 病理学发现急性心肌坏死,心肌梗死的并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤,室壁瘤,急性心肌梗死的治疗原则,尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌 预防猝死 保护维持心脏功能，保持尽可能多的有功能的心肌,治疗,一般治疗 休息 监护 吸氧 护理 止痛 再灌注心肌 介入治疗（PCI） 溶栓治疗 紧急冠脉搭桥术 消除心律失常，控制休克，治疗心衰等,术中造影提示回旋支完全闭塞,导丝开通闭塞的回旋支,植入支架后,冠心病的二级预防,已有冠心病及心肌梗死病史者预防再次梗死及其他心血管事件 A:aspirin,anti-anginals B:beta-blocker,blood pressure control C:cholesterol lowering,cigarettes quiting D:diet control,diabetes treatment E:education,exercise,无症状性心肌缺血,无临床症状，客观检查有心肌缺血表现 亦称隐匿性冠心病 心电图（动态，负荷） 核素心肌显像 防治：主要是控制动脉粥样硬化,缺血性心肌病,心肌血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或发生大面积心肌梗死之后 特点：心脏扩大，心力衰