课件：昏迷.ppt

昏迷,脑病内二科 张振芳,1,一、概述：,昏迷是最严重的意识障碍，是高级神经活动的极度抑制状态，表现为意识持续中断或完全丧失，对外界的刺激无意识反应，同时并有运动、感觉、反射功能障碍、大小便失禁。昏迷是临床上常见的危急症状，所有影响脑部代谢的疾病，在其病情发展至重笃阶段都可出现不同程度的意识障碍直至昏迷。,2,二、昏迷的病因与发病机理,（一） 发病机理： 昏迷是由于不同的病因影响了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者是大脑皮层受到病变严重而广泛损害，或者两者均同时受到病损严重损害所致。,3,（二） 病因：,1、 全身性疾病： （1）感染性疾病：因全身严重感染，各种病原体的毒素直接影响到脑细胞酶的活性及细胞代谢，导致脑细胞结构功能障碍和器质性损害引起昏迷，各种败血症、感染中毒性脑病等 。 （2）代谢内分泌障碍疾病：低血糖、高血糖、水与电解质代谢障碍、酸碱平衡失调等引起脑细胞代谢障碍均可引起昏迷。,4,（3） 各种原因引起脑缺氧：包括心跳骤停、麻醉意外、电击伤、CO中毒、溺水、自缢等引起严重脑缺氧者。 （4） 中毒性疾病：内源性中毒疾病包括尿毒症、肝性昏迷、卟啉病；外源性包括：镇静药中毒、麻醉药中毒、催眠药过量等。,5,2、 颅内病变：,局限性病变： A.脑血管病：脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等。 B.颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等。 C.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。,6,脑弥漫性病变： A.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染。 B.弥漫性颅脑损伤。 C.蛛网膜下隙出血。 D.脑水肿。 E.脑变性及脱髓鞘性病变。 F.癫痫发作。,7,三、意识状态分级与临床类型：,清醒 意识内容和觉醒状态完全正常 意识障碍 A.觉醒程度降低为主 1.嗜睡 2.昏睡 3.昏迷 B.精神性-意识内容障碍为主 1.意识模糊 2.谵妄 3.精神病性无反应状态（精神性昏迷）,8,（一）嗜睡：为意识障碍早期表现，表现意识清晰度水平降低，属轻度意识障碍，于安静环境下病人呈嗜睡状态，轻微刺激即可唤醒，配合检查及简单回答问题，刺激消失病人入睡。 （二） 昏睡：是一种较嗜睡深而较昏迷浅的意识状态，患者对环境意识及自我意识均丧失，但病人意识仍模糊，反应迟钝，觉醒维持时间很短，很快进入昏睡状态。,9,（三） 昏迷：病人意识丧失，对外界刺激不能引起反应，是意识障碍最严重的临床类型，根据昏迷程度分为：,1、 浅昏迷：病人仍有无意识的自发动作，对疼痛刺激有躲避反应或痛苦表现，但不能回答问题或执行简单的命令。脑干反射（吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射）存在，偶可减弱，腱反射存在。 2、 中等昏迷（中度昏迷）：自发动作少，对强烈疼痛刺激才有躲避反应，脑干反射减弱，腱反射存在。,10,3、 深昏迷：一切反射消失，自发动作消失，对外界刺激无反应。肌张力减低，呼吸不规则血压下降，大小便失禁，偶有尿潴留。此时可出现去脑强直现象，眼球浮动。 4、 过度昏迷：对外界刺激无任何反应，在深度昏迷的基础上患者全身肌肉松弛，呼吸停止，需人工辅助呼吸，呈休克状态，需升压药维持血压，脑电图检查为平线，TCD检查表现无脑血流，又称脑死亡。,11,（四） 意识模糊：又称反应迟钝状态，注意力不集中，判断力容易发生错误，有明显对时间、地点、人物定向力障碍、思维、记忆力障碍。 （五） 谵妄状态：病人在意识模糊基础上有知觉障碍，特别明显出现恐怖性错觉及幻觉，不协调性精神运动性兴奋，定向力障碍，常发生于高热、中毒症状的患者。,12,（六） 特殊类型意识障碍：,1、 醒状昏迷：又称去皮质状态（去皮质综合征），属特殊类型昏迷，为双侧大脑皮质病损所致，呈现皮质下功能恢复症状，病人仰卧，眼睑能睁，闭目自如,光反射存在，双眼球无目的转动，有无意识哭叫或吞咽动作，对外界刺激无意识反应，不会讲话，对睡眠保持觉醒与睡眠的节律，呈上肢屈曲，下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征，见于缺氧性脑病、脑血管疾病及外伤等导致的大脑皮层广泛损害。,13,2、 无动性缄默：少见，由于脑干上行或丘脑的网状激活系统受损所致，多见的临床症状为缄默，肢体无自主运动，强烈刺激仍有逃避反应，不能言语，肢体不能活动，偶能吞咽，不能咀嚼，无锥体束受损的体征，存在睡眠、觉醒节律或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等，为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。多见于脑血管病、肿瘤、脑炎等。,14,3、 闭锁综合征：由于桥脑基底部病变所引起，多见脑血管病、肿瘤。由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功能丧失，无自主语言，能用睁眼、闭眼睑和眼球活动来表达思维，无言语能理解，四肢全瘫，双侧病理征阳性，双侧中枢性面、舌瘫，但眼球上下垂直运动保持。脑电图正常。,15,（七） 貌似昏迷的临床综合症：,假性昏迷：为精神因素所致的功能性反应状态，见于癔病，表现双眼紧闭、四肢僵硬，对外界刺激可无反应，呼吸急促，貌似昏迷。检查无神经系统阳性体征，暗示治疗好转。,16,17,去皮层强直,2019/4/19,18,可编辑,去脑强直,19,四、 昏迷病人临床征象及检查：,（一） 呼吸型式改变： 1、 陈-施呼吸（潮式呼吸）：为中枢性呼吸异常，呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现 ，多见于大脑半球、内囊、基底节、间脑病损，常发生在天幕疝早期。,20,2、 失调呼吸：呼吸节律完全不规则，病损多在延髓内侧网状结构，小脑广泛损害，也提示病情严重。 3、 长叹气样呼吸：呈现吸气与呼气暂停交替，提示病变位于桥脑下部，多见于椎-基动脉梗塞，偶见低血糖、缺氧、脑膜炎。,21,（二） 呼吸气味：糖尿病酸中毒有酮味（烂苹果味），尿毒症有尿臭，肝昏迷有肝臭，酒精中毒者有酒味。 （三） 瞳孔改变：观察瞳孔大小、形状、位置、两侧对称性及对光反应均很重要，是确定神经系统损害的部位、程度及性质。,22,1、 双侧瞳孔缩小：特别针尖样小，为安眠药中毒、桥脑出血、桥脑肿瘤。 2、 双侧瞳孔散大：阿托品类药物中毒、脑室出血及脑水肿晚期，脑缺氧晚期。 3、 一侧瞳孔散大伴对光反射消失，为小脑幕切迹疝，中脑不全损害。 4、 一侧瞳孔缩小，伴同侧眼裂小，眼球内陷，为霍纳氏征（Horners征），常见于颈内动脉血栓，小脑后下动脉血栓。,23,（四） 眼部体征：,1、 瞬目：正常人瞬目运动一般56次/分，入睡后消失，昏迷病人瞬目运动存在说明脑干网状结构未受抑制，消失为脑干功能明显受损，可确定昏迷的程度。,24,2、 玩偶征：又称dolls眼，转动昏迷病人头颅为水平位时见双侧眼球向对侧转向，头屈、仰位时双眼球向相反方向转动，称玩偶征阳性，当此转动向相反方向消失时，说明昏迷程度深，病损在中脑、桥脑，且病损严重，包括严重脑干水肿，玩偶征消失。,25,头眼反射的玩偶眼现象,26,3、 眼球位置和运动：昏迷病人眼球位置和眼球运动功能是极其重要体征。双眼球向上或向下凝视提示中脑四叠体附近的病变，丘脑出血。分离性眼球斜视，说明昏迷深，有中脑损害。双眼球向一侧凝视固定，表示大脑或脑干损害。双眼球浮动，于浅昏迷时出现，说明桥脑病变，未影响中脑，深昏迷时眼球浮动消失。,27,（五）角膜反射：判断昏迷深浅的重要指标之一，角膜反射消失，昏迷程度深。,（六） 肢体运动功能改变：检查中注意昏迷病人的肢体姿势、位置、有无不自主运动，有无角弓反张及去皮层强直。确定昏迷病人有否肢体瘫痪： 1、 抬高昏迷病人肢体后瘫痪肢体呈现软鞭下落（落鞭征阳性）；（肢体坠落试验） 2、 压眶上切迹时无瘫痪侧肢体有反抗动作，深昏迷时双侧均无动作； 3、 疼痛刺激肢体，瘫痪侧无躲避动作； 4、 瘫痪肢体呈外旋位。 5、瘫痪侧肢体肌张力异常改变。,28,（七） 反射系统改变：浅及中度昏迷病人，腱反射可存在，或亢进，深昏迷及过度昏迷病人深浅反射消失。,（八） 脑膜刺激征：有助于昏迷的诊断，脑膜刺激征阳性，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血的昏迷病人，颈有抵抗，但克氏征或布氏征阴性，提示枕骨大孔疝可能。脑血管疾病偏瘫患者偏瘫侧克氏征阴性，深昏迷时脑膜刺激征阴性。 （九） 其他：注意昏迷病人脉搏、心率、血压、体温、皮肤等。,29,Glasgow昏迷评分表（GCS）,一睁眼动作（E） 二言语反应（V） 1自动睁眼 4分 1有定向力 5分 2呼唤后睁眼 3分 2对话混乱 4分 3. 痛刺激睁眼 2分 3不适当的用语 3分 4.对痛刺激无睁眼1分 4不能理解语言 2分 5无言语反应 1分 三运动反应 （M） 1按吩咐肢体活动 6分 2对疼痛有局限反应5分 3肢体屈曲逃避 4分 4肢体异常屈曲 3分 5肢体伸直 2分 6肢体无反应 1分 最高得分15分，最低3分，分数越低病情越重。,30,五、 昏迷的诊断与鉴别诊断：,临床上，对出现昏迷的病人，必须迅速而正确作出诊断，抓住主要矛盾，进行分秒必争的抢救和处理。 （一）是不是昏迷：根据上述临床表现和检查，判断病人是否昏迷，根据昏迷的临床类型，确定属哪类意识障碍，排除貌似昏迷的疾病和精神科疾病致木僵状态。,31,（二） 确定患者意识障碍已属昏迷后，需进一步根据症状体征，辅助检查，确定属颅内疾病或颅外的疾病所致昏迷，以使能正确处理及需作进一步何类检查。 （三） 确定为颅内疾病时需确诊为幕上或幕下病变，确