课件：骨关节炎指南的变迁.ppt

国内外骨关节炎治疗指南的变迁,骨关节炎(膝)指南在不断更新,1155页,膝OA治疗目的：减轻疼痛，改善功能 大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和医患关系。,指南中术语含义的变化 指南中膝OA药物治疗建议的变化 为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA,AAOS版,第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能“有害”。 新版指南中的“不推荐”和“不建议”仅是暗示该条款临床有效性的证据不足。,本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高 “中等”指该治疗带来的益处超过潜在的损害 如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐 “专家共识”指尽管没有相关符合本指南的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。 “不确定”指目前没有相关证据,“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”,对于BMI25的症状性膝关节炎患者 建议减肥 推荐等级为中等,指南中术语含义的变化 指南中膝OA药物治疗建议的变化 为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA,所有版本中均强调改变生活 和锻炼方式的重要性 新版中放在首要位置,2003 EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,Jordan KM, et al. Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.,中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10,中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):416-419. 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版). 中华骨科杂志. 2007;27(10):793-796.,2012 ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,有条件的推荐应用,对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部应用NSAIDs、曲马多、关节注射糖皮质激素,硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素,关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药,有条件的推荐不能应用,无推荐,Hochberg MC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.,2014 NICE对OA药物治疗的推荐（1）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,2019/4/19,17,可编辑,2014 NICE对OA药物治疗的推荐（2）,NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued: February 2014）,2013 AAOS对OA患者药物治疗的推荐,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,指南的不完全一致,皮质类固醇膝部注射 ACR条件性推荐；AAOS折中； OARSI无合并症时使用,透明质酸的应用 ACR、OARSI不明确；AAOS反对,NSAIDs的应用 ACR、OARSI条件性推荐；AAOS强烈推荐,软骨素的应用 ACR不推荐；AAOS不建议使用；OARSI不确定,指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁,*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物 ：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013 AAOS,2012 ACR,中国 指南,2003 EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素？,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能 有效减少膝骨关节炎患者的疼痛,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖 +硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC疼痛评分下降20% 的患者比例（%）,70.1,P=0.30,P=0.17,P=0.09,P=0.008,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者,氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能 改善膝骨关节炎患者的功能,安慰剂,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,氨基葡萄糖 +硫酸软骨素,塞来昔布,WOMAC功能评分 和基线相比的变化,Clegg DO, et al. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.,P=0.87,P=0.78,P=0.10,P=0.03,一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者,指南中术语含义的变化 指南中膝OA药物治疗建议的变化 为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA,OA指南对NSAIDs的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013 AAOS,2012 ACR,中国 指南,2003 EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么指南一致推荐NSAIDs？,AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据,研究,终点指标,19项安慰剂对照研究 3个高质量（strong） 14个中质量（moderate）,202个终点指标 171个有利于NSAIDs,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,Meta分析显示口服NSAIDs可以改善 OA患者的疼痛,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据,支持证据,126个终点指标（和安慰剂对照） 114个有利于COX-2抑制剂,The American Academy of Orthopaedic Surgeons .Treatment of Osteoarthritis of the Knee, evidence-based guideline. 2nd edition.,荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效,Lee C, et al. Arthritis Rheum. 2005 Aug 15;53(4):510-8.,注：研究纳入了其他COX-2抑制剂，在此只列举了celecoxib的meta分析图,每例骨关节炎患者平均每月复发次数,42%,P0.0001,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.,持续应用22周塞来昔布 显著减少骨关节炎每月复发次数达42%,研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。 研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42% 。,31,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10,LOGICA研究对3293名需要使用NSAIDs治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，将NSAIDs相关的胃肠道风险分为3级,胃肠道风险分级： 高风险：有胃肠道出血史、使用抗凝剂或存在3种右表中的危险因素 中等风险：具备右表中任何1项危险因素 低风险：不具备右表中任何危险因素,Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.,*高剂量NSAID：NSAID用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸150 mg/d，醋氯芬酸100 mg/d；美洛昔康15 mg/d；奈普生1000 mg/d；吡罗昔康20 mg/d；布洛芬