课件：肺癌大课讲稿.ppt

2019年4月19日,1,原发性支气管肺癌,南方医院肿瘤科 石 敏,2019年4月19日,2,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,3,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,4,原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体。,什么是原发性支气管肺癌？,2019年4月19日,5,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,6,全球：肺癌占常见恶性肿瘤的第一位。 我国：城市中肺癌的发病率和死亡率上升为 第一位；农村中上升最快的也是肺癌。,流 行 病 学 特 点,2019年4月19日,7,发病年龄：40岁以后迅速上升，70岁达高峰，此 后略有下降。40岁以下的患者占10。 性别比例：男女比例约为10:2。,流 行 病 学 特 点,2019年4月19日,8,中国常见恶性肿瘤的年龄调整死亡率 及其变化趋势,肿瘤部位 1973-75(1/10万) 1990-92(1/10万) 1970-90年变化率(%) 男 女 合计 男 女 合计 男 女 合计 胃 癌 27.14 12.98 19.79 30.12 13.80 21.76 10.98 6.32 9.95 食道癌 25.50 13.30 19.09 20.35 10.01 15.02 -20.20 -24.74 -21.32 肝 癌 18.30 6.99 12.63 26.14 9.36 17.83 42.84 3.91 41.17 肺 癌 9.94 4.59 7.17 21.96 8.74 15.19 120.93 90.41 111.85 子宫颈癌 10.28 3.25 -68.36 肠 癌 5.30 4.11 4.67 5.29 3.86 4.54 -0.19 -6.08 2.78 白血病 3.00 2.41 2.71 3.89 3.18 3.53 29.67 31.95 30.26 鼻咽癌 3.07 1.62 2.34 2.13 0.93 1.53 -31.27 -42.59 -34.62 乳腺癌 3.24 2.99 -7.72 合计 103.14 67.27 84.58 123.57 66.30 94.36 19.81 -1.44 11.56,2019年4月19日,9,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,10,1. 吸烟 2. 空气污染 3. 电离辐射 4. 化学致癌物 （1）苯并芘（简称苯芘） （2）砷 （3）其他：石棉、铬、镍、煤焦、芥子气、异丙油、矿物油、二氯甲醚及烟草的加热产物,病 因,2019年4月19日,11,5、其他疾病 （1）肺内结核瘢痕 （2）结节病、间质性肺纤维变 （3）硬皮病患者 6、饮食和营养 7、基因异常,病 因,2019年4月19日,12,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,13,按解剖学部位分类 (一)中央型肺癌 发生于段支气管以上至主支气 管。占3/4左右，鳞癌和小细胞肺癌多见。 (二)周围型肺癌 发生在段支气管以下。占1/4， 腺癌多见。,2019年4月19日,14,中 央 型 肺 癌,2019年4月19日,15,周 围 型 肺 癌,2019年4月19日,16,按组织病理学分类 （一）非小细胞肺癌（NSCLC） 1. 鳞状上皮细胞癌（鳞癌)：最常见，占肺癌4050%，多为中央型，生长缓慢，淋巴结转移为主，血行转移较晚，对放化疗敏感。 2. 腺癌：发生率仅次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，血行转移早，手术机会多。肺泡癌属腺癌类型，对放化疗不敏感，预后更差。,2019年4月19日,17,（一）非小细胞肺癌（NSCLC）,3. 大细胞未分化癌(大细胞癌): 发生在肺门附近或肺边缘支气管，转移比小细胞肺癌晚，手术机会比小细胞肺癌多，对放化疗敏感性介于上两者之间。 4. 其他 腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等。,2019年4月19日,18,按组织病理学分类 （二）小细胞肺癌（SCLC）：占肺癌20%，多为中央型，生长快，恶性程度高，对放化疗最敏感，但预后最差。 1. 燕麦细胞型 2. 中间细胞型 3. 复合燕麦细胞型,2019年4月19日,19,组织学类型 发展 原始肿块 胸内蔓延 远处播散 肺外表现 鳞癌 较慢 + + + + 腺癌 较慢 + + + + 大细胞癌 中等 + + + + 小细胞癌 较快 + + + + +少见 +常见 +多见,不同病理类型肺癌患者的临床特点,2019年4月19日,20,四、转移方式,直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。 淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。 血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位包括骨、肝、脑、肾上腺等。,2019年4月19日,21,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,22,（一）原发肿瘤引起的症状和体征 1. 咳嗽 肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。继发感染时痰量增加。 肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。,2019年4月19日,23,2. 咯血 以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。 3. 喘鸣 由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2的患者，可引起局限性喘鸣。,2019年4月19日,24,4. 胸闷、气急 肿瘤引起支气管狭窄；肿大淋巴结压迫；转移至胸膜、心包；膈麻痹、上腔静脉阻塞及肺部广泛受累等。 5. 体重下降 消瘦为常见症状, 晚期表现为恶病质。 6. 发热 多数是由于肿瘤引起的肺炎；癌性发热多38.50C，抗生素无效。,2019年4月19日,25,常见的临床症状：咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、胸闷等症状以及影像学的肿块影。,2019年4月19日,26,（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征 1. 胸痛 靠近或直接侵犯胸膜、肋骨、胸壁和脊柱。 2. 呼吸困难 压迫气道或肺广泛转移等。 3. 吞咽困难 食管受侵或受压。 4. 声音嘶哑 压迫或侵犯喉返神经。,2019年4月19日,27,5. 上腔静脉压迫综合征 上胸部以上水肿和静脉曲张。,2019年4月19日,28,6. Horner综合征 上叶尖部胸廓入口处肺癌肺上沟癌。压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。,2019年4月19日,29,（三）肺外转移引起的症状和体征 1. 中枢神经系统转移 头痛、呕吐、共济失调等。 2. 骨骼转移 局部骨痛和压痛，甚至出现病理性骨折。 3. 肝脏转移 厌食、肝区疼痛、肝大和腹水等。 4. 淋巴结转移,2019年4月19日,30,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。,2019年4月19日,31,1. 肥大性肺性骨关节病 杵状指（趾）和肥大性骨关节病。 2. 分泌促性激素 男性乳房发育。 3. 分泌促肾上腺皮质激素样物 柯兴氏综合征。 4. 分泌抗利尿激素 低钠血症，恶心、呕吐、乏力等。,2019年4月19日,32,5. 神经肌肉综合征 小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力等。多见于小细胞肺癌。 6. 高钙血症 骨转移破坏或异生性甲状旁腺样激素引起，多见于鳞癌。 7. 类癌综合征 5-HT分泌过多，支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等，多见于燕麦细胞癌和腺癌。,2019年4月19日,33,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,34,综合应用常规检查方法(包括询问病史、全面体检、影像学检查和痰细胞学检查)，约8090的肺癌患者可能确诊。个别患者需借助特殊造影和纤维支气管镜检查。,2019/4/19,35,可编辑,2019年4月19日,36,确定肺癌的诊断需要通过组织病理或细胞学方法证实。 对肺癌的诊断目前有多种手段，每一项都有特殊的指征。,2019年4月19日,37,(一)影像学检查,1. 普通线检查：配合支气管和病灶的断层扫描术（CT）,是诊断肺癌的最基本方法。 2. 电子计算机X线体层显像（CT） 3. 磁共振显像（MRI） 4. 正电子发射计算机体层显像（PET）,2019年4月19日,38,2019年4月19日,39,（二）痰细胞学检查：简单，有效；阳性率高；多次送检。 （三）支气管镜检查：可直视、刷检、活检和灌洗等。 （四）经胸腔的细针穿刺活检：CT引导下组织穿刺活检。 （五）纵隔镜检查：有创性检查；利于分期诊断。,2019年4月19日,40,（六）其他细胞或病理检查：胸腔积液细胞学检查、转移淋巴结穿刺或切除、肝、胸膜和骨髓活检等。 （七）胸腔镜检查 （八）开胸肺活检 （九）肿瘤标记物,2019年4月19日,41,肿 瘤 标 志 物 检 查,TPA（组织多肽抗原） TPS（组织特异性多肽抗原） SCCA（鳞癌抗原） Cyfra21-1(血清骨胶素）CK19 NSE（神经特异性烯醇化酶） CEA（癌胚抗原） CA242、CA199、CA153、CA125,2019年4月19日,42,下列两种情况应定期行纤支镜检查和痰细胞学检查： 高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史（吸烟指数400年支）。,2019年4月19日,43,怀疑肺癌的症状：刺激性干咳达3周，治疗无效；原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；原因不明痰中带血；原因不明的肺脓肿；X线局限性肺气肿或段、叶不张；反复同一部位肺炎；孤立性圆形病灶；原肺结核，病灶稳定，而形态、性质改变；无中毒症状的胸腔积液；杵状指和肥大骨关节病等有肺外表现。,2019年4月19日,44,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,45,(一)肺结核 1、肺结核球 2、肺门淋巴结结核 3、急性粟粒型肺结核,2019年4月19日,46,右肺下叶周围型肺癌,胸片（左图）示右下肺肿块，边缘有细小毛刺。 体层摄影（右图）示肿块内有厚壁空洞，空洞内壁有结节阴影向腔内凸出。,2019年4月19日,47,胸片示左锁骨下直径3.5x5.1cm团块影，为一层完整的包膜所环绕，上端包膜有粘连的现象，周围有卫星病灶。,胸片示右下肺肿块影，密度均 匀，轮廓清楚光滑。,左上肺结核瘤,右下肺炎性假瘤,2019年4月19日,48,右上肺门淋巴结结核,右上肺门淋巴结肿大。,胸片示右上肺阴影，边缘较稀 疏，中间密度较高。,急性肺脓肿,2019年4月19日,49,左上叶中央型肺癌,CT平扫肺窗（左图）示左肺门肿块，边缘略有分叶及细短棘状突起。 增强纵隔窗（右图）示肿块略有强化，密度不均，强化程度明显低于邻近的左肺动脉。 手术及病理证实为低分化鳞癌。,2019年4月19日,50,细支气管肺泡癌（广泛型）,CT平扫肺窗（左图）示两肺弥漫分布结节状及斑片状病灶。 纵隔窗（右图）示主-肺动脉窗部淋巴结增大，部分肺结节内 含有小的空腔。痰检病理证实为细支气管肺泡癌。,2019年4月19日,51,急性血行播散型肺结核,胸片示两肺野布满密集的粟粒 样致密阴影，肺纹理全被掩盖。,CT平扫肺窗示双侧中下肺野 密布粟粒样病灶。大小、密 度、分布均匀。,2019年4月19日,52,血行性肺脓肿,金黄色葡萄球菌败血症致血行性肺脓肿。 右肺多发炎症及肺气囊，内见液平，左侧液气胸。,2019年4月19日,53,（二）肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。 （三）肺脓肿 （四）结核性渗出性胸膜炎：应与恶性胸水相鉴别。,2019年4月19日,54,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,55,非小细胞肺癌的临床分期 分期 原发病灶 淋巴结 远处转移 隐性癌 Tx N0 M0 0期 Tis N0 M0 期A T1 N0 M0 B T2 N0 M0 期A T1 N1 M0 B T2 N1 M0 T3 N0 M0 A期 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1，N2 M0 B期 任何T N3 M0 T4 N0，N1，N2 M0 期 任何T 任何N M1,2019年4月19日,56,小细胞肺癌因目前多采用限局期和广泛期两期方法。 限局期 病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁 骨上淋巴结，但不能有明显上腔静脉压迫、 声带麻痹和胸腔积液。 广泛期 超过上述范围。,2019年4月19日,57,原 发 性 支 气 管 肺 癌,概念 流行病学特点 病因 病理和分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 分期 治疗,2019年4月19日,58,治 疗 手 段,手术治疗 放射治疗 化学药物治疗 分子靶向治疗 其他局部治疗方法 生物免疫治疗 中医药治疗,2019年4月19日,59,综合治疗 根据患者的一般情况和疾病的病理诊断、临床分期和发展趋势，合理有序地选择现有的治疗手段，达到改善患者的生存质量和延长生存期的目的。,2019年4月19日,60,目前可有以下几种模式 1手术治疗 2. 术后放化疗 3术前化疗 4. 新辅助化疗 5. 放化联合 6. 生物治疗 7. 放化疗与生物反应调节剂联合应用,2019年4月19日,61,对肺癌有效的抗肿瘤药 1990