课件：结核性脑膜炎.ppt

2019/4/19,口腔留学生,结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,2019/4/19,口腔留学生,概 述,结核性脑膜炎,简称结脑 小儿结核病中最严重的类型 多见于3岁以内婴幼儿，约占60 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。,2019/4/19,口腔留学生,Pathogenesis,全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来。 通过脑实质或脑膜病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。,2019/4/19,口腔留学生,病 理,脑膜病变 脑实质损伤 脑血管病变 颅神经损伤 脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变,2019/4/19,口腔留学生,临床表现,典型结脑起病缓慢,人为分为三期,2019/4/19,口腔留学生,早 期(前驱期)-约l2周,1 主要症状为性格改变，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等； 2 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、 便秘(婴儿可为腹泻)等； 3 年长儿可自诉头痛； 4 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡， 或发育迟滞等。,2019/4/19,口腔留学生,中期（脑膜刺激期） -约l2周,increased intracranial pressure/颅内压增高 Cranial nerve injury/颅神经受累 Meninges Irritation Signs/脑膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage/脑实质受累 Spinal Cord Damage/脊髓受累,2019/4/19,口腔留学生,中期（脑膜刺激期） -约l2周,1高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开； 2 颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪； 3 脑实质损害的体征，如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。,2019/4/19,口腔留学生,晚期（昏迷期） -约l3周,Unresponsiveness/无反应 Opisthotonos/角弓反张 Decerebrate rigidity/去大脑强直 Papilledema/视神经乳头水肿 Coma/昏迷 水、盐代谢紊乱 Convulsion/惊厥频繁脑疝 死亡。,2019/4/19,口腔留学生,不典型结脑,婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉； 早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍； 早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。,2019/4/19,口腔留学生,分型（病理、病情、临床表现）,2019/4/19,口腔留学生,诊 断,病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 影像学检查,2019/4/19,口腔留学生,病史,结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗 近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因,2019/4/19,口腔留学生,临床表现,结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。,2019/4/19,口腔留学生,脑脊液（csf）检查,压力：增高； 外观：无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞 时，可呈黄色； 蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成蜘 蛛网状膜； 白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106； 分类：单核多核，早期可多核单核； 糖和氯化物：均降低； 蛋白：增高； 检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。,2019/4/19,口腔留学生,其他检查,结核菌抗原检测：敏感、快速 抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 脑脊液结核菌培养：可靠依据 聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高,2019/4/19,口腔留学生,影像学检查,X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。 CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等 磁共振(MRI)：基本同CT改变,2019/4/19,18,可编辑,2019/4/19,口腔留学生,（一）化脓性脑膜炎 病史：起病急，进展快 临床表现：脑膜刺激征和高颅压 病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面 结核菌素试验多为阴性 脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在1000106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。,鉴别诊断,2019/4/19,口腔留学生,（二）病毒性脑膜炎 发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多为自限性； 夏秋季多发； 伴有病毒感染症状； 脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数50200106/L，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0gL， 糖、氯化物正常。,鉴别诊断,2019/4/19,口腔留学生,起病更缓，病程更长； 多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发热不明显； 颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡； 可有视力障碍； 脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体； 结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。,（三）隐球菌脑膜炎,鉴别诊断,2019/4/19,口腔留学生,（四）脑肿瘤 无发热及感染症状； 少见抽搐及昏迷； 颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平行 PPD阴性； 脑脊液改变轻微，多为正常； 脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断。,鉴别诊断,2019/4/19,口腔留学生,神经系统感染性疾病脑脊液改变,2019/4/19,口腔留学生,并发症及后遗症,最常见的并发症： 脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍； 严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等； 晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。,2019/4/19,口腔留学生,最常见的神经系统后遗症,developing retardation / 发育迟缓 cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪 hydrocephalus / 脑积水 optic atrophy / 视神经萎缩 deafness / 耳聋 palsies / 瘫痪 coma / 昏迷 convulsion / 惊厥，抽搐 pituitary disturbances / 垂体功能紊乱,2019/4/19,口腔留学生,一般及对症治疗 卧床休息,细心护理 保证足够热量 经常变换体位 纠正水、电解质紊乱 抗惊厥治疗,治 疗,2019/4/19,口腔留学生,纠正水、电解质紊乱,稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分泌抗利尿激素，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。 脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固酮分泌，或促尿钠排泄激素 ，尿钠排出 。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情用3%氯化钠。 低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。,2019/4/19,口腔留学生,抗结核治疗 原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结 核杀菌药物,分阶段治疗。 强化治疗阶段： 联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程 34个月。 巩固治疗阶段： 用INH，RFP或EMB，疗程 912个月。,2019/4/19,口腔留学生,高颅压治疗 1 脱水剂 20%甘露醇 2 利尿剂 乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药 5 分流手术,2019/4/19,口腔留学生,腰穿减压及鞘内注药,指征：颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者； 脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； 脑脊液蛋白量3.0g/L以上。 方法：腰穿放液，注药（INH及地塞米松） 每日1次隔日1次1周2次 1周1次. 疗程：24周,2019/4/19,口腔留学生,糖皮质激素 作用 能抑制炎症渗出从而降低颅内压； 减轻中毒症状及脑膜刺激症状； 有利于脑脊液循环； 减少粘连，减轻或防止脑积水的发生； 用法：强的松，12mg/kgd(45mg/d)， 1个月后