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危重病人CRRT治疗简介,ICU,CRRT演变,1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。 1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。 2000年将CRRT改为连续性血液净化（CBP） ,血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。 血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。,基本概念,定义,任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减弱了的肾功能,并以24小时为目标.,CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT技术的优势,血流动力血稳定 -CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性,CRRT技术的优势,溶质清除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高,CRRT技术的优势,营养支持 -IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足 -CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.,CRRT技术的优势,清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念,CRRT的缺点,需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后,CRRT应用前景,精确调控液体平衡,保持血流动力学稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗 直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善,CRRT应用前景,CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.,CRRT实施,建立血管通路 - 建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件 - 血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉,CRRT治疗实施,确认治疗指针,CRRT准备,一般物品准备 CRRT机 滤器 液体准备（备预冲液、透析液、置换液） 病人准备,CRRT治疗,预冲液 置换液 化验监测 抗凝 模式 血滤器,CRRT治疗（置换液）,置换液配方：南京军区南京总医院配方：等渗盐水3000毫升+5%葡萄糖溶液170毫升+注射用水820毫升+10%氯化钙6.4毫升+50%硫酸镁毫升，碳酸氢钠持续静点。 输入途径：前、后稀释法，目前多采用前稀释法。,CRRT治疗（置换液）,前稀释：肝素用量少 出血发生率低 滤器使用时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆，置换液用量大。 后稀释：血液与滤过液中溶质的浓度基本相等，节省置换液用量，当血细胞压积大于45%时亦发生凝血。,CRRT治疗（模式）,连续性高容量血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过,CRRT治疗（血滤器）,高分子聚合物，膜通透性高，生物相容性好，不激活补体系统，对凝血系统的影响小，血流阻力小，低压力仍超滤，现多是聚砜膜。,CRRT治疗（抗凝 ）,体外循环中凝血发生机制:1、蛋白吸附2、血小板活化3、凝血酶生成 方法： 一全身抗凝： 普通肝素 首量1000-5000u（10-20u/kg） 追加量3-15u/(kg.h)持续静脉泵入。 低分子肝素首剂量15-20iu/kg 追加量5-10u/(kg.h) 二局部抗凝： 枸橼酸,CRRT治疗（抗凝 ）,监测：ACT:140-180s APTT:100-140s 即均延长50% 补救：鱼精蛋白中和 比例：1mg鱼精蛋白:100u UH,2019/4/19,24,可编辑,CRRT治疗(化验监测),血气分析 血电解质包括钙磷镁 血常规 肾功能 凝血像,CRRT床旁机组合功能,全自动控制单元 设置个功能泵压力监测系统 报警及安全系统,CRRT上机操作程序,开机 选则病人 选择治疗模式 按装管道 准备溶液 预冲管道 设置参数 （血泵 置换液 超滤量） 调整抗凝剂 病人上机,CRRT治疗中的监测,CRRT监测记录,治疗中的典型压力,动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg,治疗中的典型压力,滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100+250mmHg,治疗中的典型压力,静脉压Return Pressure -测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 -静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力 -因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg,治疗中的典型压力,废液压Effluent Pressure -测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力 -根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg,治疗中的典型压力,跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况,治疗中的典型压力,滤器下降压=滤器压-静脉压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况,常见报警处理,ACCESS Return TMP P 气泡 置换液袋空 漏血,治疗结束处理程序,确认病人病情 备好回血用无菌NS 脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行 回血完毕卸下管道 仪器维护,CRRT治疗注意事项,置换液和透析液的准备（严格无菌操作，避免汇入细菌和致热原） 温度（Prisma配备恒温的加热器） 超滤的监护,CRRT治疗注意事项,抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢） 合理按排输液 基础护理 血管通路的维护 药物剂量调整,CRRT治疗中血管通路,切勿将导管移进移出 敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷料在有需要时更换 导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭 清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用含酒精的消毒剂,肝素锁,注入肝素前不能吸引 快速注入肝素，立即夹好导管 注入肝素前用20ml快速冲洗导管 接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管 如果导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以保证导管不会阻塞,CRRT适应症和并发症,肾脏疾病 1.急性肾衰（ARF） 1）ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿 2）ARF合并心力衰竭 3）ARF合并脑水肿 4）ARF合并高分解代谢 5）ARF合并ARDS 6）血流动力学不稳定 7）心脏外科手术后 8）心肌梗死 9）脓毒症,CRRT适应症和并发症,2.慢性肾衰维持性血液透析 1）急性肺水肿 2）血流动力学不稳定 3.少尿患者而又需要大量补液时 1）全静脉营养 2）各种药物治疗,CRRT适应症和并发症,4.慢性液体潴留 1）肾性水肿 2）腹水 5.酸碱和电解质紊乱 1）代谢性酸中毒 2）代谢性碱中毒 3）低钠血症 4）高钠血症 5）高钾血症