课件：激素在社区获得性肺炎中的应用.ppt

激素在CAP治疗中的应用,温州市中心医院 呼吸科 戴新建,CAP的炎症,激素的作用,目录,目录,激素在肺炎中的应用,非感染性肺炎,化学性肺炎 放射性肺炎 过敏性肺炎 吸入性肺炎,感染性肺炎,SARS等病毒性肺炎 卡氏肺孢子菌肺炎 粟粒性肺结核 其他CAP？,CAP的患病率,CAP的死亡率,死因顺位的第4 位，构成比为6.6% 约20%的CAP患者须住院 住院的肺炎死亡率达10%25% 其中住ICU的肺炎死亡率更高（60%）,CAP的死亡原因,对于感染的过度免疫炎症反应 脓毒症休克 急性呼吸窘迫综合征 多器官衰竭 机体反应性低下 老年 酗酒 糖尿病 心力衰竭 肝硬化,住院早期死亡,迁延不愈,死亡,CAP的治疗,选择恰当的抗菌素 尽管新的机械通气支持方式、抗生素的出现，死亡率却没有明显降低 适当的免疫治疗 增强免疫-胸腺肽、免疫球蛋白等 抑制炎症,都是降低死亡率的关键,目录,CAP的本质,病原体 炎症,CAP时宿主的炎症反应机制,促炎细胞因子应答： 肿瘤坏死因子-（TNF-）， 白介素（IL）-1 IL-6 抗炎细胞因子应答： IL-10 可溶性TNF-受体 IL-1受体拮抗蛋白，,防止出现炎症反应失控。,CAP时宿主的炎症 文献（1）,重症肺炎时血清和BALF的促炎因子,Table 3 . Cytokine levels (mean +/- SEM) from patients with and without pneumonia in serum and BAL fluid on day 1,重症肺炎时血清和BALF的促炎因子,CAP时宿主的炎症 文献（2）,重症肺炎炎症因子变化,有菌血症者更高,IL-6,IL-10,菌血症,死亡者更高,IL-6,IL-10,死亡者,目录,激素的作用机制,进入胞质内与糖皮质激素受体-热休克蛋白（GR-Hsp）结合并与Hsp分离， 激素与其受体的复合物进入细胞核产生抗炎作用 关闭编码促炎细胞因子的基因， 开启编码抗炎细胞因子的基因，,激素的效应,下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴,DIC,细胞因子,危重症患者,CIRCI,危重疾病相关性肾上腺 皮质功能不全(CIRCI),诊断标准： 基础血清考的松10ug/ml或 在注射促肾上腺皮质激素(ACTH)250 ug后血清考的松增高9ug/ml,2019/4/19,24,可编辑,血清细胞因子与CIRCI,CIRCI者细胞因子更高,The overall incidence of CIRCI was 43.9% (36 out of 82 patients) 符合CIRCI组IL-6 IL-10 TNF-等炎症因子较其他组升高 （基础皮质醇正常或基础皮质醇升高但变化降低者）,目录,激素的疗效（1）,激素的疗效（1）,46例重症CAP 氢化可的松200-mg ivgtt st，继之 10 mg/hour for 7 days 低剂量7天疗程可显著减少重症CAP患者 机械通气时间 住院时间 死亡率,激素的疗效（1）,CRP,氧合指数,激素组 安慰剂组,激素的疗效（1）,激素的疗效（2）,激素的疗效（2）,56例，X线进展性或呼吸衰竭。 甲强龙 200-mg ivgtt st，继之 20mg q6h 3d 20mg q12h 3d 20mg qd 3d,炎症因子,激素的疗效（2）,激素的疗效（2）,氧合指数,CRP,治疗组,对照组,激素的疗效（2）,激素的疗效（3）,304例CAP Dexamethasone5 mg for 4 days,激素的疗效（3）,C-reactive protein interleukin-6,激素的疗效（3）,治疗组,激素的疗效（3）,激素疗效不突出的原因（1）,样本量小 病例选择 激素量较小,激素疗效不突出的原因（2）,没有选择出危重疾病相关性肾上腺皮质功能不全(CIRCI)患者 COPD等近期接受GC治疗的患者，存在相对性肾上腺皮质功能全的可能性相应增大 机械通气患者有70存在相对性肾上腺皮质功能不全,不良反应,理论上,消化道出血 肌无力 代谢紊乱 医院感染 诱发病毒感染,实际上,高血糖 高钠血症,小结,CAP患