2011年第45讲-其他：无菌技术,围手术期处理,外科病人的营养代谢,外科感染笔记.doc

第20章：其他（25分左右）大苗老师5月10日第45讲：第1节：无菌技术（p752）一、灭菌、消毒概念和方法灭菌是指杀灭一切活的微生物。（范围更广）而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物（消灭不了芽胞的）常用的灭菌、消毒法：1.高压蒸气法 应用最普遍，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。2.煮沸法3.火烧法 只用于金属器械4.药液浸泡法 0.1%新洁尔灭浸泡30分钟。5.甲醛蒸气熏蒸法二、手术洗手方法和原则1.肥皂水刷手法 （1）先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。（2）再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上10cm按照这个方法洗3遍，在肘上每遍较前低2cm，（3）将手臂浸泡在70%的酒精桶内5分钟，范围至肘上6cm。2.碘伏刷手法（1）用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上6cm，刷两遍共5分钟。（2）用流水冲净，无菌纱布擦干。（3）最后用浸透碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍三、不同手术区消毒范围和原则消毒范围至少要包括切口周围15cm的区域四、手术中的无菌原则1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。5.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次6.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。7.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。 第2节：围手术期处理（p755）一、术前准备1.概念手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。2.目的（1）急症手术 什么肠破裂脾破裂手术（2）限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。（3）择期手术：有充分的时间来准备手术，如溃疡病的胃大部切除术；甲状腺打不切除术；3.一般准备（1）心理准备（2）生理准备 预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。下列情况要预防性的使用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；胃肠道手术；操作时间长的大手术；污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术；心血管手术；人工制品植入术；脏器移植术。（4）胃肠道准备 非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。（5）如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。（6）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%。4.特殊准备（1）高血压 病人血压在160/100mmHg以下时可以手术，术前不用降压药。（2）心脏病 手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。急性心梗6个月内不行手术，心衰控制3-4周可以手术（3）肾脏疾病 轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以耐受手术。（4）肾上腺皮质功能不足 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在612个月内曾应用激素治疗超过12周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100200mg，直至手术应激过去后，便可停用。（5）糖尿病 将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L）、尿糖就可以手术，不是非得降到正常再手术；任何一个糖尿病需要手术，无论是术前术后都改为胰岛素。二、术后处理1.引流 乳胶片引流，术后12天拔除；烟卷引流，术后72小时才能拔除，T型管需2周以上，如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎。2.卧位 （1）全身麻醉未清醒的应平卧，头偏向一侧，防止误吸。（2）头颅手术无休克昏迷的用15-30度头高脚低位（3）颈胸部手术 用高半坐位，有利于呼吸和引流（4）腹部手术 用低半坐位，减少腹部张力（5）休克的病人 用下肢抬高15-20度、头躯干抬高20-30度的体位。卧位：全麻平；颈胸高；腹部低3.、各种不适的处理（1）疼痛 手术后最常见的症状（2）恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止（3）腹胀；（4）呃逆4.、胃肠道术后2-3天可以饮水、进流食（或肛门排气后也可以进流食），7-9天进普通饮食。5.缝线拆除头、面、颈部在术后45天拆线，下腹及会阴部67天，上腹部、背部和臀部79天，四肢1012天，减张缝线14天拆除。血流丰富拆线块；不丰富拆线慢！头面颈45 ；下腹会阴7 ；胸上背臀9 ；两6四肢两7减（四肢两个6天、减张两个7天）切口及愈合的分类清洁切口，用“”表示，如甲状腺大部切除术可能污染切口，用“”表示，如胃大部切除术污染切口，用“”表示，如阑尾穿孔切口甲级愈合用“甲”表示，指愈合良好的切口I/甲II/甲III/甲乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓I/乙II/乙III/乙丙级愈合“丙”表示，指切口化脓，需作切开引流的切口I/丙II/丙III/丙屈氏韧带分上下消化道；上消化道可能污染；下消化道是污染；以上下消化道分污染和可能污染；三、术后主要并发症：最常见的是疼痛；1.术后出血 胸腔手术后，每小时引流出血液超过100ml，就提示有内出血（进行性血胸是每小时200ML，持续3小时）2.发热 是术后最常见的症状，术后24小时内发热，为非感染性发热，正常的。术后36日的发热，最有可能的原因是感染。3.术后尿潴留 麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果还不行，必要时可行导尿术，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管12天，有利于膀胱功能的恢复。4.恶心、呕吐：常为麻醉反应所致。5.呼吸系统并发症 肺膨胀不全（肺不张） 多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。6.切口裂开 多发生在术后1周内，常见于腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽等，处理为减张缝合（14天拆线）第3节：外科病人的营养代谢（p769）外科病人的营养需求一、首先记住几个数字：25 30 35 4.18；正常人每天每公斤体重需要25kcal热量合并了严重的感染、创伤需要每天每公斤体重需要30-35kcal热量1kcal=4.18KJ营养状态的评定：体重、蛋白、淋巴细胞和血小板无关；1.人体测量：体重、上臂周径；2.三甲基组氨酸测定；3.内脏蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；4.淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；5.氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。这里记住三个词就可以了：体重，蛋白和淋巴细胞二、创伤与感染的代谢变化与营养需求对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。糖异生活跃，脂肪分解明显加快。创伤感或感染的病人，没有进食代谢蛋白质；创伤感或感染的病人处理葡萄糖的能力下降也就是说创伤感或感染的病人，代谢的是蛋白质创伤感或感染后进食的病人，代谢的是葡萄糖；外科病人的营养补充肠内营养容易发生误吸的并发症；肠外营养容易发生糖代谢异常和感染（感染的处理：拔出导管）的并发症；一、肠外营养1.适应证 （1）不能正常进食（2）严重烧伤和严重感染（3）溃疡性结肠炎（4）坏死性胰腺炎2.肠外营养的方法（途径）（1）2周以内的（短期的），采用周围静脉补给：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%20%脂肪乳剂。（2）长期的 应采用中心静脉插管，导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。（3）氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸，必须氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1:2。（4）每日营养液要求 氮（g）和热量之比为1：628837kJ（1：150200kcal）3.并发症及防治1.糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。所以要注意胰岛素用量及速度。2.肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。3.感染性并发症：导管性脓毒症 表现为突寒战、高热 发现后立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养，如果8小时后仍有发热，应拔去导管，如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素.二、肠内营养能肠内的绝不不用肠外营养，最常见的并发症为误吸，还可以有腹泻腹胀。挤压综合征1.挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾（酸中毒 所以需要补碳酸氢钠）为特点的急性肾功能衰竭。2.肌红蛋白尿；是诊断挤压综合征的一个重要条件，所以只要出现肌红蛋白尿说的就是挤压综合征一一对应（题眼）：肌红蛋白尿-挤压综合征有明显酸中毒；3.饮用碱性饮料，不能进食者，可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静脉点滴。（结合上面的就可以明白）第4节：外科感染（p778）概论一、感染发生的原因1.病菌有粘附因子2.侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度3.致病菌的作用人体易感染的因素里记住一个条件感染：就是在全身抗感染能力降低的条件下，本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染。二、病理分为特异性感染和非特异性感染结核病、破伤风、气性坏疽、真菌这几个就是特异的，其它的全都是非特异的特异性的记忆：凤（破伤风）姐（结核病）真（真菌）坏（气性坏疽）；软组织急性感染与手部急性化脓性感染一、疖疖和痈的致病菌都是金黄色葡萄球菌。疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，多个毛囊的就是痈面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染，叫危险三角（鼻根到两嘴角）。临床表现就是红、肿、热、痛，局部出现一个小硬结治疗局部治疗为主，一般不需要全身治疗；局部用50%硫酸镁湿热敷，二、痈它的致病菌也是金黄色葡萄球菌，多个毛囊的化脓性感染（疖是单个）治疗主要是局部切开，一般用“”、“”或“川”形切口都可以，切口应超出炎症范围。但是唇痈可有导致海绵窦血栓形成的危险，留斑痕了，所以不能切开。治疗：局部用50%硫酸镁湿热敷，三、皮下急性蜂窝织炎致病菌主要是溶血性链球菌，皮肤、肌肉、阑尾都是其好发部位。四、丹毒致病菌是溶血性链球菌，也称流火，好发部位：它侵犯的是网状淋巴管，临床表现就是皮肤出现红疹，发红，火烧样痛，还可以有象皮肿（题眼）。处理休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷，全身应用抗菌药物，首选青霉素。六、脓性指头炎致病菌多为金黄色葡萄球菌典型特点：剧烈跳痛，下垂时加重。一旦出现跳痛，就说明指头的张力明显增高，即应做切开引流，也是做一个纵形切口或对口引流五、新生儿皮下坏疽致病菌为金黄色葡萄球菌，好发于枕、颈、臂、腿和会阴；临床特点（典型表现）：皮下空虚、皮肤漂浮（一一对应，题眼） 出现这个的词就是想到皮下坏疽。其它还有病儿发热、哭闹和拒食，甚至有昏睡。开始，局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清，局部皮肤出现多个水泡，并逐渐融合等全身性外科感染：1.金葡菌=脓稠黄色、不臭、伴有转移性脓肿；2.溶血性链球菌=易引起败血症，不发生转移性脓肿、脓液量多，淡红稀薄；3.绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）=大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味；4.变形杆菌=脓液稠，有粪臭味；5.拟杆菌=脓液恶臭发黑，普通细菌培养阴性；6.破伤风杆菌=不会引起败血症；引起毒血症；全身化脓性感染细菌入血=菌血症；细菌+毒素=败血症；化脓性细菌引起的败血症=脓血症败血症+脓血症+大量的毒素=脓毒血症特殊性感染一、破伤风破伤风是毒血症，致病菌为破伤风杆菌（革兰阳性厌氧性芽胞杆菌）。它靠的是外毒素使人致病。临床表现：首先出现的是肌肉收缩，最先的部位是咬肌。还可以出现苦笑面容，牙关紧闭、弓反张状等 首发症状：咀嚼肌痉挛（咬肌痉挛也对）；最严重的是：呼吸肌痉挛；诱因：声光刺激；治疗：1.类毒素（就是预苗）：由于预防（被动免疫）破伤风；2.抗毒素：明确有破伤风感染了；用量1500-30003.小孩以前打过预苗的，在十年内，现在有外伤了，只需注射