课件：肝硬化腹水的治疗.ppt

肝硬化腹水的治疗 The treatment of ascites in cirrhosis,天津市宝坻区人民医院 刘继承,肝硬化腹水,1.简介 2.分类 3.形成机制 4.诊断 5.治疗 6.预后,腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有60的肝硬化患者发生腹水 腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，1年内的死亡率为40，2年内的死亡率为50，需要考虑肝移植 75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10）、心功能不全（3）、结核（2）、胰腺炎（1）等 预后不良因素：低钠血症、低血压、血肌酐增高、低尿钠,分类,国际腹水协会（International ascites club） 无并发症的腹水(uncomplicated ascites) 难治性腹水(refractory ascites),无并发症的腹水,没有腹水相关并发症（难治性、SBP、HRS、低钠血症）的腹水。 1级（轻度）：只在超声检查时发现腹水 2级（中度）：腹水引起中度腹部对称性膨隆 3级（重度）：腹水引起明显的腹部膨隆,分类-难治性腹水,定义：腹水不易消退或治疗性腹腔穿刺后易复发，药物治疗不能满意控制 利尿剂耐药型腹水：限钠和强化利尿治疗不能使腹水有效消退或消退后早期复发 早期复发：初次治疗后4周内出现2-3级腹水 无反应：4天内平均每天体重减轻0.8kg，尿钠排泄钠的摄入 利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制,形成机制,腹水形成的机制有两个关键因素 门脉高压 水钠潴留 白蛋白,门脉高压,门脉高压对腹水的形成至关重要 肝静脉压力梯度（HVPG）12mmHg很少发生腹水 门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解,水钠潴留的病理生理,诊断,初始的评估 诊断性腹腔穿刺和腹水检查,初始的评估,病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结,腹腔穿刺,适应症：新发2级或3级腹水患者、因腹水加重或肝硬化并发症住院治疗的所有患者 穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏 并发症：主要是腹部血肿，发生率1，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（1/1000） 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少（40000）可输单采血小板以减少出血风险,腹水检查,临床常用：常规、生化、ADA、LDH、培养、找抗酸杆菌、找肿瘤细胞 诊断性腹腔穿刺：腹水蛋白含量、中性粒细胞计数和培养、淀粉酶、细胞学检查,腹水细胞计数,自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约占15，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查 腹水中性粒细胞计数250/mm3，排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP 肝硬化腹水的红细胞计数通常1000/mm3，2的肝硬化腹水为血性腹水，其中30患肝细胞癌，50无明确病因,腹水培养,革兰染色没有用处 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90，而普通消毒容器培养阳性率仅为40,腹水蛋白,渗出液和漏出液 （25g/l和25g/l患者高达30患肝硬化 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低,腹水渗出液和漏出液的鉴别,腹水蛋白,血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97 SA-AG血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度,腹水淀粉酶,腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水 怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶,腹水细胞学检查,7的腹水细胞学检查阳性 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的,治疗,卧床休息 限钠 限水 利尿剂 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）,1级腹水,有关1级腹水的自然史尚不清楚 1级腹水将有多大的几率发生2或3级腹水，缺乏循证医学资料 无需治疗,2级腹水,直立体位激活RAS，加重钠潴留 钠平衡失调 有盐才有水 钠潴留-近曲小管 -远曲小管,卧床？ 限盐：4.2-6.9g/d 不支持限水 呋塞米 醛固酮受体拮抗剂,2019/4/19,25,可编辑,3级腹水,大量放腹水（LVP）为3级腹水一线治疗措施 输注白蛋白（8g/l）预防LVP后循环功能衰竭（PPCD） 最小有效剂量利尿剂维持疗效，预防腹水再发 血浆扩容剂不能替代白蛋白,卧床休息,在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长 通常并不推荐用于无并发症的腹水,限钠,限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐） 一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高 静脉应用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐,限水,没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。腹水伴低钠血症者应限制水的摄入 低钠血症主张扩充血容量以抑制ADH的分泌 在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液体复苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解的危险,利尿剂,螺内酯（安体舒通） 呋塞米（速尿） 布美他尼,螺内酯（安体舒通）,醛固酮受体拮抗剂，是肝硬化腹水的初始治疗药物，作用于远端肾小管，排钠保钾 初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d 利钠效果要3-5天起效 比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好 副作用：抗雄激素作用、高钾血症,呋塞米（速尿）,袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用 单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加利钠效果 初始剂量40mg/d，每7天加量一次，最大剂量不超过160mg/d 大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，要谨慎,其他利尿剂,布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗效相似。,利尿剂用法,对于二级腹水患者，首选螺内酯 对单用螺内酯无效或发生高钾血症者，可加用呋塞米 复发性腹水联合应用螺内酯、呋塞米 建议体重下降速度：无水肿者0.5kg/d；有水肿者1kg/d 监测生化检查，尤其是第一个月 注意：过量的利尿剂会造成血管内容量不足而导致肾功能损害（25）、肝性脑病（26）和低钠血症（28）,利尿剂导致的并发症,肝性脑病：排除其他诱发因素 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr2mg/dl 低钠血症：血钠下降10mmol/l，或125mmol/l 低钾或高钾血症：血钾3mmol/l或6mmol/l 原则：以最小的剂量维持腹水的消退，减少并发症,利尿剂并发症预防及处理,对存在肾功能异常、低钠血症、血钾异常者，应用利尿剂应慎重密切监测 治疗前应尽量使血钠及血钾正常后应用 显性肝性脑病患者为利尿剂治疗禁忌症 血钠6mmol/l，停用螺内酯,利尿治疗无反应,约10肝硬化腹水患者有难治性腹水。对治疗无反应的患者，应详细了解用药和饮食 用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDs)非常重要 饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良,利尿治疗中低钠血症的处理,低钠血症：135mmol/l 血钠125mmol/l 血钠125mmol/l,血钠125mmol/l,腹水患者若血钠125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化,血钠125mmol/l,中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议 英国的意见是，一旦血钠125mmol/l，应停用利尿剂并继续观察 本领域的共识是血钠120mmol/l是必须停用利尿剂 如果血肌酐明显升高或血肌酐150mmol/l，建议扩容，可以选用琥珀明胶、聚明胶肽、羟乙基淀粉、4.5的白蛋白溶液等 扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好,治疗性腹腔穿刺,大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量放腹水（46l/d）并输注白蛋白（8g/l腹水）比利尿剂更有效，且并发症少、住院时间短 腹水应在14h内通过调整针头方向和患者体位尽量放完，一次放完腹水比多次反复放腹水更安全 未进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全伴肾功能损害和电解质紊乱 放腹水后如不用利尿剂，大部分（93）的腹水复发，1-2d内应用螺内酯者18复发；放腹水后使用利尿剂不会增加循环功能不全的风险,腹穿后血流动力学改变,彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变 以往错误的认为彻底的放腹水（10L）会导致循环衰竭 大量放腹水（24h内10L）会造成明显的腹内压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量增加，3h时达最大效应，肺毛细血管楔压（PCWP）6h时降低，如无胶体补充会继续降低，血压平均下降8mmHg左右 PCWP是反应左心功能及其前负荷的可靠指标， 降低说明血容量不足 腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关,腹穿后的扩容,使用代血浆还是白蛋白尚有争议 国际腹水协会推荐 5L使用代血浆（更多基于共识而不是证据） 5L应使用血浆制品（白蛋白2025浓度 8g/L） 多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害、明显血钠下降和RAAS系统激活 白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（8vs17），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天数,经颈静脉肝内门体分流（TIPS）,含义：侧侧门腔分流，局麻下进行 作用：控制腹水率2792，引起RAAS活性下降，增加钠的分泌， 还能缓解6070肝性胸水 TIPS与治疗性腹穿相比有效性尚有争议 副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25，在60岁以上较多见；Child-Pugh C患者行TIPS后预后不良；TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰 需要频繁放腹水者（3次/月）及有肝性胸水者可考虑行TIPS,预后,肝硬化腹水在诊断2年内的死亡率为50，一旦药物治疗无效，50将在6个月内死亡 治疗性腹穿和TIPS尽管可提高患者等待肝移植过程中腹水的控制率和生活质量，但对大多数没有