课件：护理评估.ppt

1,护理评估,2,3,方法,一,4,方法-问诊,5,01,问诊是建立良好护患关系的桥梁,02,问诊是获得诊断依据的重要手段,03,问诊是了解病情的主要方法,04,问诊可为进一步的检查提供线索,6,01,问诊前的过渡性交谈,02,一般由主诉开始,03,注意时间顺序,04,态度要诚恳友善,05,避免重复提问,7,06,及时核实有疑问的情况,07,根据情况采取封闭式提问或开放式提问,08,结束语,09,分析与综合,8,01,选择合适的时间,02,选择良好的谈话环境,03,选择适宜的人际沟通方式,04,注意非语言沟通,05,不要有不良刺激,9,走廊,走廊,病房,10,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,视诊,方法-身体评估,11,深部滑行触诊法 病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块,12,双手触诊法 用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查,深压触诊法 以一、二个手指逐渐深压。探测腹部深在病变、压痛点、反跳痛,冲击触诊法 以四个手指并拢，取70-90角置于腹壁上相应部位，作数次急速而有力冲击动作。腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾触及困难时,正确姿势 错误姿势 间接叩诊的姿势 正确方向 错误方向,13,钟型,14,膜型,15,16,身体评估的注意事项,17,内容,二,内容-一般资料,家庭社会情况：民族 职业 文化程度 婚姻状况：未婚 已婚 离婚 联系地址： 联系人及电话 入院日期 ： 年 月 日 时 入院方式：步行 轮椅 平车 其他 入院原因: 入院诊断: 既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他 过 敏 史：无 有：药物 食物 其他,18,19,内容-护理评估,20,护理评估-生命体征,生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标,2019/4/19,21,可编辑,22,护理评估-神志,护理评估-表情,正常 淡漠 痛苦 紧张,23,表情是面部情感的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因疼痛困扰， 常出现痛苦、忧虑或疲惫的表情。,24,护理评估-情绪,25,护理评估-视力、听力,26,沟通能力,沟通方式,理解能力,正常 低下 无法沟通,良好 一般 差,语言 文字 手势 代诉,护理评估-沟通能力、沟通方式、理解能力,27,护理评估-口腔黏膜、义齿,28,口腔溃疡,黏膜充血,口腔霉菌感染,29,护理评估-皮肤,苍白:可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致 黄疸：血清胆红素增高，首先出现在 巩膜、软腭黏膜 紫绀：皮肤黏膜呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端等部位 皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹 水肿：是指皮下组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿 瘀瘢：皮下出血及瘢痕 搔痒：是暂时的、偶尔的、局部的皮肤搔痒;有些是长期、反复、全身性的皮肤搔痒 压疮：无 有,30,皮肤压疮,部位： 分期：期 期 期 期 可疑深部组织损伤 难以分期的压疮 范围：用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度, 长cm宽cm=面积cm2,压疮,无,有,31,护理评估-四肢,长度、周径、关节形态、皮肤颜色及外型是否对称,一侧上下肢随意运动丧失，并伴有脑神经的损伤,功能是指组织、器官、肢体等的特征性活动，如手的功能是利用工具劳动，下肢的功能是支撑身体和走路。当本应具有的功能不能正常发挥时，即称为功能障碍。,下肢水肿为下肢组织间隙内有过多的液体积聚使组织肿胀。分为心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征性水肿、特发性水肿、淋巴性水肿、静脉性水肿等,单瘫、截瘫、交叉瘫、关节畸形、足部畸形,32,护理评估-排泄情况（小便）,33,护理评估-排泄情况（大便）,34,护理评估-评分量表,35,体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉、脂肪分布的状态。成人主要有正力型（匀称型）、超力型（矮胖型）、无力型（瘦长型） 体重质量指数（BMI）=体重/身高2 。 BMI正常范围为18.5 22.9；18.5为体重过低;2324.9为肥胖前期;2529.9为度肥胖；30为度肥胖,护理评估-体型,36,护理评估-饮食,37,护理评估-生活习惯,38,01,04,05,02,03,护理评估-家属态度,39,内容-入院宣教,加强安全防护：嘱留陪护一人，床边应用护栏，保持病室地面情节干燥。 协助完善各项检查：指导患者熟悉各检查项目的流程，以及相关注意事项。 排尿观察：指导患者观察排尿次数以及每次排尿的形状及尿量。 留置尿管的护理：指导患者观察小便的颜色及量，增加饮水量，做好留置尿管的自我护理。 尿失禁的护理：保持会阴部皮肤清洁干燥，勤换内衣裤。 戒烟（酒）：告知烟酒的危害性，劝其戒除。 义齿的护理：指导患者活动义齿正确的护理方法。 饮食指导：指导患者进清淡易消化饮食，忌辛辣。 糖尿病饮食指导：针对患者制定糖尿病饮食计划，并予以指导。 降糖药的使用指导：指导患者胰岛素（降糖药）正确的使用方法，告知低血糖