课件：妇科宫腔镜演示.ppt

妇科宫腔镜,平煤医疗集团总医院 闫秀玲,,Company Logo,一、宫腔镜检查,,Company Logo,,Company Logo,一、宫腔镜检查,（一）适应症 1.绝经前及绝经后异常子宫出血 2.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。 3.迷失的宫内节育器定位或试行取出。 4.评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。 5.评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。 6.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。,,Company Logo,一、宫腔镜检查,7.检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。 8.探查原因不明不孕症的宫内因素。 9.宫腔内手术后随访。 10.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。,,Company Logo,一、宫腔镜检查,（二）禁忌症 尚无明确的绝对禁忌症，以下为相对禁忌症。 1.阴道及盆腔感染。 2.多量子宫出血。 3.想继续妊娠者。 4.近期子宫穿孔。,,Company Logo,一、宫腔镜检查,5.宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。 6.浸润性宫颈癌。 7.患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者。 8.生殖道结核，未经抗痨治疗者。 9.血液病无后续治疗措施者。,,Company Logo,一、宫腔镜检查,（三）术前准备 1.作心肺检查，测血压、脉搏，查白带常规，行宫颈刮片。 2.检查时间的选择，除特殊情况外，一般以月经干净后5天内为宜。,,Company Logo,一、宫腔镜检查,（四）操作步骤 1.麻醉及镇痛：可选择以下任何一种 （1）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓50100mg塞入肛门深处。 （2）宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因510ml。 （3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上达宫颈内口水平，保留1分钟。,,Company Logo,一、宫腔镜检查,（4）子宫黏膜喷淋麻醉：0.25%布比卡因8ml通过特制官腔喷注器喷淋于子宫内膜表面，5分钟后检查。 2.检查方法：取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使用硬镜一般需扩张至6.57号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液；,,Company Logo,一、宫腔镜检查,压力1315KPa（1KPa=7.5mmHg）,待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察，先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。,,Company Logo,一、宫腔镜检查,（五）宫腔镜检查后处理 术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。,,Company Logo,一、宫腔镜检查,（六）并发症及其防治 1.损伤：多与操作粗暴有关，可引起宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂等。 2.出血：宫腔镜检查不致引起严重出血，如有过量出血应针对原发病进行处理。 3.感染：罕见，多原有慢性盆腔炎史，应严格掌握适应症。,,Company Logo,一、宫腔镜检查,4.CO2膨宫并发症：操作时间过长、宫腔灌注量过大可引起CO2气栓，应立即停止操作，吸氧、静脉注射地塞米松。 5.心脑综合征：扩张宫颈和膨胀宫腔可导致迷走神经张力增高，表现同人工流产吸宫时发生者。,,Company Logo,二、宫腔镜治疗,（一）宫腔镜下疏通输卵管口 1.适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。 2.手术时间：月经干净后35天。 3.操作步骤 （1）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg. （2）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。,,Company Logo,二、宫腔镜治疗,（3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径1.4mm，前端为外径0.50.8mm、长10mm的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.50.8mm，先注入药液（氢化可的松25mg+庆大霉素8万单位+2%普鲁卡因6ml+生理盐水10ml）,推注力一般为2025KPa。,,Company Logo,二、宫腔镜治疗,（4）阻力变小后，注入76%泛影葡胺（碘过敏试验后），在X线荧光屏下观察输卵管显影情况。 （5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后35天再作1次输卵管插管注药治疗。 （6）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。,,Company Logo,二、宫腔镜治疗,（二）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验 1.适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。 2.手术时间：月经干净后35天。 3.操作步骤： （1）术前30分肌内注射阿托品0.5mg及杜冷丁50mg。,,Company Logo,二、宫腔镜治疗,（2）宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。 （3）用输卵管疏通导管或外径0.51.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入14cm以上而无阻力，说明已通过输卵管。 （4）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行。 （5）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液1015ml，如无回流，输卵管内注入庆大霉素8万单位及地塞米松10mg。,,Company Logo,二、宫腔镜治疗,（6）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。 （7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。 （三）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠 1.适应症：凡输卵管妊娠病灶直径3cm，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者。,,Company Logo,二、宫腔镜治疗,2.操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管1.0cm后，缓缓注入50%葡萄糖液3ml稀释的MTX20mg，停药后5分钟拔管。 （四）其他节育及助孕技术 宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（一）适应症 1.子宫内膜切除术 （1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患。 （2）子宫妊娠89周，宫腔长1012cm. （3）合并粘膜下肌瘤34cm。 （4）无生育要求。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,2.子宫肌瘤切除术 （1）粘膜下肌瘤45cm. （2）内突壁间肌瘤45cm. （3）宫颈肌瘤34cm. 3.子宫完全或不完全纵隔切除术。 4.宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。 5.子宫内膜息肉切除术 （1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。 （2）已经除外恶性变。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,6.宫颈病变切除术 （1）复发性宫颈息肉。 （2）有症状的宫颈息肉样增生。 （3）宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。 （4）宫颈内瘤样变12级。 7.宫内胚物切除术 （1）胚胎已经死亡的宫颈妊娠。 （2）局灶性胎盘植入。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（二）禁忌症 1.绝对禁忌症 （1）急性盆腔感染。 （2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。 2.相对禁忌症 （1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 （2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（三）术前准备 1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。 2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。 3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（三）术前准备 1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。 2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。 3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（三）术前准备 1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。 2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。 3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,4.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周。 （1）达那唑：200mg口服，每日4次。 （2）内美通：2.5mg口服，每周2次。 （3）甲羟孕酮（Medroxprofesterone）:3050mg口服，每日1次。,2019/4/19,30,可编辑,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（4）狄波-普维拉（Depomedroxyprofesterone,DMPA）150mg,肌内注射，每月1次。 （5）丙氨瑞林（Alarelin,GnRHa类似物）150ug，肌内注射，每日一次。 5.子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物，连用3个月。 （1）同子宫内膜预处理。 （2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,6.手术时期的选择： （1）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期。 （2）已作处理者，完成预处理后即施术。 （3）如有不可控制的输血，可急诊施术。 7.病人的思想准备：让病人对手术经过及预后有大致了解，便于术中配合与术后随访。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,8.手术前一日的准备 （1）需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。 （2）晚间插宫颈扩张棒。 9.手术日的准备：术前禁食6小时。 （四）操作步骤 1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,2.体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大单，暴露外阴部。 3.充盈膀胱：放置导尿管，B超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。 4.扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在B超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈1012mm。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,5.宫腔灌流：灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，入水用自动液体膨宫泵，压力13.3kPa,流速260ml/min,或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差100cm。下水连接负压吸引泵，吸引负压13.3kPa，或任出水管自然垂落。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,6.切割组织 （1）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为1cm/sec。 （2）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。 （4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。 （5）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,7.切除方法： （1）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。 （2）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况： 需切除的组织较多，无法看清远处边界。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。 电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。 （3）垂直切除法：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（4）横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。 8.电凝止血： （1）电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（2）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。 （3）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。 9.切除病变： （1）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方23mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方1cm，部分切除者终止在子宫颈口上方0.5cm。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（2）子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约1秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。 （3）子宫肌瘤切除术： 有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，2cm者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。 壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（4）子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达基层，以减少复发。 （5）子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，B超扫描测量宫底厚0.71.1cm，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，两月后取出。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（6）子宫粘连切除术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在B超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠3ml,或置入宫内节育器，两月后取出。 （7）子宫颈病变切除术：由颈管内向外切割，至切净为止，如前后唇均进行切割，术后应经常探颈管，防止粘连。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（五）术中监测 1.B超：适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围及深度，防止漏切及子宫穿孔。 2.腹腔镜： （1）子宫穿孔可能性较大的手术，如、型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者，需腹腔镜监视切割时子宫的变化，如子宫局部透光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防止子宫穿孔。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（2）手术开始发现不合适内镜手术的病变，或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。 （3）对并发症的盆腔病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通畅试验。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,3.特殊监测： （1）灌流液的入量和出量：计算吸收量，如达1000ml，应尽快结束手术。 （2）心电图和心功能监测：适于心肾功能不全者。 （3）血红蛋白和红细胞压积：灌流液吸收较多或失血时下降。 （4）血清钾和钠：灌流液吸收较多，使血液稀释而下降。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（5）血浆渗透压：灌流液吸收较多，可导致其下降。 （六）术后处理 1.术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。 2.按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理。 3.禁食6小时。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,4.注意出血情况，若出血较多，可选用以下药物： 缩宫素10IU肌内注射；止血敏500mg肌内注射或静脉滴注；立止血1kU静脉滴注；5%葡萄糖500ml+维生素C3.0g+止血敏3.0g+止血芳酸0.3g静脉滴注。 5.抗生素静脉滴注1日，预防感染。 6.一过性发热：消炎痛栓2mg肛塞和(或)柴胡10ml口服。 7.下腹痛：给予止痛剂。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,（七）并发症及其防治 1.出血：因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底所致，可给宫缩素、止血剂，严重时重新电凝止血。 2.子宫穿孔:切除子宫底部及两角内膜时，容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官，一经发现，应立即停止手术，经后穹窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未完成者，可留待以后进行第二次手术。,,Company Logo,三、宫腔镜手术,3.过度水化综合征（hyperhydration syndrome）：大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状，严重者可致死亡，故