课件：护理继教-妊娠高血压疾病1.ppt

妊娠高血压疾病 Hypertensive disorders in pregnancy,南京医科大学附属常州妇幼保健院 产科 王慧艳,妇产科学,流行病学资料,发病率512% 子痫前期-子痫 70% 慢性高血压 30% 子痫 0.5% 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率反映了医疗水平 孕产妇死亡病因 占20%，第二位 早产病因 占10% 病因不明,好发时间,寒冷季节或气温变化过大，子痫发作常与气温突变有关。,病因和发病机制,病因不明，但有很多的理论和假说 与胎盘功能有关的疾病 证据： 多胎 葡萄胎,一、遗传易感,母系(血管紧张素基因T235阳性) 血缘关系 母亲子痫前期，子代风险升高 单卵双胎高于双卵双胎 父系 父系遗传 更换性伴侣后，风险发生改变，男性伴侣的前任妻子有子痫前期史，风险,二、免疫因素,第一次正常妊娠后，风险降低 改变性伴侣后，多次妊娠效应消失 流产和输血有预防作用 供卵/捐精，高发,三、胎盘缺血,胎盘滋养细胞浸入的二个时期 受精卵着床、种植 血管重铸 螺旋动脉总面积升高4-6倍 发生在14-16周 子痫前期减少40%,营养缺乏,低蛋白血症 钙、镁、锌、硒缺乏,四、氧化应激学说,妊娠期能量需求增加,VLDL升高甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功能损伤,发病机制,遗传易感性学说,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激 学说,子痫前期-子痫,胎盘浅着床,细胞因子变化,高危因素,高龄孕妇 40岁 子痫前期病史、子痫前期家族史 多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔时间10年 高血压、慢性肾炎、糖尿病 抗磷脂抗体阳性 肥胖：BMI35kg/m2 孕早期收缩压130mmHg，或舒张压80mmHg,预防对高危人群,适度锻炼 合理饮食 补钙：1g/天 阿司匹林抗凝：2575mg/天,病理生理,基本病变 全身小血管痉挛 内皮损伤 局部缺血,血液系统,脑,脑水肿 充血、缺血 血栓形成 脑出血 脑疝,头痛、眼花 恶心、呕吐,视力下降 视网膜剥离 皮质盲 感觉迟钝 思维混乱,子痫、抽搐 昏迷,脑： 血管痉挛 通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过量降低,病理： 肾小球扩张 血管内皮细胞肿胀 纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质 肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现： 蛋白尿 低蛋白血症 肾功能损害 肌酐 尿素氮 尿酸 少尿 肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛 肝缺血 肝水肿,肝脏肿大 肝功能异常 肝酶升高 黄疸 低蛋白血症 凝血功能改变,严重者： 门静脉周围坏死 肝包膜下血肿 肝破裂,HELLP 综合症: 肝酶升高 溶血性黄疸 血小板降低,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血 间质水肿 点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统,血容量相对不足 贫血 血小板减少 高凝状态 凝血因子消耗 微血管病性溶血,胎盘-胎儿,胎盘 胎盘血流灌注不足 螺旋动脉硬化 胎盘梗死 胎盘早剥 胎盘功能下降,胎儿 胎儿发育受限 胎儿窘迫 羊水过少 死胎,临床表现,典型 高血压、蛋白尿、水肿 不典型： 可无症状 重症： 恶心、呕吐 头痛、眼花 抽搐、昏迷 胸闷、心悸 上腹不适、右上腹痛,分类及临床表现,妊娠期高血压,妊娠期出现SP140mmHg和（或）DP90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12周内 恢复正常,子 痫 前 期,子 痫,慢性高血压 并发子痫前期,妊娠合并 慢性高血压,轻度：SP140mmHg和（或）DP90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。 重度：血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。 如尿蛋白5g/24h；胎儿生长受限；,抽搐,慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加,妊娠20周前SP140mmHg和（或）DP90mmHg，妊娠期无明显加重； 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,妊娠期高血压 (gestational hypertension),定义 高血压妊娠期出现，产后12W恢复 SBP=140mmHg DBP =90mmHg 无蛋白尿 诊断思路： 产后12周血压恢复正常妊娠期高血压 产后12W，血压仍异常慢性高血压 以后出现蛋白尿子痫前期（25%）,轻度子痫前期 (mild preeclampsia),发生在20W后 血压升高 BP=140/90mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量300mg 清洁中段尿 可伴有上腹不适、头痛等,重度子痫前期 (severe preeclampsia),发生在20W后 血压升高 BP=160/110mmHg 蛋白尿 尿蛋白（+） 24h尿蛋白定量5g,重度子痫前期,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期： 血压持续升高：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 蛋白尿：5g/24h，或随机尿蛋白（+） 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等 肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 肾功能异常：少尿，24小时尿量106mol/L 低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液 心力衰竭、肺水肿 血液系统异常：血小板减少：100109L；溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 胎儿生长受限或羊水过少 早发型：妊娠34周前发病,重度子痫前期并发症,肝包膜下血肿 HELLP综合症 早发型子痫前期,子痫(eclampsia),过程： 强直 抽搐 嗜睡 昏迷,分类 产前 产时 产后,妊娠合并慢性高血压 （chronic hypertension complicating pregnancy),妊娠前出现 或妊娠20W前出现 或妊娠20W后出现，产后12W不恢复 妊娠期无明显加重,慢性高血压并发子痫前期 (preeclampsia superimposed upon chronic hypertension),慢性高血压 妊娠20W前出现 并发子痫前期 20W蛋白尿的增加 血压进一步升高 血小板减少,2019/4/19,35,可编辑,诊断,诊断思路（1）,子痫前期是从轻到重的发展过程。 这个过程可能是几小时，也可能是几天。 因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。,诊断思路（2）,第一步：确定是否子痫前期？ 症状 血压 尿常规 血常规 第二步：确定是否重度？ 肝功能、血脂 肾功能、尿酸 电解质 凝血功能 心电图 眼底检查：视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、渗出、出血 胎儿检查,鉴别诊断,子痫前期 慢性肾炎 重度子痫前期 妊娠期急性脂肪肝 溶血性尿毒症综合症 血小板减少症 子痫 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷,处理(treatment),目的： 预防重度子痫前期和子痫的发生 降低母胎围产期病率和死亡率 改善母婴预后 方法 休息 镇静 解痉 有指征降压、利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠,根据病情轻重分类，进行个体化治疗,妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； 子痫前期：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠； 子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； 妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生； 慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,一般处理,休息 左侧卧位 住院 子痫前期 间断吸氧 饮食 充足的营养，蛋白质，补钙 不限钠和水 母胎监护 健康教育对护理的要求,母胎监护,qd 症状 血压 水肿/体重/腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动,qw 24h尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电解质 眼底检查,镇静,地西泮 2.5-5mg tid po 10mg im qd 冬眠合剂 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg 用法(1) +5%GS 500mL ivgtt 用法（2） 1/3 +5%GS 20mL IV(5min) 2/3 +5%GS 250 Ivgtt 其他：苯巴比妥/吗啡,注意事项： 胎儿抑制 鉴别脑病,解痉,硫酸镁首选:预防抽搐、控制抽搐 指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫：子痫前期临产前用药预防抽搐 用法（1） 25%MgSO4 20mL +5%GS 20mL iv 25%MgSO4 60mL +5%GS 1000mL ivgtt 用法（2） 25%MgSO4 20mL +2%利多卡因2mL IM 控制 控制补液，输液泵，1-1.5g/h,硫酸镁作用机制,Mg2+抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛 Mg2+刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素 的反应。 Mg2+阻断谷氨酸通道阻止Ca2+内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤。 Mg2+提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。,毒性反应 治疗浓度和中毒浓度相距较近 正常妊娠期血镁浓度 0.75-1.0 mmol/L 有效治疗浓度 1.8-3 mmol/L 中毒浓度 3.5 mmol/L 膝反射消失 4 mmol/L 呼吸抑制 5-7.5 mmol/L 心跳停止 7.5 mmol/L,硫酸镁的注意事项,MgSO4监测 尿量17mL/h或400ml/24h 呼吸16次/分 膝反射（+） 镁离子浓度 心电图 解毒 10%葡萄糖酸钙 10mL IV,降压,降压治疗目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 目标血压：收缩压应控制在130-155 mmHg ，舒张压应控制在80-105mmHg 降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注,拉贝洛尔(Labetalol),a、肾上腺素能受体阻滞剂。 用法： 50mg150mg口服，34次/天。 静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。 静脉滴注：50mg100mg加入5%GS 250ml500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。,硝苯地平(nifedipine),钙离子通道阻滞剂 副作用：心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用 用法： 5mg10mg口服，34次/天24h总量不超过60mg。 紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。,尼莫地平(nimoldipine),钙离子通道阻滞剂,选择性扩张脑血管。 用法： 20mg60mg口服，23次/天； 静脉滴注： 20mg40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg.,尼卡地平(nicarddipine),二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。 用法： 20mg40mg口服，3次/天； 静脉滴注： 1mg/h起，根据降压效果调整,酚妥拉明(phentolamine),肾上腺素能受体阻滞剂。 用法： 10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。,甲基多巴(methyldopa),中枢性肾上腺素能神经阻滞剂 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓 用法： 250mg口服，每日3次，以后根据病情酌情增减 最高不超过2g/日,硝酸甘油(nitroglycerin),作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。 用法： 起始剂量510g/min静脉滴注，每510分钟增加滴速至维持剂量2050g/min,硝普钠(sodium nitroprusside),强效血管扩张剂 用法： 50mg加入5%GS 500ml按0.50.8g/kg/min静脉缓滴 孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇 产前应用不超过4小时,扩容,一般不扩容 合理 仅用于严重低蛋白血症、贫血,利尿,一般不主张 必要时必要时,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。 指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 其他,终止妊娠,时机 妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后； 重度PE，小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠； 重度PE，孕2628周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗； 重度PE，孕2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构； 重度PE，孕周34周，胎儿成熟； 重度PE，孕周37W； 子痫，控制2h后。,终止妊娠,分娩方式选择 引产 宫颈条件成熟 剖宫产 有产科指征者 宫颈条件不成熟者,分娩期间注意事项,注意观察自觉症状变化 检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg 检测胎心变化 积极预防产后出血 产时不可使用任何麦角新碱类药物,促胎肺成熟,孕周34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。 用法： 地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次，连续2天； 或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2天；,子痫处理,处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒。控制血压，抽搐控制后终止妊娠。,子痫处理,一般急诊处理： 子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定， 密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。 避免声、光等刺激。