课件：关节炎的鉴别诊断与治疗.ppt

Division of Rheumatology Tongji Hospital Affiliated to Tongji University,关节炎的鉴别诊断与治疗 Arthritis: differential diagnosis and treatment,膝盖好痛！我不能走啦 .,腰背痛，站不起来,风湿性疾病(rheumatic diseases)：简称风湿病，是指累及四肢、脊柱关节及其周围组织（骨骼、肌肉、肌腱、韧带、滑囊、筋膜、血管等）的疾病总称，主要是慢性自身免疫性炎症性疾病。 发病与遗传、内分泌、免疫、感染、外伤、代谢、环境因素等有关。 不仅仅是风寒、潮湿引起的四肢关节腰腿痛和风湿热，不只是“风湿、类风湿”。,风湿病的危害 5D : Discomfort 痛苦 Disability 残疾 Drug toxicity 药物副反应 Dollar lost 经济负担 Death 死亡,临床表现为受累组织的 疼痛pain 肿胀swelling 僵硬stiffness 畸形deformity 功能障碍dysfunction 常伴内脏损害 主要包括4大类100多种 弥漫性结缔组织病 血管炎 关节炎 非关节风湿病,1. 弥漫性结缔组织病(DCTD) ：系统性红斑狼疮，系统性硬皮病，多发性肌炎/皮肌炎，干燥综合征，成人Still氏病，风湿热。 2. 血管炎：大动脉炎，结节性多动脉炎，Wegener肉芽肿, 白塞氏病，结节性红斑，血栓闭塞性脉管炎，血栓性静脉炎。 3. 关节炎：类风湿关节炎，风湿热，强直性脊柱炎，银屑病关节炎，反应性关节炎，骨关节炎，痛风。 4. 非关节风湿病：骨质疏松症，脂膜炎，纤维肌痛综合征。局部肌腱炎，腱鞘炎，滑囊炎，筋膜炎。,关节炎：四肢、脊柱的滑膜关节及其周围韧带、滑囊、肌腱、筋膜的炎症性病变，表现为关节的肿、痛、僵、畸、功能障碍，为风湿病的主要部分之一。 病因有免疫、感染、代谢、遗传，包括数十种类型，诊断标准与治疗各不相同。 急性关节炎：急性起病、在数小时至一周内快速进展 慢性关节炎：起病与进展缓慢、超过1个月病程 少关节炎（含单关节炎）： 4个关节 多关节炎： 5个关节,急性少关节炎：急性起病、在数小时至一周内快速进展的4个关节的肿、痛、功能障碍，可伴红热。 急性痛风性关节炎 感染性关节炎（淋球菌、非淋球菌、真菌、Lyme螺旋体） 反应性关节炎（含Reiter综合征） 风湿热 外伤性关节炎 血友病性关节炎 骨关节炎,慢性少关节炎：起病与进展缓慢、超过1个月病程的4个关节的肿、痛、功能障碍 结核性关节炎 强直性脊柱炎 色素绒毛结节性滑膜炎 银屑病关节炎 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 骨关节炎,急性多关节炎：急性起病、在数天至数周内快速进展的5个关节的肿、痛、功能障碍，可伴红热。 风湿热 败血症性关节炎 病毒性关节炎,慢性多关节炎：起病与进展缓慢、超过3个月病程的5个关节的肿、痛、功能障碍 类风湿关节炎 银屑病关节炎 慢性痛风性关节炎 骨关节炎 系统性红斑狼疮 系统性血管炎 白塞氏病,常见关节炎的鉴别诊断与治疗 1 类风湿关节炎（RA,rheumatoid arthritis） 多见于青中年，女/男为3/1 低中热，伴疲乏、纳差、贫血 对称性腕、掌指、近端指间、肘、膝、踝、跖趾关节肿痛、晨僵，后期畸形，伴颈椎、颞颌关节、环勺关节受累 皮下类风湿结节,心脏炎、间质性肺炎、神经炎 70RF(+), A-CCP(+), 血ESR 、CRP 、PLT 、C3、C4 X线手腕骨质疏松、骨侵蚀、关节狭窄、融合 诊断：1987年ACR分类标准7条中有4条 治疗:慢作用药如MTX、HCQ、AZA、LFM、SASP NSAID如双氯芬酸、洛索洛芬、美洛昔康 GCS、功能锻炼,2 风湿热（RCF,风湿性关节炎、风湿性心脏炎） 多发于青少年，咽部感染24周后发病 85发热，低中高热，伴多汗、贫血、苍白、乏力 游走性大关节肿痛，不留畸形 心脏炎：心率快、心律失常、心音低钝 皮下小结，环形红斑，风湿性舞蹈病,血WBC、N、 ESR 、CRP 、ASO 、ECG示P-R间期延长 治疗用青霉素至18岁或1年以上，水杨酸、GCS 诊断用1992年Jones修订标准： 5条主征有1条（心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下小结）+ 4条次征有2条（发热、关节痛、ESR/CRP 、P-R间期延长）+ 2条链球菌感染证据有1条（咽拭子培养、ASO ）,风湿热的发热与手腕关节肿胀,3 成人Still病(AOSD,adult onset still disease) 旧称变应性亚败血症，1973年改称成人Still病AOSD 持续高热1周以上，驰张热或不规则热 全身多形性斑丘疹，热退疹退 多关节肿痛 持续2周以上 血WBC、Neu80%,咽喉痛，淋巴结肝脾肿大 肝功能异常，ANA、RF(-) 需排除感染、肿瘤、其它风湿病 诊断：1990年日本标准2条主征+3条次征 治疗用GCS、NSAID、细胞毒药2年以上,成人Still病红斑充血疹,4 强直性脊柱炎（AS,Ankylosing Spondylitis） 15-30岁发病，体型瘦长多见，隐匿起病，迁延多年 腰骶部疼痛向两臀区交替放射，夜重昼轻，活动后减轻 胸椎、颈椎痛，转头、扩胸受限 不对称下肢关节肿痛，肌腱附着点炎，眼虹膜炎 HLA-B27+,Hb,ESR,CRP, IgG, IgA,骶髂关节CT、骨盆正位片：骶髂关节炎-级，晚期竹节样变 诊断用1984年修订的纽约诊断标准： 3条临床指征有1条（下腰痛、僵硬3月以上，腰椎屈伸、侧弯受限，胸廓扩张度低于同龄正常人）+ 2条放射学指征有1条（骶髂关节X线单侧级或双侧级） 治疗：DMARD + NSAID,强直性脊柱炎 AS脊柱弯曲僵直畸形、驼背、椎体压缩、膝关节畸形的28年演变过程,1947 1957 1967 1975,5 银屑病性关节炎(PSA,psoriatic arthritis) 银屑病皮损、指趾甲病变 关节炎分为不对称型、 DIP为主的对称型或脊柱关节型 60%HLA-B27+ 血RF-,UA,ESR, CRP 治疗：MTX、TWH、HCQ、LFM、TNFa拮抗剂,6 反应性关节炎( REA,reactive arthritis ) 一个月内肠道、尿道生殖道感染史 不对称性游走性下肢关节炎，伴全身发热 腰背痛、骶髂关节炎、肌腱端炎 尿道炎、眼结膜炎、关节炎三联征者为Reiter综合征 血WBC、N、ESR 、CRP ，RF（-）、HLA-B27+ 治疗：抗感染、DMARD、NSAID,2019/4/19,31,可编辑,反应性关节炎的单侧踝关节肿胀与眼结膜炎,7 色素绒毛结节性滑膜炎(PVNS, Pigmented Villonodular Synovitis) 膝关节内外侧痛、肿、可触及肿块，活动受限、发作性交锁 放射学示骨质疏松、骨皮质侵蚀、软骨下骨囊性变 穿刺滑膜有抵抗感，滑液血性、棕红色 关节镜下长满绒毛结节样棕色滑膜、团块状赘生物 病理示良性瘤样增生,8 感染性关节炎(Infectious arthritis) 非淋球菌性：Gram+菌多见，有原发感染病灶。关节红肿热痛，血WBC与N、CRP,关节滑液呈感染性、细菌培养阳性。 淋球菌性：游走性多关节炎、肌腱炎，粘膜症状，尿道炎，发热。 真菌性：芽生菌感染，无痛性关节炎 病毒性：疱疹、柯萨基、HIV、HBV,9 结核性关节炎(Tuberculous arthritis) 膝、髋、肘、脊椎疼痛压痛位置固定、钝痛，咳嗽、活动后加重； 下肢放射痛，肌肉萎缩、驼背畸形 关节部位寒性脓肿 发热、血沉快，PPD+,TB Ab+ 可伴肺、肠、肾结核； X线检查：关节骨边缘模糊不清，椎间隙变窄，楔形变，脊椎旁结核脓疡阴影。,10 骨关节炎(OA,osteoarthritis) 患病率40岁以上15%，60岁以上50%， 75岁以上80% 双手指酸痛、僵硬，PIP Bouchard结节、DIP Heberden结节 双膝、髋关节行走痛、上下楼梯痛，有弹响 颈、胸、腰椎酸痛、僵硬感、发重感、活动障碍，可呈间歇性发作，伴周围组织酸痛,血管神经受压迫引起头部、上肢、下肢放射痛、麻木、肌萎缩、腱反射减弱，椎基动脉供血不足，胸壁痛，间歇性跛行，马尾综合征 X线椎体边缘变锐、硬化、唇样增生、骨赘、椎间隙变窄 BRT、ESR、CRP、IgG、IgA、IgM、ANA、dsDNA(-) 治疗：氨基葡萄糖，NSAID,双醋瑞因。透明质酸钠关节腔注射,骨关节炎 OA双手远端指间关节DIP有Heberden结节、近端指间关节PIP有Bouchard结节,11 痛风(Gout) 多见于中老年，先有高尿酸血症史 急性足趾、足背、踝、膝、腕、指关节红肿热痛，可伴低中热，有饮酒海鲜饮食诱因，37天缓解 反复发作形成慢性痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾病、肾结石 关节滑液有尿酸盐结晶，血尿酸（非诊断必须） 治疗：急性期用NSAID、秋水仙碱、 GCS 缓解期用降尿酸药别嘌醇、苯溴马龙,痛风的足趾关节红肿压痛与双手痛风石,12 系统性红斑狼疮(SLE,systemic lupus erythematosus) 好发于1540岁女性，女/男为9/1,可有家族性 80有发热（低中高热），与感染或活动有关 蝶形红斑，光过敏，脱发，疲乏，指端血管炎、雷诺氏征 口鼻腔溃疡，关节肿痛，胸膜炎心包炎 1年内50、5年内90肾损：尿蛋白 、红细胞、管型 血液损害：溶贫、WBC 、Lym 、PLT ,器质性脑病、癫痫、精神障碍 心肌炎、肺动脉高压、狼疮性肺炎、肝损黄疸 ESR 、CRP(-)、rG 、IgGAM 、C3C4 dsDNA 、Sm、U1RNP、ANA (+) , ACL、RF 治疗长期用GCS、ISA、NSAID 诊断通用1997年ACR分类标准4/11条 1992年上海分类标准4/13条（低补体、皮肤狼疮带活检阳性）,红斑狼疮的面部蝶形红斑与抗核抗体阳性,13 多发性肌炎PM/皮肌炎DM(polymyositis/dermatomyositis) 好发于女性，女/男为3/1 15发热，低中热 肩胛带肌、骨盆带肌、颈肌咽喉肌痛肿、无力 眶周水晶紫样皮疹、V形红斑、高雪氏征 关节痛、雷诺氏征、肺间质纤维化,血CK 、LDH 、AST 、ALD 血ANA、PM-1、Jo-1(+) EMG: 肌源性损害 肌肉活检：肌纤维坏死、再生、空泡变性、炎症 治疗用GCS、细胞毒药 20患者伴发恶性肿瘤,皮肌炎的水晶紫样皮疹与异色病样皮疹,14 系统性血管炎(Systemic angioitis) 多见于青中年，女/男为1/3 发热多为低中热，伴恶寒、疲乏、消瘦、贫血 头痛、视力模糊 弥漫性下肢肌肉痛、触痛 皮肤网状青斑、结节、肢体麻木 高舒张压，伴心肌炎，血Bun 、Cr ，HBsAg(+) 动脉活检管壁粒细胞浸润，动脉造影有狭窄 治疗用ISA、GCS,结节性多动脉炎的下肢与臀部皮疹、溃疡,15 肿瘤伴发的关节痛： 脊索瘤、骨囊肿、多发性骨髓瘤，前列腺癌、肾癌、结直肠癌、子宫卵巢癌、肺癌、乳腺癌 顽固性腰背痛、放射性神经根痛，休息、理疗、药物疗效差 原发病灶症状，可伴发热 影像学、ECT多发性或单发性溶骨性破坏、边缘清晰硬化 血肿瘤抗原、ALP、尿本周蛋白，ESR、CRP轻度升高,糖皮质激素GCS各种类的等效剂量,