课件：结缔组织病.ppt

,疏松结缔组织,致密结缔组织,骨组织,软骨组织,皮下脂肪组织,细胞，基质，纤维,结 缔 组 织,主要包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、风湿热及结节性多动脉炎等。这些疾病的共同病理改变为粘液水肿、纤维蛋白样变性和坏死性血管炎。,第一节 红斑狼疮 (Lupus erythematosus,LE) 红斑狼疮(LE)是一种自身免疫性结缔组织病，多见于15-40岁的女性。红斑狼疮为一种病谱性疾病，可分为盘状红斑狼疮(DLE)、深在性红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)、系统性红斑狼疮(SLE)。约15%系统性红斑狼疮患者可伴有DLE样皮损，约4-5%播散性DLE患者可发展为SLE。,病 因 病因尚未完全明了，目前认为与下列因素有关： 1、遗传因素 2、性激素 3、环境因素,发病机制 具有遗传素质的个体在各种因素的作用下，导致免疫系统的调节失常，使抑制性T淋巴细胞功能受损，而B淋巴细胞功能亢进，产生过量的自身抗体。 LE发病机制中的关键环节是机体产生大量的自身抗体，其免疫病理复杂，可通过II型、III型、IV型变态反应引起组织损伤。,临床表现 盘状红斑狼疮 (DLE) 亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE) 系统性红斑狼疮(SLE),盘状红斑狼疮 发病率0.4%-0.5%，女性患者是男性的3倍，发病高峰在40岁以后。,皮损好发部位： 面部，特别是两颊和鼻背，呈蝶形分布，其次为耳廓、颈外侧、头皮、口唇、手背、胸背及趾背，常两侧同时受累，但不对称。皮损仅累及 头面者为局限型DLE，尚累及 手、足、四肢及躯干时称 播散型DLE。,皮损特点： 扁平或微隆起的附有粘着性鳞屑的盘状红斑或斑块，剥去鳞屑可见其下面有刺状角质栓和扩大的毛囊口。 病程慢性，有的愈后遗留色素减退的萎缩性瘢痕。 慢性角化明显的损害晚期可继发鳞状细胞癌。,组织病理,DLE皮损显示表皮角化过度，毛囊角栓，表皮萎缩，基底细胞液化变性，表皮及毛囊上皮的基底膜增厚。真皮中上部血管周围及间质内有数量不等的淋巴细胞浸润，常累及真皮深部及附属器，真皮上部常见噬黑素细胞。,免疫病理,基底膜带IgG、IgM、IgA和C3沉积，即狼疮带试验(LBT)阳性。呈颗粒状荧光，阳性率70-90%。DLE一般通常只有皮损处出现狼疮带试验阳性。正常皮肤LBT阴性。,治疗,1.LE患者尽量避免日晒，外出时用遮光剂。 2.外用药物治疗： 可外用糖皮质激素，顽固皮损可用糖皮质激素皮损内注射。 3.内用药物治疗:用于皮损广泛或伴全身症状者 （1）抗疟药：口服氯喹或羟氯喹，氯喹量0.25-0.5g/d，羟氯喹0.2-0.4g/d，服用时间较长者需注意眼部的副作用。 （2）沙利度胺 （3）糖皮质激素,亚急性皮肤型红斑狼疮,亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)占LE患者总数的10%-15%，多见于中青年女性。临床表现、实验室检查阳性发现、预后等均介于DLE与SLE之间。,临床表现,丘疹鳞屑型 环行红斑型,丘疹鳞屑型： 初起为小丘疹，逐渐扩大成斑块，附有少许鳞屑，可呈银屑病样或糠疹样；,环形红斑型： 初起为水肿性丘疹，渐向周围扩大，皮损中央消退，外周为轻度浸润的水肿性红斑，表面平滑或覆有少许鳞屑，但无明显毛囊口角栓，常呈环形或不规则形。,实验室检查,SCLE的各项实验室检查的阳性率、异常程度略高于播散型DLE，ANA阳性率约80%。60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗体阳性（免疫学特征）。,组织病理和免疫病理,组织病理类似于DLE，但无角化过度和毛囊角栓，表皮萎缩也不明显，真皮中上部淋巴细胞浸润较少。 皮损区LBT阳性，10%-25%患者正常皮肤LBT阳性。,诊断 1.典型临床表现 2.免疫学特征,系统性红斑狼疮 多见于育龄期女性,男女发病率1:9-10。早期改变多种多样，可出现长期低热、间断性不明原因的高热、乏力、关节酸痛及体重下降等全身症状。部分患者长期患慢性荨麻疹、过敏性紫癜、结节性红斑等皮肤病。,皮肤粘膜损害 约3/4的患者有皮损，有意义的皮损为： 面部、两颊出现稍高出皮面的鲜红或紫红色水肿性红斑，即蝶形红斑；,甲周红斑及指趾末端出现紫红色斑点和瘀点，伴指尖的点状萎缩（血管炎）；,盘状红斑狼疮皮损（DLE皮损）； 额部毛发细而无光泽，细碎易断，参差不齐，弥漫性脱发，呈散乱或毛刷样改变即狼疮发。 口、鼻黏膜溃疡。,关 节 症 状 约95%的患者可有关节疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕关节，似类风湿性关节炎的表现，多有晨僵，但X线检查无关节破坏征象。 （非侵蚀性关节炎）,肾脏损害 75%的患者有肾脏损害，表现为肾炎和肾病综合征（蛋白尿、血尿等）。肾功能早期一般正常，随着病情发展，后期可出现尿毒症，肾脏损害是SLE致死的主要原因。SLE的肾脏损害称狼疮性肾炎。,狼疮性肾炎病理分型包括 微小病变型 系膜增殖型 局灶型 弥漫增殖型 弥漫膜性肾小球肾炎型 进行性肾小球硬化型。,心血管损害 70%的患者有心脏损害，其中以心包炎最多见，其次为心肌炎，部分患者可有周围血管病变。,精神、神经症状 常在急性期或终末期出现，可表现为各种精神障碍，如躁动、幻觉、妄想及强迫观念等。也可出现各种神经系统症状，常见的有颅内压增高、脑膜炎、脑炎等，其中癫痫样抽搐是狼疮脑病的典型表现。,呼吸、消化、血液系统表现 呼吸系统损害: 胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎等。 消化系统症状: 可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。 血液系统损害: 出现溶出性贫血、白细胞减少，血小板减少。,实验室检查 一、SLE 血常规：溶血性贫血； 尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿，24小时 尿蛋白定量为判断SLE病情活动 的重要指标。,自身抗体： ANA：阳性率约90%，滴度大于1：80时有诊断意义，与病情不平行。 抗DNA抗体:其滴度与病情活动相平行，是判断SLE病情活动的指标之一。 抗dsDNA抗体及抗Sm抗体是SLE的标志抗体，且提示有肾脏损害。,血清补体： CH50、C3、C4下降。补体亦可作为判断SLE病情活动的指标之一。,组织病理 SLE皮损组织病理的各种改变轻微，皮损处可有表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮上层水肿，粘蛋白沉着，胶原纤维肿胀，血管扩张及周围淋巴细胞浸润，缺乏诊断价值。,免疫病理 基底膜带IgG、IgM、IgA和C3沉积，即狼疮带试验阳性。可根据情况取皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤，非暴光处外观正常皮肤阳性为SLE，且预示有肾脏损害。DLE及SCLE通常只有皮损处出现狼疮带试验阳性。,诊 断 对青年妇女，有原因不明的低热、关节酸痛、乏力、白细胞减少时，应注意皮疹和光敏等现象，并进一步作抗体检测。 目前一般仍采用1982年美国风湿病学会制订的SLE分类标准作为诊断标准。内容包括：,诊断 (1)蝶形红斑； (2)盘状红斑； (3)光敏； (4)口腔溃疡； (5)关节炎； (6)浆膜炎； (7)出现癫痫等精神神经症状；,(8)尿蛋白定量每日超过0.5g或有细胞管型； (9)血液学异常，主要表现为白细胞、红细胞和血小板减少等溶血性贫血改变； (10)免疫学异常，抗dsDNA抗体滴度异常、抗Sm抗体阳性 (11) 抗核抗体阳性。 以上11项中同时或相继出现任何4项阳性即可诊断为SLE。,鉴别诊断 DLE及SCLE应与扁平苔藓、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎等鉴别，SLE应与类风湿性关节炎、风湿热、肾小球肾炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形红斑等鉴别。,治 疗 LE患者尽量避免日晒，外出时用遮光剂。 避免受凉、过劳、精神创伤。 病情较重者，应卧床休息。 女性患者疾病活动期应避免妊娠。,糖皮质激素治疗目前仍为SLE的首选药，一般采用泼尼松1mg/(kg.d)，如剂量足够，3-5日内患者的发热、关节症状及浆膜炎症状可缓解。待病情稳定后逐渐减量，最后以泼尼松10mg/d长期维持。,2019/4/19,42,可编辑,对于有中枢神经系统受累、暴发性肾炎、重症溶血性贫血等病情特别严重者，可用大剂量糖皮质激素冲击，以甲基泼尼松龙0.5-1.0g/d静脉滴注，连用3-5日后改为常规剂量泼尼松治疗，病情明显改善后逐渐减量维持。狼疮脑病还可用甲氨蝶呤鞘内注射。,免疫抑制剂适用于重症、不宜用大剂量糖皮质激素的SLE患者。可选环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯及他克莫司等口服。有肾脏损害者，加用环磷酰胺明显优于单用糖皮质激素。除常规用法外，可选冲击疗法，以环磷酰胺10-20mg/kg静滴，1-2月一次。,重症患者还可根据情况选用大剂量免疫球蛋白冲击、血浆置换和干细胞移植等。 部分轻症SLE患者、病情已完全控制的患者糖皮质激素减至小量时，可选雷公藤多甙口服，并根据情况加用氯喹，关节症状明显者可加非甾体类抗炎药如阿司匹林及扶他林等。,预 后 尽管目前仍不能达到彻底治愈的目标，但10年生存率已提高至80%以上。 治疗成功的关键一方面是让患者对自己的疾病有正确的认识，使其充满信心，坚持随访，按医生的指导合理的治疗。 死因主要是肾功能衰竭、狼疮脑病及继发严重感染。,小结,1.DLE、SCLE、SLE的皮损特点 2.SLE重要的实验室检查及其临 床意义 3.SLE的治疗要点,第二节 皮 肌 炎 皮肌炎是一种累及皮肤和肌肉的非感染性的急性、亚急性或慢性炎症性疾病，为自身免疫性结缔组织病之一。各年龄组均可发病，但多见于40-60岁，男：女约为1:2。,根据临床特点可分为6型： （1）多发性肌炎； （2）特发性皮肌炎； （3）伴发恶性肿瘤的皮肌炎； （4）儿童皮肌炎； （5）与其他结缔组织病重叠的皮肌炎 （6）无肌病性皮肌炎。,病因和发病机制 尚不十分明确，涉及的因素主要有 1、 遗传 2、 感染 3、 肿瘤 4、 免疫,临床表现 1、特征性皮损 （1）眶周紫红色斑 （2）Gottron丘疹 （3）皮肤异色症 （4）其它：前胸V字区红斑、甲周毛细血管扩张和瘀点；头皮红斑伴弥漫性脱发；30%患者有雷诺现象等。,2、肌炎症状 任何部位的横纹肌均可受累。 最常侵犯的肌群为四肢近端肌群、肩胛带肌群、颈部肌群及咽喉部肌群，出现举手、抬手、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑等 呼吸肌和心肌受累时，可出现呼吸困难、心悸、心律不齐、甚至心衰等。 急性期由于肌肉炎症、变性而引起肌无力、肿胀、受累肌肉有自发痛和压痛。,3.伴发恶性肿瘤,20%成人合并恶性肿瘤，各种恶性肿瘤均可见，以腺癌居多。多见于40岁以上人群。,3、其他 可有不规则发热、消瘦、贫血、间质性肺炎、脾肿大、关节炎等，关节肿胀可类似于风湿性关节炎。肾脏损害少见。,实验室检查 1.血清肌酶 肌酸磷酸激酶(CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（GOT）和醛缩酶（ALD）显著增高。 2.肌电图 为肌源性萎缩相肌电图。,3.肌肉活检 肌肉炎症和间质血管周围单核细胞浸润。 4.自身抗体 与肌炎相关的自身抗体主要有抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12等抗体。 5.尿肌酸 肌炎时尿肌酸排泄量增高，大于100-200mg/d，伴肌酐排泄量减少，具有一定的敏感性。,组织病理 皮损组织病理改变与SLE相似。 肌肉组织的主要病理改变为局灶性或弥漫性的肌纤维颗粒性及空泡变性改变，横纹消失。肌肉组织中还常见到血管炎及肌纤维间淋巴细胞浸润。,诊断与鉴别诊断 根据典型皮损、肌肉症状、血清酶谱、肌电图、肌肉活检等确诊。 皮肌炎需与系统性红斑狼疮、系统性硬皮病鉴别；多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力等鉴别。,治 疗 1、 一般治疗 急性期应卧床休息，注意营养，给高蛋白、高维生素、高热量、无盐或低盐饮食，避免日晒，注意保暖。 2 、糖皮质激素 最好选用不含氟的中效激素，如泼尼松等，剂量取决于病情活动程度。急性期初始量一般为40-80mg/d，顿服或分次口服，病情控制后逐渐减量，一般以10-15 mg/d维持数月或数年。,3、免疫抑制剂 可与激素联合使用或单独使用，如甲氨蝶呤，每周7.5-15mg，或环磷酰胺及硫唑嘌呤。应注意其肝脏副作用（肝硬化或肝纤维化）。雷公藤多甙等也有一定的疗效。 4 、血浆置换 对重症皮肌炎具有很好的疗效。,5、其他 蛋白同化剂如苯丙酸诺龙肌注对肌力的恢复有一定作用。小儿皮肌炎及疑与感染相关者，宜配合抗感染治疗。转移因子、胸腺肽等可调节机体免疫功能，增强抵抗力。 6、皮疹治疗 可用遮光剂和非特异性润滑剂及弱效的糖皮质激素制剂等。 7、中医,第三节 硬皮病 硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病，可分为局限性和系统性两型。,病因和发病机制 尚不清楚，目前主要有以下学说 1、 免疫学说 2、 胶原合成学说 3、 血管学说,临床表现 硬皮病分局限性和系统性两型。两者的主要区别在于局限性硬皮病无雷诺现象、无肢端硬化及不发生内脏损害。,局限性硬皮病 局限型硬皮病常称为硬斑病，可分为斑块状硬斑病、线状硬斑病。 硬斑病一般无自觉症状，偶有轻度瘙痒、痛感或知觉减退。,1.斑块状硬斑病 皮损特点：圆、椭圆或不规则形淡红色水肿性斑片，中央略陷而呈象牙色泽，表面干燥、无汗、毳毛逐渐消失，触之皮革样硬度。数年后硬度减轻，局部变薄、萎缩，留有轻度色素沉着。皮损泛发时称泛发性硬斑病,2.线状硬斑病 多见于儿童和青少年，常沿单侧肢体呈线状或带状分布。在额部和头皮、皮损通常呈刀劈状，称刀砍状硬斑病。,系统性硬皮病,肢端型（95%）： 弥漫型（5%）：,1、 前驱症状 有雷诺现象（90%）、关节痛、神经痛、不规则发热及食欲减退等。,2.皮肤症状 分为三期即水肿期、硬化期和萎缩期。初期多见于双手、以后逐渐扩至前臂、面部及躯干；颜面有浮肿发紧感。水肿期后进入硬化期，皮肤变硬、变紧，有蜡样光泽，手指形如腊肠，两侧对称，面部表现呈假面具样。,3.血管损害 血管特别是动脉内膜增生、管腔狭窄，对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常。 4.骨、关节和肌肉损害 主要为指、腕、膝和踝关节对称性疼痛、肿胀和僵硬；近端肌肉无力和肌痛。晚期可出现肌肉失用性萎缩、骨质吸收等。,5.内脏损害 半数以上患者食管受累，发生吞咽困难，胃肠蠕动功能低下。约2/3患者肺部受