课件：河南大学儿科学新生儿黄疸.ppt

河南大学淮河临床学院 儿科,新生儿黄疸 （Neonatal Jaundice）,新生儿黄疸是一种常见现象 发生率 : 80%,胆红素的代谢,间接胆红素（未结合胆红素 或游离胆红素） 脂溶性，可通过生物膜 血清总胆红素 直接胆红素（结合胆红素） 水溶性，可从肾脏排出,新生儿早期胆红素代谢特点,（重点掌握）,1、胆红素的生成较多： 新生儿8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d 红细胞相对较多，破坏亦多 红细胞寿命比成人短 其他来源的胆红素生成较多,2、转运胆红素的能力不足 （血浆白蛋白） 酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结； 白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力,3、肝功能不成熟 肝脏摄取胆红素的功能：Y.Z蛋白含量低 肝脏结合胆红素的功能： UDPGT活性差 肝脏UDPGT 间胆葡萄糖醛酸 直胆 GD 肠道 肝脏排泄胆红素的功能：肝内毛细胆管,4、肠肝循环特殊, 肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少 葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活 性高，肠肝循环增加 GD 直胆 间胆葡萄糖醛酸 经肠粘膜从吸收入血 胎粪含胆红素 较多，排出延迟，至吸收增加,识 别 病 理 性 黄 疸 （临床工作的重点）,新生儿黄疸的分类（重点掌握） 临 床 特 点 生理性黄疸 4/5 病理性黄疸 1/5 黄疸出现时间 生后23天 生后24小时内 黄疸高峰时间 生后45天 每天增加 5mg/d1 黄疸程度 轻中度，颜面躯干 中重度 、延及手心、足心 总胆红素 足月儿12.9mg/ dl 足月儿12.9mg/dl 早产儿 15.0mg/dl 早产儿15mg/dl 每天胆红素上升5mg/dl 直胆2mg/dl 早产儿、低体重儿一旦出现黄 疸需严密监测，早期干预 黄疸持续时间 足月儿 2周， 黄疸迁延或进行性加剧 早产儿 4周 或退而复现 伴发症状 无,一般情况良好 有，必须及时正确处理,新生儿病理性黄疸的特点,生后24小时内出现黄疸 血清总胆红素每天增加 5mg/d1（85mol/L） 黄疸迁延， 足月儿2周，早产儿 4周 黄疸退而复现 血清结合胆红素2mg/dl（34mol/L） 具备上述任一条即可诊断为病理性黄疸,病 理 性 黄 疸 的 分 类,按胆红素代谢途径分类 按黄疸出现时间分类 按胆红素性质分类,按胆红素代谢途径分类,1、胆红素生成过多 红细胞增多症 RBC61012/L ,Hb220g/L,HcT65% 血管外溶血 头颅血肿，颅内出血等 同族免疫性溶血 血型不合溶血病 感染 败血症 肠肝循环增加 胎粪迟排，消化道畸形， 母乳喂养 母乳性黄疸 血红蛋白病 地中海贫血等 红细胞膜异常 G6PD缺乏症，RBC形态异常,2 、肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下,缺氧 UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合症 先天性UDPGT缺乏 Gilbert综合症 先天性非溶血性间胆增高症 Lucey-Driscoll综合症 家族性暂时性新生儿黄疸 药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3等 其他 先天性甲低，脑垂体功能低下 先天愚型等,3、胆汁排泄障碍,新生儿肝炎 TORCH感染 先天性代谢缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺陷症，半乳 糖血症，果糖不耐受症等 Dubin-Johnson综合症 先天性非溶血性直胆增高症 胆管阻塞 先天性肝内或肝外胆管阻塞，胆汁 粘稠综合征,按黄疸发生时间分类 早发性（7天 ： 24小时内 Rh溶血病； 13天ABO溶血病或G6PD缺陷 47天新生儿败血症 晚发性（7天）： 新生儿败血症，新生儿肝炎，胆 道闭锁，G6PD缺陷,按胆红素性质分类 间胆升高：新生儿溶血病，体内出血， RBC增多症， G6PD缺陷 直胆升高：先天性胆闭，胆汁郁积 双相升高：窒息，感染，肝炎,黄疸 血清总胆红素 生理性黄疸 病理性黄疸 改良Coombs试验 阳性 阴性 血型不合溶血病 胆红素性质 间胆升高 直胆升高 HCT 肝炎，遗传代谢病 正常或降低 升高 胆道闭锁，胆汁积淤 脐带迟扎 RBC形态及Ret 感染，胎（母）-胎输血 异常 正常 RBC形态、酶、Hb异常 窒息、感染、头颅血肿 药物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、 母乳性黄疸、遗传代谢病,临床诊断步骤（缺一不可）,1、病史 根据黄疸出现时间，进展速度，高危因素及伴随症状 推测黄疸的可能原因，并判断黄疸严重程度 2、总胆红素值，胆红素性质 3、黄疸病因相关辅助检查,思考题,新生儿生理性黄疸的发生机制 新生儿生理性黄疸的临床特点 生理性黄疸与病理性黄疸的区别 病理性黄疸临床分类,新生儿溶血症 （Hemolytic disease of newborn）,河南大学淮河临床学院 儿科,有报道: HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ; 胆红素脑病为HDN最严重的并发症;,新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;,胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）; 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、 新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏 单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。,新生儿溶血病发病机制,ABO溶血病的病因和发病机制,ABO血型的遗传 有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二 个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型 假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）,ABO血型与抗体,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等; O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高; 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血;,Rh溶血病 红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳 性，中国人绝大多数为Rh阳性; 母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血 病; 母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E 等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病; RhD溶血病最常见 其抗原性强弱依次为DECce; RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见;,Rh溶血病的病因和发病机制,Rh溶血病一般不发生在第一胎 由于自然界无Rh血型物质,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血; Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史; 极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其 母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学 说）; RhD血型不合者约1/20发病 母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同;,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清UCB过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,2019/4/19,33,可编辑,临床表现,胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症 早产儿更易发生 多于生后47天出现症状 胆红素主要造成基底神经节、海马、下丘脑神经 核和小脑神经元坏死 临床上分4期,并发症,高危因素： 早产儿，低体重儿， 血清胆红素 游离胆红素 胆 日龄3天，低体温， 水平过高 与神经细胞 红 低血糖，低蛋白血症， 结合，抑制 素 缺氧，脱水，感染 ， 血脑屏障 其产能过程 脑 酸中毒，便秘，出血 功能降低 病,胆红素脑病发病示意图,胆 红 素 脑 病,警告期：嗜睡、不吃、反应差、肌张力减低、 拥抱反射减弱，持续1224小时 痉挛期：抽搐、角弓反张和发热，持续1228小时 恢复期：上述症状减轻消失，约持续2周。 后遗症期：手足徐动，眼球运动障碍，听觉障 碍，牙釉质发育不良,实验室检查,血型检查 母子ABO和Rh血型 溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白6%）; 血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）; 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;,致敏红细胞和血型抗体测定,产前诊断,既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史 孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查 Rh血型不合者 孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每24 周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶 血病; 28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度; B超 胎儿水肿,产前诊断,既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史 孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查 Rh血型不合者 孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每24 周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶 血病; 28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度; B超 胎儿水肿,生后诊断,母子血型不合 新生儿早期出现黄疸 血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据 Rh溶血病：改良Coombs（+） ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）,鉴别诊断,先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿; 无病理性黄疸和肝脾大; 新生儿贫血 双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起; 无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性; 生理性黄疸 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆; 血型不合及溶血三项试验可鉴别;,新生儿高胆红素血症治疗 （重点掌握）,原则：降低血清胆红素，避免严重高 胆红素血症及胆红素脑病,产前治疗,血浆置换 适于Rh抗体效价较高，且不能提 前分娩的孕妇。 宫内输血 将与孕妇血清不凝集的浓缩红细 胞在 B超引导下注入胎儿脐血管。 酶诱导剂 提前分娩 Rh阴性的产妇，本次妊娠抗 体效价逐渐升值1:32或1:64,且羊 水L/S 2者,可以提前分娩 .,新生儿治疗,1.光照疗法 (最常用的方法),光 照 疗 法,光照 原 理：间胆 4Z，15E胆红素和 光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外 （减少血中间胆，不能抑制溶血，停光疗后易反跳）,异构化,光疗适应症 1、产前确诊溶血病，一旦出现黄疸（此 时胆红素多85mol/L)给予光疗 2、换血前后均需光疗 3、根据总胆红素水平（见干预方案） 4、直胆水平4mg/dl,足月新生儿黄疸干预推荐方案,时龄 总血清胆红素 水平（mol/L） （h） 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 24 103（ 6） 154（ 9 ） 205（ 12） 25（ 15） 48 154（ 9） 205（ 12 ） 291（ 17） 34（ 20） 72 205（ 12） 257（ 15） 342（ 20） 42（ 25） 72 257（ 15） 291（ 17） 376（ 22） 42（ 25） 注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L,早产儿黄疸干预推荐方案,孕周/出生体重 出生 24h 48h 72h 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-171 （1-5）（5-7）（5-7）（7-9） （7） （9-10） 28-31w/ 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-257 1000-1500g （1-6）（5-9） （6-9） （8-13）（9）（11-15） 32-34w/ 17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 1500-2000g （1-6） （5-10）（6-10）（10-15） （10-12）（15-17） 35-36w/ 17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274-308 2000-2500g （1-7）（5-11）（7-12）（12-17） （12-14） （16-18） 注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L,光源：兰光（波长425475nm） 绿光（波长510530nm）或日光 方法：单面光疗或双面光疗，光毯 光疗时间：一般2472小时 注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布 光疗箱温度、湿度 不显性失水增加 核黄素分解增加 注意灯管能量衰竭,光疗副作用： 皮疹，腹泻，发热， 青铜 症，低钙 光疗效果： 24小时可降低 胆红素3 5mg/dl,2.换血疗法（最直接有效的方法） 原理：用双倍于新生儿个体的血量 (1) 换出约60%的胆红素及抗体 (2) 换出约85%的致敏红细胞，抑制 溶血 (3) 纠正贫血,换 血 疗 法,换血适应症 1、产前确诊溶血病，脐血胆红素 68mol/L (4mg/dl)，Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大， 心衰者 2、生后12h内胆红素 12mol/Lh (0.7mg/dlh)者 3、总胆红素达到342mol/L(20mg/dl)者 4、有胆红素脑病早期表现者 5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高 危因素者，可适当放宽指针 6、根据胆红素水平（见干预方案）