课件：急性肾功能衰竭PPT课件.ppt

急性肾功能衰竭 (Acute Renal Failure),概念,急性肾功能衰竭(ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。,ARF的原因与分类,根据发病原因可ARF分为:,肾前性,肾性,肾后性,一、肾前性ARF,1. 是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致 2. 早期无肾实质的器质性损害 3. 但若肾缺血持续过久就会引起肾脏器 质性损害，从而导致肾性急性肾功能 衰竭。,肾缺血,入球小动脉收缩,肾小球有效滤过压,肾小球滤过率,少尿,二、肾性ARF,1.肾脏本身的器质性病变所引起的 2. 较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。,肾缺血、肾毒物,肾血液灌流量,入球小动脉收缩,肾小球有效滤过压,肾小球滤过率,少尿,肾小管上皮 细胞受损,重吸收钠,刺激致密斑,肾素血管紧张素,肾小管上皮 细胞坏死,尿外渗,间质水肿,管型 形成,梗阻,在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用。 肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积。 一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，最易引起ARF。,在临床上分为少尿型和非少尿型两大类。 少尿型较为常见，患者突然出现少尿甚至无尿。 非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，此型约占20%。,三、肾后性ARF,从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭。 在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊断，并给予适当的处理。,病理生理改变,1.缺血：肾缺血引起氧输送不能满足细胞代谢需要时，则可引起肾衰竭。 缺血性肾衰分为：前驱期 维持期 缓解期 2. 肾小管损伤：各种毒素可引起近曲小管损伤，使之丧失重吸收、分泌和浓缩尿液的功能。继发血管收缩和肾小管堵塞。,3.血红蛋白尿和肌红蛋白尿：血流动力学不稳、细胞膜损伤导致凝血和炎症反应、肾小管内色素沉着以及内皮源性血管松弛因子的失活等。 4.间质性肾炎：免疫性间质性肾炎可导致肾小管功能异常和嗜酸粒细胞尿。,临床表现,急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段 。,一、少尿期,属病情危急阶段，持续时间3天到数周不等，一般714天，此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。,1. 少尿: 24h尿量少于400ml者称为少尿， 少于100ml者称为无尿。,尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右，尿中含钠量增加，常超过40mmol/L。,2. 水中毒: 主要由于分解代谢加强，使内生水增多以及大量补液和摄入水量过多，产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。,急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高 血压，可能与体液过多有关；严重者 可出现急性肺水肿、肺水肿和心功能不 全。,3. 代谢性酸中毒及尿毒症: 主要为代谢产物潴留的结果。,4. 电解质紊乱:可在少尿期出现，包括有以下各项： （1）高钾血症少尿使钾潴留，更因感染及组织分解代谢亢进而增剧，是ARF少尿期发生死亡的主要原因之一。,（2）低钠血症 （3）低钙血症ARF多伴有代谢性酸中毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于发生。,（4）高镁血症在重症时可出现，一般少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。 （5）有贫血及出血倾向。,二、多尿期,在少尿后期，尿量渐增，排尿超过600800ml/天即可认为是多尿期开始，当每日尿量超过1500ml/天正式进入多尿期。,患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复，此时钾、钠、水从尿中大量排出，可出现低钾、低钠及脱水，应及时补充，多尿期持续数天至2周，尿量逐渐恢复正常。,三、恢复期 多尿期后即进入恢复期 此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。,诊断,一、病史 通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性ARF。,2019/4/19,29,可编辑,1了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。 2有无严重感染史。 3有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。,4有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。 5发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。 6有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。,二、体格检查 要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。,三、辅助检查 1. 尿液检查 尿少、尿量17ml/h或400ml/d，尿比重低，1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。,2. 氮质血症 除有明确的致病因素，突然少尿或无尿，若无少尿 ，血肌酐每日升高88.4176.8mmol/L（12mg/dl）、尿素氮升高3.610.7mmol/L（1030mg/dl）外，下述实验室检验具有诊断及鉴别诊断价值,3. 血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。,鉴别诊断：,与慢肾衰鉴别：慢肾衰多有慢性肾病史，有多尿或夜尿增多症状；慢性病容、贫血或合并心血管、骨病或神经病变；B超示双肾缩小、结构紊乱。 与肾前性氮质血症性少尿鉴别：通过补液实验与尿液检查可以鉴别。 与肾后性氮质血症鉴别：有导致尿路梗阻的原发病史；梗塞发生后尿量突然减少，梗塞一旦解除，尿量突然增加；B超检查或肾盂造影、同位素肾图及CT核磁共振等检查。,治疗,一、少尿期的治疗： 1. 早期可试用血管扩张药物如罂粟碱3040mg，2次/d，肌注：或酚妥拉明1020mg，如无效，可用速尿8001000mg加入5葡萄糖250ml内静滴，有时可达到增加尿量的目的。在血容量不足情况下，该法慎用。,2. 保持液体平衡 一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加400ml；,具体每日进水量计算式为： 不可见失水量（900ml）内生水（500）可见的失水量（尿、呕吐物、创面分泌物、胃肠或胆道引流量等） 体温每升高1摄氏度，成人酌加入水量6080ml/d。,3. 饮食与营养： 每日热量应6277焦耳，其中蛋白质为2040g/d，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡萄糖不应150g/d，据病情给予适量脂肪，防止酮症发生，重症可给全静脉营养疗法。,4. 注意钾平衡：重在防止钾过多 (1)要严格限制食物及药品中钾的摄入 (2)彻底清创，防止感染。 (3)如已出现高钾血症应及时处理；可用10葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用,(4)25葡萄糖液300ml加普通胰岛素15IU，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。 (5) 钠型离子交换树脂2030g加入25山梨醇100200ml作高位保留灌肠，1g钠型树脂约可交换钾0.85mmol,(6) 纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转移。 (7) 重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。,5. 纠正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。 HCO3-需要量=（24- HCO3-测得值）体重0.4 6.积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素。,7. 血液净化疗法： 是救治ARF的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。,血液净化法指征： （1）为急性肺水肿； （2）高钾血症，血钾达 6.5mmol/L以上； （3）无尿或少尿达4天以上； （4）二氧化碳结合力在15mmol/L以下，血尿素氮、28.56mmol/L(80mg/dl）,（5）或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常； （6）烦燥或嗜睡；血肌酐707.2umol(8mg/dl）及心电图提示高钾图形者。,腹膜透析,适应症： 非高分解代谢型ARF 心血管功能异常 建立血管通路有困难 全身肝素化有禁忌,禁忌症 有腹部手术史 腹腔有粘连 肝功能不