课件：老年尿失禁评估与处理.ppt

老年尿失禁评估与处理,北京老年医院 泌尿外科 金 哲,全球约有高达20亿人遭受不同程度尿失禁的困扰,到2050年，中国60岁及以上的老年人口将达到4.3亿左右。 由于老年人中的尿失禁比例更高， 因此我国人口中受尿失禁困扰的人数将越来越多！,尿失禁上常见的疾病，但常被忽视！,尿失禁为常见病、多发病，但患者多难以启齿， 从而耽误了及时求医的时机。 轻、中度尿失禁患者在日常生活中，常自行选用 纸尿片、纸尿裤、尿垫、保鲜袋等防止漏尿。 调查显示：女性尿失禁患者就医意向仅24.5%，即使中、重度女性尿失禁患者也只有25.9%。 因此，尿失禁发病率常被医护人员低估！,尿失禁和患病率,患病率,年龄段,尿失禁患病率,中、重度尿失禁患病率,尿失禁？,不自主的排尿 15%30%老年人患病 有会阴部湿疹，溃疡，泌尿系感染，菌尿，跌倒及骨折等并发症 有时出现抑郁，孤独等精神性改变,排尿,3.大脑皮质接收尿意讯息,2.神经冲动经脊椎传导至大脑皮质的尿意中枢,1.尿液在肾小管形成后汇集到收集管，流入肾盂，再经输尿管流入膀胱暂时储存，膀胱产生尿意，感觉接受器传出神经冲动,5.尿排出,4.大脑皮层通过运动神经使膀胱肌收缩，括约肌松弛，促使尿排出,尿失禁诊断,病史 与 尿失禁,引起尿失禁的常见药物,尿失禁临床分类,小儿性 成年性 老年性,男性 女性,持续性 间断性 完全性 夜间性,神经原性 梗阻性 创伤性 精神性 先天性,轻度 中度 重度,急迫性尿失禁 真性压力性尿失禁 混合型尿失禁 充溢性尿失禁 不稳定尿道 完全性尿道关闭功能不全 反射性尿失禁,尿失禁分类,压迫型（真性尿失禁）：主要发生于腹压增高的情况下，与各种原因导致的骨盆底肌肉松弛（多生育）；膀胱尿道口解剖结构的变化、膀胱逼尿肌失去代偿能力、尿道括约肌的肌力减退和失去控制等有关。 溢出型（假性尿失禁）：当膀胱不能完全排空时， 经常处于充盈状态，压力增加导致尿液溢出。常见于膀胱本身障碍包括膀胱逼尿肌无力、膀胱肿瘤、结石、炎症等；尿道阻塞、狭窄，前列腺增生。 张力性：最常见的原因是盆腔隔膜的障碍，膀胱位于盆腔隔膜之上，老年人，盆腔隔膜和尿道周围的组织松弛无力，当腹内压增高时可引起遗尿。 冲动型：患者往往有很强的尿意，但不能很好的自控，在到达厕所前，尿液就已经流出，此类型多数由感染或其他病理刺激膀胱的神经末梢引起，大脑额叶对排尿反射有抑制调节作用，因此当额叶受损伤时，常表现为冲动型尿失禁。,压力性尿失禁（SUI）是最常见的尿失禁类型，多见于女性，尤其是经产及高龄妇女，对生活质量和身心健康影响很大。 发病率成年40%左右,全世界目前约有2亿人在饱受尿失禁的痛苦，美国每年直接用于尿失禁的诊治费用高达163亿美元，其中四分之三用于SUI 随着我国高龄人口的增长，SUI的发病率将进一步上升，积极防治SUI是保障妇女健康的当务之急。,压力性尿失禁,盆底及尿道周围横纹肌松弛，阴道前壁脱垂，尿道长度缩短，尿道平滑肌张力减退 膀胱颈及尿道位置降低使尿道倾斜角增大，膀胱尿道后角消失 当膀胱内压增高时，尿道阻力不足以控制尿液而外流 对SUI 患者尿道平滑肌的超微结构进行观察，发现其镜下肌细胞膜外电子密度降低，肌纤维密度降低，排列稀疏，存在不同程度的退行性变,压力性尿失禁的发病机制,女性盆底支持结构,Pelvic Diaphragm of Female Superior View,女性压力性尿失禁诊断标准,压力诱发试验：负压升高后有尿液溢出 排尿日记显示膀胱最大生理容量大于300ml；无尿频尿急伴随症状；良好的排尿功能；尿流率正常或无残于余尿,分 度 1度:腹压增高时，偶尔有尿失禁发生。如咳嗽、大笑、打喷嚏等。 2度:任何屏气或用力时均可发生尿失禁。如提举重物时。 3度:行走或运动时即可发生尿失禁。 4度:站立或斜卧位时都可发生尿失禁。,复杂性女性压力性尿失禁诊断标准,合并膀胱过渡活动症的 合并盆底器官膨出的 合并排尿功能障碍的 各类合并症混合存在的,压力性尿失禁评估,尿失禁产生的诱因 尿失禁发生时有无尿频尿急等伴随症状 有无反复泌尿系感染 有无膀胱疼痛综合征的相关症状 有无持续漏尿 每天是否需要用卫生巾， 多少块 其他疾病,压力性尿失禁评估,病史：家族史 生育史，分娩方式 是否绝经或雌激素缺乏 肥胖 便秘 盆底手术或其他治疗（如盆底放疗） 慢性肺部疾病 神经系统疾病史 认知障碍 活动受限,压力性尿失禁评估,一般状况：身体活动能力，对事物的认知能力 生命体征 神经系统：下肢肌力，会阴部感觉，肛门括约肌张力及球海绵体肌反射 腹部检查：尿潴留体征 外生殖器：盆底器官有无膨出 盆腔检查子宫水平及大小， 盆底肌收缩力 直肠：肛门括约肌肌力及直肠膨出 压力诱发试验 评估问卷表 排尿日记：排尿时间，量，饮水时间，量， 排尿伴随症状，尿失禁时间 尿垫试验：大于1克为良性 棉签试验：膀胱经后尿道过度下移,压力性尿失禁评估,尿流率：最大尿流率 残余尿量测定 尿道功能评估（比如腹部遗尿点压力60cmH2O，最大尿道闭合压30cmH2O时尿道固有括约肌缺失型压力性尿失禁） 膀胱功能评估（合并膀胱过度活动症，合并盆腔器官膨出，合并排尿功能障碍等）,单纯性尿失禁者需进一步检查， 复杂性尿失禁者尿动力学检查是必要的。 膀胱尿道功能可评估手术后出现尿潴留的风险。,尿动力学检查,女性压力性尿失禁的治疗,保守治疗 生活方式的干预 尿袋 体重减轻 戒烟 不建议节制饮水 盆底肌训练 每次提肛运动1015次， 每次收缩保持26秒， 收缩后休息510秒，每天38次。 电刺激治疗 经尿道、直肠、阴道及肛门进行电刺激， 2050Hz。 磁刺激治疗 刺激盆底肌和骶神经 药物治疗（米多君或丙咪嗪） a1-受体激动剂可增加尿道平滑肌和横纹肌的张力， 增加控尿能力,全球尖端科技,A：B： 双通道功能,专用电极,产品配置,临床应用（Glazer 评估）,33岁女性、经产妇（生育第3胎），产后压力性尿失禁 SUI ,治疗前评估： 基线变异性大，幅值高5uv 收缩控制不稳定（MF：100） 反应时不稳定,治疗后评估： 基线平稳，幅值降低2uv 收缩控制良好（MF：125） 反应时间稳定,2019/4/19,25,可编辑,临床应用（Glazer 评估）,一系列的收缩/放松过程 （Glazer评估）,急迫性尿失禁表现,性功能障碍表现,模板式Kegel训练,阿诺德凯格尔（Kegel）纽约妇产科医师 20世纪40年代，南加州大学 治疗女性尿失禁时提出Kegel训练,女性压力性尿失禁的治疗,手术治疗 阴道前壁修补术 阴道前壁悬吊术 穿刺悬吊术 袖带式悬吊术 无张力阴道吊带 人工尿道括约肌 尿道旁移植物注射 合并膀胱过度活动症 保守方法控制膀胱过度活动症后， 再次评估。 合并盆底器官膨出 同时进行盆底修复手术。 合并排尿功能障碍 可能是下尿路梗阻与逼尿肌收缩力受损有关， 进一步行尿动力学评估。,尿道悬吊术,女性压力性尿失禁的手术治疗,手术前,手术后,女性压力性尿失禁的手术治疗,人工尿道括约肌,膀胱颈注射治疗压力性尿失禁,女性压力性尿失禁的随访,盆底肌训练随访 26个月 主观评价和客观证据疗效 ICI-Q评估，排尿日记和尿垫试验，也可尿动力学或盆底肌收缩强度。 药物治疗随访 主观评价和客观证据疗效 不良反应监测 手术治疗随访 主观评价和客观证据疗效 并发症随访,女性压力性尿失禁的预防,群体预防 建立良好生活方式 减肥，纠正便秘，戒烟，预防尿路感染 避免或慎用的药物 a-受体拮抗剂， 利尿剂，抗胆碱能制剂， 酒精， 血管扩张剂，麻醉镇静剂， 非甾体类抗炎药,充盈性尿失禁诊断,排尿困难合并下腹憋胀 行膀胱超声检查测量残余尿 经常少量尿液从尿道口溢出 可疑或确诊有下尿路的梗阻 有长期留置尿管的病史,充盈性尿失禁治疗,泌尿外科症状 常有尿潴留；可疑男性前列腺增生或女性膀胱颈梗阻；其他疾病；前列腺癌病史；神经疾病；糖尿病周围神经损伤 体格检查 腹部检查；尿潴留体征；神经系统疾病；心衰； 肛门括约肌张力；女性阴道前壁膨出和萎缩性阴道炎 治疗方案 去除病因；对症治疗,尿失禁评估,适用范围,尿失禁患者（包括家庭、社区及医疗、护理机构） 老年家庭照护人员（亲属、保姆等） 医务人员：家庭医生、社区全科医生、老年病医生、内科医师、临床药师和护士 老年健康管理师 心理医师 尿失禁咨询康复师,评估目的,从个人、家庭、社区和医院不同层面对尿失禁发病风险评估，采取预防措施，降低尿失禁的发生； 加强其防范措施， 降低尿失禁危害； 规范尿失禁患者的管理与护理，降低看护人员压力，降低人力、物力和财力支出成本； 提高尿失禁患者的生存质量。,评估内容及完成,尿失禁风险评估可由尿失禁患者自评、家人或社区医护人员进行； 家庭环境评估包括对小便用具、失禁用品、居室布局等；由家人或社区医护人员进行； 临床评估有护士，医师及专业尿失禁咨询康复士完成； 神经系统功能评估及临床失禁程度评估由专业护士、专科医师或尿失禁咨询康复师完成； 康复评估由专科医师或尿失禁咨询康复师完成； 药物评估由临床药师或专科医师进行。,个人干预措施,正面态度 ：采取积极态度面对问题，及早求诊以找寻成因。学习如何处理负面情绪。 提醒自己失禁是一个健康毛病，并不是什麼错或羞耻的事。 盆底肌训练：透过运动令盆骨底肌肉加强收缩和控制力，防止小便流出(即忍尿动作)，可改善失禁情况。经反复训练后能随意做到时效果就明显了。 A、缩肛(提肛)法：屏气时提收会阴(要持续数秒钟)，呼气时放松肛门，一收一放为一次，反复做10分钟，每日23遍。可利用晨练、等车、午休、睡前等时间，不拘场所，见缝插针，只要持之以恒，必可见效。 B、每日23次，每次10分钟。下蹲速度、频率以自己能耐受为宜。年龄较大者可手扶椅背、墙壁以助力。 C、中断小便法：排小便时有意识地中断，然后再重新排出。这种锻炼起初较为困难。,个人干预措施,保持适当体重、避免肥胖。宜多吃新鲜果蔬及高纤维食物、配合适量运动纠正便秘；治疗肺部疾患剧咳，避免腹压增加导致尿失禁； 戒烟限酒。酒精具有镇静和利尿作用、可削弱活动能力； 预防与治疗尿路感染。炎症使尿路狭窄导致溢出性尿失禁； 摄取足够水份。每天饮用6 - 8 杯水（大约2公升）或其他饮料，维持一定的排尿量，以加强泌尿道的天然抵御功能，有助预防尿道感染。此外，减少喝酒、咖啡、浓茶及汽水等利尿饮品，亦有助改善小便失禁的情况； 养成良好排尿习惯。 可每隔2 - 3 小时排尿，来训练控制膀胱的能力，及提高患者对排尿的知觉。每次小便时应尽量排空膀胱的尿液。,个人干预措施,改善家居环境。 睡床和厕所的高度要适中。如行动不便，可放置便椅在睡房中。 衣服的选择。着简单方便穿脱的衣裤，松紧带取代皮带，以方便如厕。,个人干预措施,对大小便失禁者，应注意保持局部清洁、干燥,防止褥疮发生。用温水擦洗会阴部、肛门周围及大腿内侧皮肤，爽身粉可保持局部干燥。保持床单和衣服干燥、清洁平整而无褶皱，及时更换污染的衣物，避免排泄物刺激引起的合并症。若肛门周围发红，则涂以氧化锌软膏，以使收敛，并用软纸或洁净的旧布把双侧臀部隔开，避免相互摩擦，加剧创面的破裂。 尿失禁的男性病人可用阴茎夹来控制尿道使尿液不外流或外用集尿袋套在阴茎上收集尿液;女性病人宜使用尿垫,穿尿裤，比较顽固的可留置尿管,但应经常冲洗消毒,防止感染。病人的居室要适当地通风，保持空气新鲜。,社区干预方案,对社区65岁以上的老年人进行尿