课件：黄东健危重孕产妇连续性血液滤过的临床药物与营养支持应用特点.ppt

临床药物与营养支持 VS 连续性血液滤过 continuous hemofiltration,广州医学院第三附属医院 黄东健,广州医学院第三附属医院 重症医学科,院前急救,急诊室,急救医疗体系,快捷运送,ICU,院内危重症救治体系,ICU,手术室,特殊治疗部门,普通病房,术后复苏、生命体征不稳定,临床专家组、行政协调,加强医护病区 Intermediate Care Units,重症监护病区 Intensive Care Units,氧输送 DO2,能量 供应,内环境,血糖69mmol/L,循环、血液、呼吸,水、电解质、酸碱 Na、 K、pH7.35-7.45,氧输送 DO2 DO2=1.38CO Hb SaO2 10,输血指南: 危重：100g/L 外科： 80g/L 内科： 60g/L,心输出量 血红蛋白 动脉血氧饱和度,每博输出量,心率,心肌收缩力,有效循环量,SpO290% PaO260mmHg,重症医学专业与临床专业的区别,机械通气技术 血液净化技术 营养支持技术,循环辅助技术 感染控制技术 脑复苏术,器官支持疗法,连续血液净化 在重症孕产妇救治中的应用,前 言,连续性血液净化 - 危重医学领域最重要的进展之一。 - 重症救治所必需的治疗措施之一。 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围,Kramer首次描述的CAVH (1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,CRRT的技术发展史,CRRT 2003 Pathophysiology of critical illness Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure,CRRT原理与机制,驱动力： 浓度差 跨膜压（TMP）,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,弥散（diffusion）,对流（convection）,Solid,Protein,Solid/solution interface,Protein in solution,Polar,Ionic,Ionic,Hydrophobic,蛋白质的吸附机制,目前CRRT常用的治疗模式,缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF) 持续静（动）-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH) 持续静（动）-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD) 持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF) 持续静-静脉高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (血液滤过FD) 血浆置换（plasma exchange, PEX） 血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP),IHD示意图： 溶质清除快，导致H2O反渗入组织细胞内，加重水肿,间歇性透析（IHD） VS. 连续性血液滤过（CHF）,CRRT 的特点和优越性,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重病人、ARF患者的预后。 更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 累积的更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持,特点： （1）连续性脱水； （2）通过置换液调节内环境； （3）清除中-大分子的溶质,1、多器官功能障碍综合症（MODS） 2、成人呼吸窘迫综合症（ARDS） 3、急性坏死性胰腺炎,SCUF：缓慢持续超滤,血液滤过 & HVHF,连续静脉静脉血液滤过,血液滤过DF 连续静脉静脉滤过透析,New Applications for CRRT,CRRT Market Potential Cases per million,CHF 2965,Stage 4 495,ARF 450,SIRS 1900,Sepsis Syndrome & Septic Shock 725 + 230,ARDS 90,TPE 25,ARF : Acute Renal Failure CHF : Congestive Heart Failure SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome ARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome Con TPE : Therapeutic Plasma Exchange,SIRS,1991年, ACCP/SCCM提出SIRS。 机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后, 产生大量炎症介质,最终导致机体对炎症反应失控。,SIRS的诊断标准,体温38.0或90次/min 呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或0.10,CRRT,注 射 内毒素,LPS,TNF,IL-1,IL-10,IL-6,IL-8,血 浆 浓 度,时间,动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。,峰值浓度假说（Peak Concentration Hypothesis）,Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001,急性组织、器官水肿,SIRS,白细胞、巨噬细胞、 粘附因子,细胞因子 （LPS、TNF-、IL-1）,休克、羊水栓塞、妊高症,体液系统,细胞系统,补体系统 缓激肽-激肽系统 凝血-纤溶系统,白细胞, 肥大细胞 单核细胞, 巨噬细胞 内皮细胞,XIIa,凝血酶 C3a, C5a C5b-9,TXA2, PG LT, PAF,PLA2 细胞因子,NO 内皮素,ICAM-1 ELAM GMP140,选择素 整合素,氧自由基,蛋白酶,血管收缩/血管扩张 蛋白溶解、破坏 组织缺氧,毛细血管渗漏,组织水肿,LPS,TNF,IL-1,C3a,AA,NO,?,? ?,?,? ?,?,?,?,?,?,TXA2 PG LT PAF,自由基,Ca拮抗剂 TNF拮抗剂 自由基清除剂 激素 中医中药,NF-kB,Ca超载,?,?,?,? ?,?,?,3、拮抗炎症介质的作用,高血容量血液滤过（HVHF） - 调节内环境,水、电解质、酸碱平衡,对流清除,置换液补充,高容量血液滤过（HVHF）- 酸碱平衡,内科方法 补碱,乳酸,高钠血症、高渗状态、容量,HVHF 清除 补充,碱基缓冲酸 CO2 水,高容量血液滤过（HVHF） - 维持正常渗透压有利。,血浆中渗透浓度 =1.75Na+ + BUN + 血糖 +1.84K+ + 0.56Ca2+ + 0.56Mg2+,高容量血液滤过（HVHF）,高容量血液滤过（HVHF） - 维持血流动力学和呼吸功能有利。,清除有害溶质,降低体温,外周血管阻力,血管活性物质的作用,血压,保护肺泡上皮、 渗出,高容量血液滤过（HVHF）-血流动力学,HVHF-血流动力学改善的原因 1、连续、渐进式的血液净化方式 2、连续、缓慢地清除水分 3、等渗性地清除水份及血浆再充盈 4、肾素-血管紧张素系统稳定 5、多巴胺-羟化酶水平保持恒定 6、膜的生物相容性好 7、补充生理性的碱基 8、治疗中体温下降,高容量血液滤过（HVHF） - 氧合功能障碍恢复,等渗脱水 清除炎症介质,血管外肺水 肺间质和肺泡水肺,PO2/FiO2,高容量血液滤过（HVHF） - 清除炎症介质,对流,吸附,TMP,Blood,2019/4/19,43,可编辑,PAF,FactorD,C5a,IL10,IL1,C3a,IL6,TNF,LPS,HVHF,保护重要脏器,血管通路 Vascular Access,中心静脉置管 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,血滤器 Hemofilters,种类：PS: polysulfone 聚砜膜 PAN: polyacrylonitrile聚丙烯腈膜 PA: polyamide聚酰胺膜 AN69：磺化聚丙烯腈膜,The hemofiltration membrane consists of relatively straight channels of ever-increasing diameter that offer little resistance to fluid flow.,透析器,重症胰腺炎(孕产妇),产后出血，心跳呼吸停止，复苏术后,妊娠合并脂肪肝、肝肾功能衰竭,乳腺脓肿、感染性休克、MODS,重症孕产妇行血液滤过时，营养与药物治疗的重要性与复杂性！,重症患者的代谢特点 应激状态引起一系列以高代谢反应为主的代谢平衡紊乱，表现为： （1）高能量消耗代谢-能量消耗和需求增加； 其中多少需要外源性补充？ （2）高分解代谢-尿氮排出增加； 增加氨基酸的补充有利于减少自体组织分解。 （3）高血糖；（4）高碳酸血症； （4）免疫功能障碍； （5）胃肠道功能障碍等。 这些代谢改变及其介质（应激激素、细胞因子等）往往导致局部继发损伤以及多个器官功能障碍。高代谢反应在脏器受到损害后立即出现，35天达到高峰， 7天后逐渐消退，如有并发症，时间可顺延。,人体组织能量储备情况,危重病人营养支持,临床营养支持的实施 （第一步骤）,基础能量需要 / 实际能量需要,间接热能测定仪： 监测呼吸商和实时能量消耗,方法一,临床营养支持的实施 （第一步骤）,基础能量需要 / 实际能量需要,Harris-Benedict公式： 男: kcal/24h = 66+(13,7x体重kg) + (5,0x身高(cm)-(6,8x年龄) 女: kcal/24h = 655+(9,6x体重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年龄),Wilmore and Kinney： 腹部简单手术 +10% 多发伤，困难手术 + 25% 重度感染（脓毒症，SIRS) + 40% 烧伤 +100%,实际能量需要： 肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025 。 发热增加所需热量为每升高1增加 510,方法二,基础能量需要 / 实际能量需要,危重病人： 正常人时，30-35kcalkg-1d-1 应激缓解时，25-30kcalkg-1d-1 应激时，20-25kcalkg-1d-1 应激增强时，20kcalkg-1d-1,Wilmore and Kinney： 腹部简单手术 +10% 多发伤，困难手术 + 25% 重度感染（脓毒症，SIRS) + 40% 烧伤 +100%,实际能量需要： 肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加 1025 。 发热增加所需热量为每升高1增加 510,临床营养支持的实施（第二步骤）,确定非蛋白质热量的碳水化合物(糖)与脂肪的比例,1、碳水化合物： 危重病人，葡萄糖最大量可达 400500g/d，或最大输注速度 4-5mgkg-1min-1。,2、脂肪：占总热量的3-30 脂肪乳剂的使用在休克、高热、出血倾向、凝血功能障碍、高血脂以及栓塞高危因素的情况下禁用。,非蛋白热量最佳比率 碳水化合物：脂肪=7:3,建议使用合适的糖:脂比,*葡萄糖: 脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。 缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2 和水生成增加。 (2)必需脂肪酸缺乏。 每天脂肪占非蛋白质热量的3%， 可避免必需脂肪酸缺乏。,临床营养支持的实施（第三步骤）,确定蛋白质需要量（1g氮=6.25g蛋白质）,Wilmore and Kinney： 腹部简单手术 +10% 多发伤，困难手术 + 25% 重度感染（脓毒症，SIRS) + 40% 烧伤 +100%,方法一,根据非蛋白热量：氮估算： 所需氮量=所需能量（kcal）150 或所需蛋白质量=6.25(kcal/150),正常人普通饮食 1：300- 1：350 临床营养的普通配方 1：150 危重应激、高代谢的病人 1：100,方法二,正常人的蛋白质需要量1gkg-1d-1,肾衰病人每天蛋白质需要量（0.8g.kg-1.d-1）,血透、腹透,高分解代谢,是,增加0.2g.kg-1.d-1,增加0.4-0.8g.kg-1.d-1,增加0.4g.kg-1.d-1,明显营养不良,临床营养支持的实施（第四步骤）,确定其它物质需要量,1、电解质 2、维生素 （1）水溶性维生素：C、B、叶酸、烟酸 （2）脂溶性维生素：D、E、K 3、矿物质与微量元素,营养状态评定指标：了解分解代谢状态和营养支持效果 （1）肌围与皮皱厚度 （2）氮平衡，净氮（蛋白）利用率 （3）白蛋白，转铁蛋白和急性反应相蛋白质的测定 （4）免疫功能测定 （5）肌酐身高指数（ICr） 了解瘦体肌肉组织代谢的理想指标。 （6）联合多参数指标 营养危险指数（NRI） NRI= 1.519血清白蛋白水平+0.417（目前体重/平时体重）100 轻度营养不良（97.5-100） 中度营养不良（83.5-97.5） 重度营养不良（83.5） （7）血糖与血脂的测定 血糖水平反应病情和应激状态。,重症孕产妇血液滤过中 的营养底物调整,血液滤过对代谢的影响及处理,热量的丢失、体温降低： 1、滤过机加热装置效果欠佳。 2、血液经过体外循环管路后温度衰减。 置换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。 低体温可以降低机体氧耗，增加心血管的稳定性，减少蛋白质的分解代谢；但另一方面，低体温也影响了机体对感染及损伤的防御反应能力。,处理方法： 1、使用加热装置效果佳的滤过机。 2、计算病人的能量平衡时，血液滤过带来的热量丢失考虑在内，相应增加热量的摄入。 3、置换液预温(水浴) 经过滤器时，置换液温度500C,对营养底物的影响 -血液滤过对溶质的清除是无选择性的 1、葡萄糖、氨基酸-筛漏系数=1 2、多肽、短链蛋白质的丢失： 血液滤过膜的截留分子量20,000-40,000Da 3、脂肪乳剂-基本上没有从废液丢失。,一、糖（葡萄糖）平衡： 1、葡萄糖每日可丢失葡萄糖40-80克； 2、置换液的葡萄糖浓度应在5.6-10mmol/L。 3、有学者在营养支持的角度出发，提供置换液的葡萄糖含量。,例1：血糖为5 mmol/L，血流量为300ml/L，置换液量为3000ml/h。 前稀释方法：入滤器前血糖为：13.6 mmol/L 入血循环前血糖为： 13.6 mmol/L 后稀释方法：入滤器前血糖为：5 mmol/L 入血循环前血糖为：15 mmol/L 例2：血糖为10 mmol/L，血流量为300ml/L，置换液量为3000ml/h。 前稀释方法：入滤器前血糖为：18 mmol/L 入血循环前血糖为： 18 mmol/L 后稀释方法：入滤器前血糖为：10 mmol/L 入血循环前血糖为：19.2 mmol/L,血液滤过治疗中血糖受以下影响： 1、患者血糖水平，葡萄糖利用率； 2、滤过机血泵血流量； 3、置换液量 4、前/后稀释方法 5、置换液中葡萄糖含量（浓度） 建议： 改良Port配方中5%葡萄糖的含量可根据血糖来调节为：5%GS750ml+注射用水250ml; 5%GS500ml+注射用水500ml; 5%GS250ml+注射用水750ml; 在血液滤过过程中血糖控制在6-9mmol/L 为最佳，不超过12 mmol/L。,二、氨基酸的丢失： 氨基酸属小分子物质（145Da）,筛漏系数=1， 1、血液滤过时，每出滤1升液体将丢失氨基酸0.25克，每日氨基酸的丢失量可达6-15克（约氮量为0.8-2.4克/天）。 2、10-30%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。 相应处理： 1、为了补偿血液滤过治疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。 2、氨基酸在另外的血管通路输注。,（1）血液滤过膜的截留分子量20,000-40,000Da，因此，小分子蛋白，如多肽类激素（胰岛素、儿茶酚氨）以及细胞因子可滤过部分清除。,三、多肽、短链蛋白质的丢失：,（2）CRRT对儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心