课件：妇产科护理课件妊娠合并糖尿病.ppt

妊娠合并糖尿病,妊娠合并糖尿病,糖尿病是一组以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群。由于胰岛素素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起的糖蛋白质脂肪代谢异常。久病可引起眼肾神经血管心脏等组织的慢性进行性病变，导致功能缺陷及衰竭。,妊娠合并糖尿病,妊娠期合并糖尿病分以下两种类型： 1.妊娠前已经确诊糖尿病或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病。占妊娠合并糖尿病总数的20% 2.妊娠期糖尿病(GDM):指妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，不论是否需用胰岛素治疗，不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为GDM，占妊娠合并糖尿病总数的80%以上。 一部分GDM分娩后血糖恢复正常。另一部分在产后5-10年发生糖尿病。 妊娠期合并糖尿病属高危妊娠，可增加与之有关的围产期疾病率和病死率。 围产儿死亡率：3%,【妊娠分娩对糖尿病的影响】,妊娠可使原有糖尿病患者病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。 1.低血糖及肾糖阈下降 （1）正常妊娠时：孕妇空腹血糖低于非孕妇。 a孕妇代谢增强，胎儿从母体摄取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量较非孕时增加。 b由于早孕反应，孕妇进食量少。 c妊娠后孕妇体内雌孕激素可增加母体对葡萄糖的利用。 d妊娠期肾血流量及肾小球率过滤增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，使肾糖阈降低。 e部分孕妇排糖量增加。,【妊娠分娩对糖尿病的影响】,（2）分娩过程中：子宫收缩消耗大量糖原，体力消耗增大，产妇进食量减少，容易导致低血糖。 （3）胎盘娩出后：抗胰岛素物质迅速减少，分娩后全身内分泌激素逐渐恢复至正常非妊娠水平，机体对胰岛素需用量减少，如果不及时调整胰岛素用量容易导致产妇低血糖。 分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2，48小时胰岛素减至原用量的1/3.产后需要重新评估胰岛素用量。,【妊娠分娩对糖尿病的影响】,2.胰岛素的需求量增加，糖耐量减低 妊娠期血液稀释，胰岛素相对不足；雌孕激素胎盘生乳素对抗胰岛素 3.酮症酸中毒 脂解作用增强，酮体生成增加,糖尿病对妊娠分娩的影响,【糖尿病对妊娠分娩的影响】 （一）对孕妇的影响 1.受孕率 不孕症2% 2.流产率 15-30% 3妊娠期并发症的发生率 妊娠期高血压3-5倍 巨大儿，产后出血，产伤，胎儿窘迫,糖尿病对妊娠分娩的影响,4.感染发生率 泌尿系统感染 5.羊水过多发生率 10倍 胎膜早破，早产 （二）对胎儿的影响 1.巨大儿发生率 25-42% 2.胎儿畸形发生率 6-8% 3.早产发生率 10-25% 4.胎儿生长受限发生率 21%,糖尿病对妊娠分娩的影响,（三）对新生儿影响 1.新生儿呼吸窘迫综合症（RDS） 胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟， RDS发生率增加。 2.新生儿低血糖 新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补充糖，容易导致新生儿低血糖。 *固儿苏,固尔苏（猪肺磷脂注射液）,固尔苏是由猪肺的肺泡表面来源制备的一种天然表面活性物质，主要含有磷脂，特别是磷脂酰胆碱和表面活性物质。用于预防治疗早产婴儿呼吸窘迫综合征(RDS)。 意大利凯西制药公司 3ml:0.24g 价格￥8,083.60元,妊娠合并糖尿病,【处理原则】 1.糖尿病妇女妊娠前应判断糖尿病的程度，确定妊娠的可能性。 2.允许妊娠者，须在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围，并选择正确的分娩方式。,【处理原则】,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.35.6mmol/L 餐前30min：3.35.8mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7 mmol/L 尿酮体（）,基本治疗方案,糖尿病教育 饮食疗法 运动治疗 药物治疗,饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。 GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。 妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。 每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠合并糖尿病护理评估,（一）病史 评估糖尿病病史及糖尿病家属史，生育史，不良孕产史。本次妊娠经过，病情控制及目前用药情况。有无肾脏、心血管系统及视网膜病变。 （二）身心状况 1.症状和体征:三多一少症状；糖尿病孕妇有无产科并发症；分娩期有无低血糖及酮症酸中毒；产褥期有无低（高）血糖，有无产后出血及感染征兆；评估新生儿状况。,2019/4/19,20,可编辑,妊娠合并糖尿病护理评估,2.评估糖尿病的严重程度及预后 White分类法（见表） 3.心理社会评估 评估孕妇及家人对疾病知识的了解程度，认知态度，有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善。,妊娠合并糖尿病护理评估,（三）诊断检查 1.血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖5.8mmolL 2.糖筛查试验（孕24-28周，GDM筛查） 50克葡萄糖+200毫升水，五分钟内喝下，服后一小时测血糖7.8mmolL，糖筛查异常。 血糖11.2mmolL，GDM可能性大。 糖筛查异常需进一步查空腹血糖，如异常，诊断GDM。 如正常，需要做OGTT,诊断检查,3.OGTT（75g糖耐量试验） 禁食12小时，口服葡萄糖75克，测血糖 空腹 5.6mmolL 服糖后1小时10.3mmolL 服糖后2小时8.6mmolL 服糖后3小时6.7mmolL 其中有2项或2项以上达到或超过正常值，诊断GDM;1项高于正常，诊断糖耐量异常。 4肝肾功能检查，24小时尿蛋白定量，尿酮体及眼底检查,可能的护理诊断,营养失调： 低于或高于机体需要量，与血糖代谢异常有关。 知识缺乏： 缺乏饮食控制的相关知识 有胎儿受伤的危险： 与血糖控制不良导致胎盘功能低下、巨大儿、畸形儿有关。,预期目标,1.孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法 2.孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康 3.孕产妇未发生感染,护理措施,（一）非孕期 糖尿病患者需作产前咨询和详细的评估，由内分泌科医生和产科医生共同研究，确定糖尿病的病情程度。DFRH级不宜妊娠。 （二）妊娠期 1.健康教育 指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力。指导孕妇正确掌握胰岛素注射。自行进行血糖尿糖测试。,护理措施,2.孕期母儿监护 （1）孕妇监护：血糖监测，糖化血红蛋白； 肾功能及眼底检查 （2）胎儿监测 B超检查 胎动计数 10次12小时 无激惹试验（NST） 胎盘功能测定 血、尿E3,护理措施,3.控制饮食 孕中期后每周增加热量3-8%；早餐25%热量，中餐30%热量，晚餐30%，睡前15%热量 4.适度运动 体重增加控制在10-12公斤 5.合理用药 胰岛素 6.提供心理支持，维护孕妇自尊,护理措施,（三）分娩期 1.终止妊娠的时间 原则上在控制血糖，确保母儿安全情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待近预产期（38-39周）。 如果血糖控制不良，伴有严重的合并症或并发症，在促进胎儿肺成熟后终止妊娠。 2.分娩方式：阴道分娩；剖腹产,护理措施,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖： 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每34h测血糖一次，使其维持在5.06.0mmol/L。,剖宫产,手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.6710.0mmol/L,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食 可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,阴道分娩,产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,护理措施,3.分娩时的护理 监测血糖、尿糖、尿酮体，4克糖+1单位胰岛素静滴,预防低血糖。产程不宜超过12小时，防止酮症酸中毒。 4.新生儿护理 （1）无论体重大小均按早产儿护理 （2）新生儿出生时取脐血检测血糖，并在30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时注意预防低血钙，高胆红素血症及RDS（呼吸窘迫综合征）发生。 （3）糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。,护理措施,（四