课件：国际心肺复苏.ppt

结束语,西安急救中心 蔚百彦,2010国际心肺复苏要点解读,基础生命支持 高级心血管生命支持 伦理学问题：终止基础生命支持和“生前预嘱” 心脏性猝死患者评估 培训、实施和团队,基础生命支持（BLS）：与2005主要变化,1新的美国心脏协会心血管急救成人生存链中的环节包括： AHA ECC Adult Chain of Survival The links in the new AHA ECC Adult Chain of Survival are as follows: 1. Immediate recognition of cardiac arrest and activation of the emergency response system 2. Early CPR with an emphasis on chest compressions 3. Rapid defibrillation 4. Effective advanced life support 5. Integrated postcardiac arrest care,主要变化Major Changes,2复苏的相关的数字变化 （1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min” Chest Compression Rate of At Least 100 per Minute. （2）按压深度成年人由2005年的4-5cm改为“至少5cm” The adult sternum should be depressed at least 2 inches (5 cm). （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）建议普通施救者仅做胸外按压，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、开放气道和人工呼吸。 （5）除颤能量不变。 （6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动者常规使用阿托品。 （7）维持自主循环恢复的血氧饱和度在94%-98%。 （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖。 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s。,3整合修改了基本生命支持（BLS）和高级生命支持 （ACLS）程序图。 从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。Elimination of “Look, Listen, and Feel for Breathing” 刺激反应消失、无呼吸或呼吸不正常（喘息样呼吸）开始CPR。 将成人和儿童患者（不包括新生儿）BLS中“ABC”（气道，呼吸，胸外按压）的步骤更改为“CAB”（胸外按压，气道，呼吸）。 a change in the BLS sequence of steps from A-B-C (Airway, Breathing, Chest compressions) to C-A-B (Chest compressions, Airway, Breathing) for adults, children, and infants (excluding the newly born）。其重要性是减少开始首次胸外按压延误的时间，这一步骤顺序的变化需要所有人重新学习心肺复苏术。指南推荐变化的理由如下：,主要变化Major Changes,据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高是被目击的室颤或无脉搏性室速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。 按ABC顺序，现场急救者开放气道、口对口呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备会导致胸外按压延误。通过改变顺序，使胸外按压开始的更快，至胸外按压第一组完成（30次按压约18秒即完成）。 医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用 AED（如果有的话）。The healthcare provider should not spend more than 10 seconds checking for a pulse, and if a pulse is not definitely felt within 10 seconds, should begin CPR and use the AED when available.,非专业人员无需检查脉搏！ 判断：刺激反应消失、无呼吸或呼吸不正常（喘息样呼吸）、证明患者心跳呼吸停止！鼓励持续按压！,持续按压的重要性Emphasis on Chest Compressions,援救者一旦为患者建立了可靠的通气道，则应立即进行持续胸部按压，不应中断按压来进行通气。这是由于患者肺血流严重降低，而肺泡通气/血流比值相对正常所致。,持续按压的重要性Emphasis on Chest Compressions,在进一步生命支持（ALS）阶段，建议不间断胸部按压频率至少为100次/分钟。 通气率为810次/分钟，且需经常轮换（每23分钟），以免过度疲劳使CPR质量降低。当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。,按压的重要性Emphasis on Chest Compressions,按压率较低会减少向前流动的血流量。由于每次按压中断后需要很长时间才能重新建立足够的主动脉和冠脉灌注压，所以应尽量避免按压过程中断。例如，检查脉搏不应多于10秒。在CPR的最初数分钟，不间断的单纯胸部按压是常规CPR的替代方法，尤其是不愿做口对口通气的非医务人员参与其中。,争 论,电除颤及电极的安放位置Electrode Placement,电击能量 双相波：制造商建议值 (120-200 J)；第二次及后续的剂量应相当，而且可考虑提高剂量。单相波：360 J。 2010（ Electrode Placement）：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前- 右肩胛） (anterior-posterior, anteriorleft infrascapular, and anteriorright infrascapular) 。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤,儿童除颤剂量,心前区捶击 precordial thump,2010（New）：如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。 Why：根据部分研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。 不过，通过 2 组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中 进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已报告并 发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性 心律失常。,高级生命支持：治疗性低温Postresuscitation Therapeutic Hypothermia,研究证明，在心脏骤停的代谢期，降低核心体温能保护心肌，减轻心肌再灌注损伤。低温对脑也有保护作用，可能通过降低颅内压和预防脑缺血性损伤来发挥作用。2项大样本随机研究显示，复苏后轻、中度低温（3234）可改善有目击者的室颤后心脏骤停患者的神经系统预后。,低温治疗,降低体温/脑温,降低脑代谢,减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑灌注,改善氧供需平衡,减少酸中毒 抑制氧自由基 过氧化反应,减少脑细胞死亡,新的用药方案New Medication Protocols,肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有较强的肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路，气管内或骨内给药。肾上腺素，血管加压素半衰期短不理想，肾上腺素受体功能很强，毛细血管前括约肌收缩，心肌供血减少，有争议。,新的用药方案New Medication Protocols,加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用。尚无研究证明，加压素可升高心脏骤停患者出院率。最近一项研究显示，联合应用肾上腺素和加压素可提高复苏成功率，但无法改善长期生存，且神经系统预后有较强的恶化趋势。根据这些结果，可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。,2019/4/19,19,可编辑,新的用药方案New Medication Protocols,抗心律失常药 与其他静脉用药一样，关于CPR期间抗心律失常药的应用缺乏足够资料或专家共识。 当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉性室速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮。上述建议依据有限的临床研究而提出，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高。,新的用药方案New Medication Protocols,2010（New）：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。 有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，腺苷用于诊断和治疗稳定性的、节律规整形态一致的、宽QRS波的心动过速。腺苷不得用于不规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致室颤。 2010（ New）：有关给予钙剂的建议比早期版本中的建议更严格：如果未确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复苏常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处，反而可能有害。,新的用药方案New Medication Protocols,2010（New）：鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者启动急救系统。在等待急救人员到达的过程中，如果患者没有阿司匹林过敏病史或近期没有消化道出血，急救操作者应建议患者咀嚼一片成人（非肠溶片）或两片低剂量“儿童”阿司匹林。 Why：如果胸部不适是急性冠状动脉综合症引起的，阿司匹林会起作用。即使专业人员也很难确定胸部不适是心脏病引起的。所以，切勿因给予阿司匹林延误启动急救系统。 2010（ New）：如果氧合血红蛋白饱和度高于 94%，则无需为没有呼吸窘迫症状的患者补充氧气。对于发生不稳定型心绞痛的患者，应谨慎给予吗啡。,新的用药方案New Medication Protocols,why：急救医务人员对怀疑患有急性冠脉综合症的患者进行初始治疗时给氧。不过，目前的证据不足以支持在治疗无并发症的急性冠脉综合症时常规性地使用氧。如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力衰竭症状，则操作者应逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度在 94%以上。如果硝酸甘油不能缓解胸部不适，则指示为 STEMI使用吗啡。对于不稳定型心绞痛非STEMI应谨慎使用吗啡，因为在一些大样本研究中给予吗啡会导致死亡率上升。,停止为发生院外心脏骤停 (OHCA) 的成人 实施复苏操作,伦理学问题Ethical Issues： 所有医务人员在为需要复苏的个人提供治疗时，都需要考虑伦理、法律和文化因素。虽然操作者在复苏过程中会参与决策， 但应该综合科学、个人或其代理者的意愿以及当地的政策或法律规定。 “终止基础生命支持的复苏规则” Terminating Resuscitative Efforts in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest 1.院外心脏骤停，接受了基础生命支持的成人有下列情况的，在使用救护车转移之前，终止基础生命支持： 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停 完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环 未给予电击,2.现场有高级生命支持急救人员，并为发生院外心脏骤停的成人提供 救治的情况，有下列情况的可在使用救护车转移之前终止复苏操作： 心脏骤停没有任何目击者 未实施旁观者心肺复苏 在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环 未给予电击 3.有家属出示“生前预嘱”（Living Will）的文本时，可以考虑终止复苏。 “生前预嘱”（Living Will）原创基姆托维(Jim Towey),是天主教神父、律师、志愿者等。 她写的“五个愿望 (Five Wishes)” 作为“生前预嘱”的文本，很流行。1993年，美国总统克林顿与夫人希拉里曾双双签下自己的“生前预嘱”。简述如下：,第一个愿望：我要或不要什么医疗服务,我知道我的生命宝贵所以希望在任何时候都能保持尊严。当我不能为自己的医疗问题做决定时，我希望以下这些愿望得到尊重和实行。 1.我不要疼痛，希望医生按照世界卫生组织的有关指引给我足够的药物解除或减轻我的疼痛，即使这会影响我的神志让我处在朦胧或睡眠状态。 2.我不要任何形式的痛苦，如呕吐、痉挛、抽搐、谵妄、恐惧或者有幻觉等等，希望医生和护士尽力帮助我保持舒适。 3.我不要任何增加痛苦的治疗和检查（如放疗、化疗、手术探查等），即使医生和护士认为这对明确诊断和改善症状有好处。,4.我希望在被治疗和护理时个人隐私得到充分保护。 5.我希望所有时间里身体保持洁净无气味。 6.我希望定期给我剪指甲、理发、剃须和刷牙。 7.我希望我的床保持干爽洁净，如果它被污染了请尽可能快速更换。 8.我不想让对我缺乏善意和尊重的医生护士或其他人照顾我。 9.我希望在有人需要和法律允许的情况下捐赠我的有用器官和组织。 10.我希望给我的食物和饮水总是干净和温暖的。 11.我希望在有人需要和法律允许的情况下捐赠我的有用器官和组织。,第二个愿望：我希望使用或不使用生命支持治疗,我知道生命支持治疗有时是维持我存活的唯一手段。但当我的存活毫无质量,生命支持治疗只能延长我的死亡过程时,我要谨慎考虑我是否使用它。 注意!当我要求不使用生命支持治疗时它只包括: 1.放弃心肺复苏术。 2.放弃使用呼吸机。 3.放弃使用喂食管。 4.放弃输血。 5.放弃使用昂贵抗生素。 以下是在四种具体情况下我对要或不要生命支持治疗(我已经在上面规范了它的范围)的选择。 一、生命末期 如果我的医生和另一位医疗专家都判定我已经进人生命末期(生命末期是指因病或因伤造成的,按合理的医学判断不管使用何种医疗措施,死亡来临时间不会超过六个月的情况),而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。 1.我要生命支持治疗。 2.我不要生命支持治疗,如果它已经开始,我要求停止它。,3.如果医生相信生命支持治疗能缓解我的痛苦,我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有缓解痛苦的作用时停用它。 二、不可逆转的昏迷状态 如果我的医生和另一位医疗专家都判定我已经昏迷且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能,而生命支持治疗的作用只是推迟我死亡的时间。 l.我要生命支持治疗。 2.我不要生命支持治疗,如果它已经开始,我要求停止它。 3.如果医生相信生命支持治疗能缓解我的痛苦,我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有缓解痛苦的作用时停用它。 三、持续植物状态 如果我的医生和另一位医疗专家都判定我由于永久严重的脑损害而处于持续植物状态,且按合理的医学判断没有改善或恢复的可能,而生命支持治疗的作用只是推迟我的死亡时间。 1.我要生命支持治疗 2.我不要生命支持治疗,如果它已经开始,我要求停止它。 3.如果医生相信生命支持治疗对缓解我的痛苦,我要它。但要求我的医生在认为对我已经没有缓解痛苦的作用时停用它。,第三个愿望：我希望别人怎么对待我,我理解我的家人、医生、朋友和其他相关人士可能由于某些原因不能完全实现我写在这里的愿望,但我希望他们至少知道这些有关精神和情感的愿望对我来说也很重要。 1.我希望当我在疾病或年老的情况下对我周围的人表示恶意、伤害或做出任何不雅行为的时候被他们原谅。 2.我希望尽可能有人陪伴,尽管我可能看不见听不见也不能感受到任何接触。 3.我希望有我喜欢的图画或照片挂在病房接近我床的地方。,4.我希望尽可能多地接受志愿者服务。 5.我希望任何时候不被志愿者打扰。 6.我希望尽可能在家里去世。 7.我希望临终时有我喜欢的音乐陪伴。 8.我希望临终时有人和我在一起。 9.我希望临终时有我指定的宗教仪式。 10.我希望在任何时候不要为我举行任何宗教仪式。,第四个愿望：我想让我的家人和我的朋友知道什么,请家人和朋友平静对待我的死亡,这是每人都必须经历的生命过程和自然规律。你们这样做可使我的最后日子变得有意义。 1.我希望我的家人和朋友知道我对他们的关切至死不渝。 2.我希望我的家人和朋友在我死后能尽快恢复正常生活。 3.我希望丧事从简。 4.我希望不开追倬会。 5.我希望我的追悼会只通知家人和好友 。,第五个愿望：我希望谁帮助我,我理解我在这份文件中表达的愿望暂时没有现行法律保护它们的必然实现,但我还是希望更多人在理解和尊重的前提下帮我实现它们。我以我生命的名义感谢所有帮助我的人。我还要在下面选出至少一个在我不能为自己作决定的时候帮助我的人。之所以这样做,是我要在他/她或他们的见证下签署这份“五个愿望”,以证明我的郑重和真诚。 我在由我选定的能帮助我的人的见证下签署这份文件。我申明,在这份表格中表达的愿望在以下两种情况同时发生时才能被由我选定的能帮助我的人引用。,1.我的主治医生判断我无法再作医疗决定,且 2.另一位医学专家也认为这是事实。 如果本文件中某些愿望确实无法实现, 我希望其他愿望仍然能被不受影响地执行。 被我选定的能帮助我的人是: 姓名_与我的关系_ 联系地址_联系电话_ 和 姓名_与我的关系_ 联系地址_联系电话_ 签署人姓名(签名): 签署日期:,心脏性猝死患者评估Evaluation of Sudden Cardiac Death Victims,2010（New Topic）：如果儿童或年轻人不明原因地发生心脏性猝死，应获得完整的既往病例和家族病史（包括昏厥病史、癫痫、不明原因的意外