课件：国内外输血指南.ppt

国内外输血指南 上栗县中医医院（南 院）李安琪,依据,卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法 欧洲严重创伤出血处理指南新版 美国血库协会（AABB）临床输血规范与实践第三版 美国红十字会输血实践指南第二版 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组 英国皇家血液服务中心临床输血手册第四版 英国爱丁堡皇家内科医师协会,红细胞的作用,携氧 止血 免疫 传导神经递质,红细胞的携氧功能,红细胞的直接止血功能,止血 红细胞可加速早 期血栓的形成,红细胞的间接止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。,红细胞的免疫功能,红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统，余下的少数致病原可被红细胞、T、B淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附 和杀伤。,红细胞的免疫功能,红细胞还可能在T、B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响 红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的,红细胞的其他功能,1.红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。 2.病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。 3、红细胞携带药物或毒物的功能。,疟原虫破坏两个红细胞,总则,AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L,细则,年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 机械通气患者Hb 70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 非手术肿瘤患者Hb 80g/L,细则,急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 病情稳定的患儿Hb 70g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 严重烧伤患者维持Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功,何时使用非限制性输血？,患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速且输液无效 充血性心力衰竭症状,急性失血的输血指征,血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容,重症贫血病人的输血,采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险,胎儿及新生儿血型特点,新生儿A、B的抗原性只有成年人的60%，A早于B,RhD血型抗原在胚胎早期也可检出,ABO血型抗原在孕5-6周即可检出，但抗原很弱,婴幼儿ABO血型抗体产生规律,1. 刚出生的婴儿自身没有血型抗体,2. 如果有抗体，也是来源于母体，且是IgG抗体,3. 婴儿出生后会不断被自然界的A、B血型物质免疫,4. 6个月左右的婴儿基本上已经产生抗-A、抗-B,1,2,3,4,新生儿血型鉴定,6个月的婴儿只要求正定型（中国）,血液病患儿、早产儿、低体重儿 血型抗原及抗体减弱现象常见,常常出现正反定型不符合，唾液不能获得 需要借助父母血型,4个月的婴儿只要求正定型（美国）,血型抗原减弱的现象,白血病缓解期恢复原来血型,H、Rh、MNS、Lewis、Ii抗原减弱,AB型患儿疾病活动期呈A2B、A3B、B3,A型白血病患儿疾病活动期呈A2、A3,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,新生儿交叉配血,主侧 供者红细胞+母体血浆,次测 新生儿红细胞+供者血浆,新生儿交叉配血,母体的意外抗体筛查 非常重要,容易受到母体IgG抗体的干扰，往往不能输注与患儿同型的红细胞，经常用O型WRC,没有临床意义的冷抗体,有临床意义的冷抗体,I/i抗原,I血型是第27个血型系统 胎儿红细胞I抗原少，i抗原多，出生后2年内逐渐由i变成I 大部分成年人都有抗-I，但反应温度为4，效价1:64 抗-HI比抗-I常见，特别困扰成人输血 抗-i困扰2岁以内的婴儿输血 无害冷抗体在严重感染时反应温度可升至30 90%的冷抗体属IgM，为血管内溶血,冷抗体的反应特性,有些冷抗体在04效价可高达1:106 在盐水中呈西瓜水现象，加温后散开 加入抗人球试剂后，反应温度升高 抗-I与抗-DL抗体很难区分，但抗-DL为溶血性抗体而非凝集性抗体 存在有害冷抗体时，尽量不要输血，最重要的是把患儿放在40的环境，给患儿输注白蛋白及IVIG需格外慎重!,4个月的婴儿,可能带有母体来源的IgG抗A、IgG抗B,血液选择： 与婴儿ABO血型相同或相容；与母体血浆相容,4个月的儿童输血相容性检测,ABO和RhD血型 红细胞意外抗体,母体血样检测项目,婴幼儿检测项目,特别注意,ABO和RhD血型 红细胞DAT实验 血清IAT实验,如果没有既往的检测结果，应对同一血样进行重复检测,新生儿红细胞输血,红细胞输注指征 出生24h内120 1周内累计失血10% ICU的新生儿120 急性失血10% 慢性氧依赖110 晚期贫血，病情 稳定70,需要输血的临床表现 呼吸不规则 心动过速 体重增加缓慢 嗜睡 吸吮无力 血液乳酸水平升高,重复输血的新生儿 输注同一供血者 的血液是良好的 输血规范,大多数新生儿输血 为少量输血，以补 充医源性失血 10-20ml/kg 不推荐使用EPO,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,严重肺疾患的新生儿,较高水平的Hb和Hct（0.40）可改善呼吸 将Hct维持在0.40以上，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少,新生儿血小板输血,建立在临床经验的基础上,早产儿或足月儿，病情稳定，无出血， 20109,早产儿或足月儿，有出血，50109 血小板含有足够的红细胞基质，可刺激 产生Rh免疫,早产儿或足月儿，无出血，30109,新生儿血浆输血,PT、APTT1.5 出血危险 有创治疗 曾发生PVH的患儿 应输FFP， 输注剂量15ml/kg 注意：FFP的RhD状态并不重要，但必须不含有其他有临床意义的 意外红细胞抗体,正常新生儿的凝血时间比成人长，早产儿肝脏蛋白质合成功能低,1、FFP决不可用于单纯补充 血容量。对于新生儿低血压， FFP的疗效不优于晶体、胶体液。 2、对早产儿试图通过常规使用FFP来预防脑室周围出血 （PVH)被证明无益，应避免使用。 3、FFP用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实，败血症 患儿使用FFP可能增加死亡率， 原因不明，但可以使用Cryo,出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本,多胎新生儿,特别注意,血小板输血指南,血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用,血小板输血指南,骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L,手术失血对血小板的影响,表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（ 50109/L）是止血异常的最重要的原因,稀释性血小板减少的表现,表现为微血管出血：切口部位和静脉插管部位持续渗血,2019/4/19,37,可编辑,凝血因子稀释或减少的表现,整个创面弥漫性渗血，流出的血液凝块很少或干脆无凝块,稀释性血小板减少的表现,表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血,产科病人血小板输注指南,剖宫产术，血小板应 50109/L 产科大失血，血小板应 100109/L,外科手术血小板输血指南,手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数,遗传性血小板功能障碍 血小板输血指南,极少需要输注血小板 初次月经可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 重组a可以预防和治疗此类患者的出血,免疫性血小板减少症 血小板输注指南,当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数,血小板输注禁忌症,TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关 肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则 有溶血危险，特别是小儿科病例,RhD不相容血小板输注,RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体,输注血小板注意事项,注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费 输注血小板过敏反应多见,一些凝血因子的特性,FFP的应用指征,PT、APTT1.5倍 INR 1.5 20U红细胞，尽早用FFP 需要补充抗凝血酶 创面弥漫性渗血,冷沉淀（血浆中的精华）,含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量812U/次，必要时连续应用,输血抢救指南,失血1000ml，无需输血 失血2000ml，输注红细胞5U 失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U, 如出血不止，可能需要输血小板10U 失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例,大失血抢救成功指标,Hb维持在100g/L以上 PLT 100109/L 体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应使用加温设备 凝血四项正常 Ca 1.13mmol/L,齐鲁医院孕妇死亡案,孕3个多月在济阳县中医院引产 只检查了ABO血型系统，为O型血 术前没有常规备血 术中发生大出血后才做“输血前三项”，半小时后鉴定为Rh阴性血，转院，1小时后到达齐鲁医院,病例1,产妇，32岁，孕3产1流2 停经28周，死胎 引产后1小时阴道流血，开始流出的血液有凝块，1小时后血不凝，失血3000ml后才开始输血，输注红细胞3.5U、血浆500ml、新鲜全血200ml，仍流血不止 患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡,病例2,产妇，32岁，孕4产2流1，停经39周 产时失血300ml，产后50分钟才观察到阴道大量流血，约1500ml BP50/30mmHg，血库无血，保守治疗无效，持续失血2小时后才紧急调血，BP下降至20/0mmHg 输注红细胞4.5U，血浆550ml，冷沉淀8U，无效，失血4小时后死亡,病例3,产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周 催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml 产后40分钟流血1000ml，血压80/ 60 产后70分钟流血2000ml，血压持续下降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停，抢救后继续手术 累计失血3000ml，术后一直呼之不应，对光反射不敏感,病例3,术中输血情况：红细胞19.5U 血浆1700ml 1个治疗量机采血小板 冷沉淀6U 纤维蛋白原1g,病例3,病情无好转，小便只有200ml，转院 转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸，对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切处活动性流血 转院后反复输注红细胞、血浆、冷沉淀 直至血小板3109/L，才申请一袋血小板 转院后6天死亡,对基层医院的建议,完善病史采集及体格检查，多胎妊娠、多次流产者是高危人群，手术或分娩前准备血源或联系好血源、转诊单位 提高止血技术及复苏技术 贮备一定量的冷沉淀、新鲜冰冻血浆、冰冻血小板 娴熟的输血技术 早期准确判断，快速转诊,考评办法,输血前评估：5个要求点 输血申请分级管理：A 输血前检测：B 签署输血治疗同意书: A 完整填写输血申请单: C 输血适应症明确: A,考评办法,输血过程管理：6个要求点 输血前查对：A 输血过程观察及监测：B