2013长沙市卫生局(区域)电子病历系统采购技术规格.doc

第八章 技术规格、参数与要求编制提纲：一、 采购项目名称长沙市卫生局（区域）电子病历系统采购二、 长沙市卫生（区域）电子病历简要情况说明：建设总目标：建设符合卫生部电子病历标准与规范、切合长沙市区域卫生信息化建设需求的全市区域电子病历系统（EMR）及区域临床路径管理系统，通过统一实施7家市直医院的电子病历（EMR）与临床路径管理系统，实现区域内电子病历统一管理、互联共享的目标， 为长沙市区域卫生信息平台的提供数据保障与技术支撑。全市医疗机构（7家市直医院）简要情况单 位性 质编制床位备 注长沙市中心医院综合医院2363长沙市第一医院综合医院1593长沙市第三医院综合医院925长沙市第四医院综合医院800长沙市中医医院（长沙市八医院）综合性中医院1000长沙市妇幼保健院专科医院310长沙市口腔医院专科医院50以门诊为主三、 项目清单及技术方案说明项目清单：1.长沙市（区域）电子病历及（区域）临床路径管理系统1套2.长沙市（区域）电子病历及（区域）临床路径管理系统实施服务（7家医院，卫生局端部分）1套3.长沙市（区域）电子病历及（区域）临床路径管理系统长沙市卫生局端大型数据库系统2套（适应于小型机服务器）。必须提供厂家原厂授权证明技术方案说明：第一部分 （区域）电子病历业务部分一.基础功能电子病历系统包含的基本内容和信息来源。（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于病历书写基本规范（试行）和中医病历书写基本规范（试行）相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。3、住院诊疗记录主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本内容。其中包括的子记录分别为：（1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。（2）住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。（3）住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。（4）住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。（5）住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。（6）住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。（7）出院记录：无子记录。（8）检查检验记录：与门诊检查检验记录相同。（9）知情告知信息：与门诊知情告知信息相同。4、健康体检记录指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。5、转诊（院）记录指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。6、法定医学证明及报告指医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。7、医疗机构信息指负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。（二）信息来源要求电子病历的信息内容要求主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记录）。医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有（16类、62项），要求具备提供新增业务活动记录扩充能力（如：医疗保险知情同意书）。实际临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单，业务活动记录与业务记录表单为一对一、或一对多的关系。根据临床业务规范和实际应用需要，要求电子病历中各业务域的信息内容分别由若干相关业务活动记录有机组合、抽取而成，并具有一定的灵活性和可扩展性，以适应医疗服务改革发展的需要。参见电子病历基本内容架构图。表1 电子病历相关业务活动记录分类业务活动记录分类（一级类目）业务活动记录分类（二级类目）业务活动记录EMR01 病历概要00EMR010001 患者基本信息EMR010002 基本健康信息EMR010003 卫生事件摘要EMR010004 医疗费用记录EMR02 门(急)诊病历00EMR020001 门(急)诊病历EMR020002 急诊留观病历EMR03 门(急)诊处方00EMR030001 西医处方EMR030002 中医处方EMR04 检查检验记录00EMR040001 检查记录EMR040002 检验记录EMR05 治疗处置记录EMR0501 一般治疗处置记录EMR050101 治疗记录EMR050102 手术记录EMR050103 麻醉记录EMR050104 输血记录EMR0502 助产记录EMR050201 待产记录EMR050202 剖宫产记录EMR050203 自然分娩记录EMR06 护理记录EMR0601 护理操作记录EMR060101 一般护理记录EMR060102 特殊护理记录EMR060103 手术护理记录EMR060104 生命体征测量记录EMR060105 注射输液巡视记录EMR0602 护理评估与计划EMR060201 入院评估记录EMR060202 护理计划EMR060203 出院评估及指导记录EMR060204 一次性卫生耗材使用记录EMR07 知情告知信息00EMR070001 手术同意书EMR070002 特殊检查及治疗同意书EMR070003 特殊药品及材料使用同意书EMR070004 输血同意书EMR070005 病重（危）通知书EMR070006 麻醉同意书EMR08 住院病案首页00EMR080001 住院病案首页EMR080002 中医住院病案首页EMR09 住院志00EMR090001 入院记录EMR090002 24小时内入出院记录EMR090003 24小时内入院死亡记录EMR10 住院病程记录00EMR100001 首次病程记录EMR100002 日常病程记录EMR100003 上级查房记录EMR100004 疑难病例讨论EMR100005 交接班记录EMR100006 转科记录EMR100007 阶段小结EMR100008 抢救记录EMR100009 会诊记录EMR100010 术前小结EMR100011 术前讨论EMR100012 术后首次病程记录EMR100013 出院小结EMR100014 死亡记录EMR100015 死亡病例讨论记录EMR11 住院医嘱00EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱EMR12 出院记录00EMR120001 出院记录EMR13 转诊（院）记录00EMR130001 转诊（院）记录EMR14 医疗机构信息00EMR140001 医疗机构信息EMR15 健康体检记录00EMR150001 健康体检记录EMR16 法定医学证明及报告00EMR160001 出生医学证明EMR160002 死亡医学证明EMR160003 传染病报告EMR160004 出生缺陷儿登记二.电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。4.提供记录权限修改操作日志的功能。5.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。6.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。7.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，必须支持用户名/密码+数字证书认证方式。8.系统提供密码强度认证规则验证功能，提供密码效期管理功能。 9.设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。10.对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料。11.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用日志，并提供按用户追踪查看其所有操作的功能。12.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。13.支持对用户的数字证书进行审计。14.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。15.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。16.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录。17.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。18.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。19.具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据本地备份，区域集中备份及本地数据与区域集中数据间校验的机制。20.以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。21.当超出业务规则规定的时限或场景时，查看非直接相关患者的电子病历资料，需提供警示功能并禁止再修改医疗记录。22.提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。23.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。24.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。二.医生工作站（一）电子病历患者唯一标识号码管理为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应。1.提供支持区域内患者电子病历唯一主索引（EMPI）建立及使用的功能。2.为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。3.为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。4.为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。5.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。6.对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功能。7.提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。（二）患者既往史管理功能电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。1.电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。2.对患者既往疾病诊断（或主诉，中医四诊情况）和辨证施治情况和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等，还应包括中医的发病节气（由系统自动生成并显示二十四节气）、中医四诊情况等。病历中涉及的诊断，包括西医诊断和中医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。3.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。4.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。5.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。6.提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。7.从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。8.对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。（三）住院病历管理功能住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。1.按照卫生部病历书写基本规范和电子病历基本规范（试行）及中医病历书写基本规范（国中医药医政发201029号）的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病历组成部分名称。支持全部住院（含中医）医疗文书的规范处理，包括：入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入出院死亡记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术护理记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录、医嘱、体温单等。2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。3.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。4.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。5.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。6.提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。7.提供自由文本录入功能。8.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。9.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。10.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。11.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。12.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。13.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。14.提供电子申请单功能：提供开立检验、检查电子申请单，检查预约功能，提供直接向功能、检查科室提出电子申请，对应功能、检查科室可以进行电子审核等功能（如：心电分析系统、超声、内窥镜等，需要和相应信息系统进行连接）。15.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。可集成各系统的数据，医生能够通过不同的方式方便的查阅检验、检查结果。16.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。17.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。18.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。19.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。20.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。21.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。22.提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。23.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。24.提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。25. 支持三级检诊，医生按照等级，具有不同的书写、修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹。26.提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。27.提供用户自定义病历模板的功能，并对创建模板进行权限管理，能够对用户创建的模板进行授权使用。28.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院。29.提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。30.提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。31.提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。32.提供院内会诊管理功能:(应具备:会诊申请,会诊提醒催办,会诊进行中交互管理,会诊注销,会诊资料备案查询等功能) 。 应能完成以下场景：医生下达会诊通知单同时,自动传递会诊通知至相应科室,自动提醒被邀医生会诊时间和地点;在会诊临近时，或医生没有及时回复会诊申请时,可手动催办；会诊申请被批准后，应邀科室医生具备查看需会诊患者病历信息，实现多个医生可以同时对患者进行临床信息查阅;会诊结束后，查阅相关功能自动取消；管理部门可对相关会诊资料进行查询。33.提供院内的三级查房、检诊管理功能(针对三级查房制度设定)。34.提供个人质控的提示功能，及时提醒医生书写病历过程中书写不完整或错误的地方，提高医疗质量。提示的内容主要有：时限类的提示（如：首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成）、流程控制提醒（如：手术前需要有患者谈话记录等）、病历完整性提醒（如：患者出院前所有病历资料都需要完成，常规检验单要有结果返回等）、检验和检查异常结果提示（如：患者传回的医技报告中出现异常结构，自动提醒医生）。35.提供导入和导出的功能，实现包括区域电子病历统一格式在内的规定格式将外院的资料导入病例中，如：外院的手术记录、病情介绍、检验结果、影像资料以及影像图片等等，同时也能将兵力一文件方式导出，但是要有权限的设置。36.提供医疗文书书写过程中的常用的特殊符号集，提供上下标功能，支持文字的上下标设置。37.电子病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持,主要要求实现包括电子病历展现, 整理, 浏览, 打印/输出等多方面功能1.提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门（急）诊、住院、体检等不同的资料类型。2.提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）和病案号等。3.提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。4.提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。5.提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能。6.提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。7.提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。8.提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。9.提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。10.提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。11.提供基于WEB方式的电子病历浏览软件。12.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。13.提供电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印的功能。14.提供电子病历打印预览、接续打印功能。15.提供将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能。16.提供打印电子病历中指定医疗记录的功能。17.提供对电子病历资料打印或输出的样式进行编排的功能。18.提供将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。38. 提供住院电子病历中的中医病历的管理功能1.支持中医病历内容结构化处理功能，并建立相应的知识库支撑。2.患者基本情况应该包含发病节气（由系统自动生成并显示二十四节气）。3.支持中医四诊，望、闻、问、切的录入功能，记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。4.支持中医辨病辨证依据的录入功能，汇集四诊资料，可采用八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证以及经络辨证等方法来判定患者的病位、病性、病因。5. 提供中医体质辨识测试功能，记录患者体质特征，提供诊断依据。6.支持中医诊断部分疾病诊断与证候诊断的录入功能，对于诊断不明确的病例，提供录入鉴别诊断，内容包括中医鉴别诊断、西医鉴别诊断两部分。7.支持中医诊疗计划的录入功能，包括具体的检查、中西医治疗措施及中医调护的录入功能。8.支持中医的疾病转归和预后判断录入功能，包括疾病转归时间、转归阶段、转归状态和结局；预后的治愈率、复发率、缓解率、病死率、5年存活率的录入功能。9.中医方药记录格式参照国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知（国中医药医政发201057号），并按照中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）要求对所有类型医嘱的中药处方进行审核并提示。（四）医嘱管理功能电子病历的医嘱管理（CPOE）主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理,重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱,保障医嘱实施的正确性,并记录医嘱实施过程的关键时间点。1.电子病历的电子医嘱（CPOE）录入的一般功能，适用于所有类型的医嘱（含门（急）诊各类处方和医嘱），包含以下功能要求：1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入，医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能。4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱，同时提供使用自由文本录入医嘱的功能。5.提供个性化的医嘱套餐，辅助医嘱的组合录入。6.提供中医治疗项目医嘱录入功能，包括中药方剂、针灸、推拿、中药灌肠、骨伤、拔罐、刮痧、熏洗等。7.提供医嘱中药方剂录入功能，包括口服中药、外用膏药。8.中药录入功能支持小包装饮片和配方颗粒饮片。8.提供医嘱补录入功能，因抢救危急患者需要下达口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记录入，并给予特殊标识。9.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。10.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。11.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。12.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。13.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。14.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便给患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单。15.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能。16.提供显示医嘱对应的收费项目价格，显示患者预交金金额信息的功能。17.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能。18.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。19.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能，方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。2.药物治疗医嘱（含门（急）诊处方）录入功能，除满足医嘱录入的一般功能外，包含以下功能要求：1.提供药物治疗医嘱录入功能，医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容，中医方药记录格式参照国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知（国中医药医政发201057号）中药饮片处方相关规定执行，并按照中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）要求对所有类型医嘱的中药处方进行审核并提示。2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。3.提供主动提示药品的常用剂量、用法，药品说明书查询功能，并根据药品配伍禁忌、中药十八反十九畏、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定，当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时，系统提供警示。4.按照处方管理办法有关要求，对门（急）诊处方进行审核并提示的功能。5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能。6.提供自备药的标识功能。7.提供医嘱单、处方打印和输出功能。8.提供录入非药物中医技术治疗医嘱的功能。9.提供非药物中医技术治疗医嘱字典，包括项目、穴位、部位、治法等。10.提供中医相关医嘱中包含的内容录入，包括穴位、治法、针法、灸法、留针时间等内容的功能。11.提供常见疾病针灸处方的自动提示和咨询功能：包括主穴、配穴、针灸手法等。12.提供国标穴位按经络、部位及人体各视面图检索功能。13.提供常规穴位定位方法、针刺方向、深度、灸法及其功能、适应症、不良反应、禁忌症等信息。14.提供常用药物列表功能，包括专科常用药物、疾病常用药物列表，提供中医经典处方、科研处方、协定处方、成组医嘱等具有中医特色的模板创建与编辑功能，并对特殊方药提供保密措施；提供常用协定处方列表功能，包括协定处方药物组成、药物剂量等，并提示药品价格、库存情况等相关信息。15.提供从患者既往用药医嘱复制、导入，并进行修改后生成新医嘱的功能。16.提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能，包括药物合理性检验，药物与医疗保险、新农合等政策的符合性检验等。17.提供按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品的功能。18.提供住院患者出院带药处方打印功能。19.提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能。20.提供处方药、非处方药提示的功能。21.提供按照国家基本药物目录、国家处方集对医嘱、处方进行审核和提示的功能。22.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能，包括药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等。3.检查检验类医嘱录入和处理功能，除满足医嘱录入的一般功能外，包含以下功能要求：1.提供检查检验医嘱录入功能，录入内容应当至少包括检查部位或标本类型、检查项目、标本条件等内容。2.提供各类检查检验申请单模板、项目字典等功能，项目字典包括检查项目、取材部位和标本材料等字典。3.提供生成检查检验申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息的功能，并对申请单内容完整性、合理性进行审核、提示。4.提供为指定检查检验医嘱标识紧急程度的功能。5.提供各类检查检验申请单打印功能。6.提供结构化检查检验医嘱功能，能够以结构化方式录入检查部位、检查项目等内容。7.提供检查检验申请执行状态查询功能。8.提供为检查检验申请与患者临床诊断相关性审核的功能。9.提供有关检查检验项目的参考知识功能，包括检查条件、注意事项等内容。4.医嘱处理与执行功能包含以下功能要求：1.提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱的功能。2.当医师新下达、停止、取消医嘱时，提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理。3.当医师取消医嘱时，系统自动按照临床诊疗规范进行审核，并记录医嘱取消时间和操作医师信息。4.提供按照医嘱内容生成临床所需各种执行单的功能，并提供打印患者检查检验标本条形码或将条形码与患者标本进行关联的功能。5.提供医嘱执行过程中，对患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器进行核对和结果提示功能，并支持条形码等计算机读取手段的应用。6.提供根据医嘱类型、当前执行情况、医师、执行护士等进行查询并列表显示患者医嘱的功能。7.提供医嘱执行结果（如过敏试验结果，检验标本采集时间）的录入并向医师反馈的功能。 8.提供医嘱执行情况的监控功能，支持查询医嘱的执行时间、执行人、核对时间、核对人等信息。9.提供打印、选择性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单的功能。10.提供按需组合生成医嘱执行单功能，能够根据临床实际需要，按照医嘱类型、医嘱内容、药品剂型、给药途径等项目组合生成各类医嘱执行单。11.提供床旁医嘱执行的时间、执行人的自动记录功能。12.提供对医师提前录入的医嘱在执行当日提醒护士处理的功能。13.提供重整医嘱并输出、打印的功能。5.医嘱模板管理功能包含以下功能要求：1.提供医嘱模板创建、修改、删除，并与字典实时同步的功能。2.提供医嘱模板的分类管理功能，医嘱模板可以设置为公共模板、科室模板和个人模板，并设置相应的管理权限。3.提供根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模板的功能。4.提供构建结构化模板的功能，支持用户定制结构化诊疗项目申请单。（五）检查检验报告管理功能检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持。1.检查检验报告修改功能包含以下功能要求：1.允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能，并主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能。2.提供对报告的修改内容、修改时间、修改人等信息进行记录的功能。2.检查检验报告告知功能包含以下功能要求：1.用户在登录系统时或者在使用系统过程中，系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成的功能。2.主动向用户提示患者检查检验报告中存在异常结果和危急结果的功能，并进行危急值提示。3.检查检验报告内容展现功能包含以下功能要求：1.提供显示检查检验报告内容的功能，报告内容应当至少包括检查检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者、审核时间等。2.由报告方对检查检验结果进行判读，在显示检查检验报告时，明确提示该报告为初步报告或确认报告的功能。3.显示检查检验报告时，系统应当根据患者性别、年龄、生理周期等因素同时显示检查检验结果正常参考范围。4.提供检查检验报告相关的图像或影像展现功能，对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能。5.提供检查检验报告结果输出、打印功能。6提供向患者主动提示检查检验报告异常结果的功能。4.外院检查检验报告管理功能包含以下功能要求：1.提供外院检查检验报告采集功能，能将外院的电子检查报告导入系统，或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现。2.提供对外院检查检验报告的来源进行标识，并对报告内容进行归类标引的功能。三.护士工作站1.护理病历书写部分按卫生部病历书写基本规范（试行）和中医病历书写基本规范（试行）与医生站要求相同2.提供患者生命体征记录功能，生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等。依据医院要求填写并查阅住院病人的体温、脉搏、呼吸、血压及出入量记录等生命体征信息，根据所填数据自动生成折线图，并能够打印存档。3.有单个病人、全部病人整体填写体温单功能；有脉搏绌弱、物理降温等特殊图形显示。4.符合规范的体温、脉搏、呼吸等特殊标记方式。5.根据护理规范要求，提供体温测量单及漏测体温提醒。6.不同时间间隔(4h、2h、1h、30m)的体温单浏览功能。7.脉搏短促时，在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。8.提供自定义生命体征项目的功能。9.可以方便地填写病人的各类护理表单。能根据医院要求，提供各类护理记录模板，包括：一般护理记录、入院护理记录、出院护理记录、转入（转出）护理记录、术前（后）护理记录、手术护理记录、观察项目记录、微量血糖测试记录单、危重患者护理记录、抢救补记、输血记录、各种特殊检查护理记录、健康教育、饮食指导、三测表、引流记录单、综合观察记录单、血尿糖观察记录单、血压脉搏观察记录单，护理交班记录等，方便填写，并能够打印存档。10.提供符合中医医院护理工作指南(试行)（国中医药医政发201036号）和中医护理常规技术操作规程（ZYYXH T1.1T1.18-2006）规范的护理工作内容录入、修改、查询等功能。11.提供中医临床护理工作内容的录入、修改、查询功能，包括生活起居护理、饮食护理、用药护理、情志护理、康复护理、专科护理等护理内容。12.提供中医临床护理技术操作方法查询功能，包括拔罐、刮痧、耳穴按压、灸法、熨法等。13.提供辨证施护记录功能。14.能根据不同科室的要求方便的制作特殊护理记录单。15.与医院信息系统(HIS)保持数据同步，可以执行转科、转床等操作，并能完善病人基本信息。16.支持在移动终端上实现护理功能.四.病历质控1.电子病历系统质量控制功能要求应符合卫生部病历书写基本规范（试行）和中医病历书写基本规范（试行）中有关质量控制的要求.2.电子病历展现, 整理, 浏览, 打印/输出等多方面功能要求同医生工作站功能要求。3.电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。1.授权病历质量管理人员按项目选取、调用病历的功能，项目应当至少包括患者疾病名称、病情、病区、经治医师等。2.按照时限要求，对住院病历记录完成情况进行自动检查，并对未按时完成的病历记录向责任医师和病历质量管理人员进行提示的功能。3.病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能。4.提供对经病历质量管理人员审查的病历标记审查时间和审查者的功能5.提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能。6.提供住院病历记录完成时限自定义功能。7.提供中医病历质量指标分析功能，具体指标应包含：中医治疗率、中医参与率、中医疾病诊断准确率、辨证使用中成药率、中药饮片使用率、中医特色治疗技术应用率、中医自制制剂使用率、围手术期中医药参与率等8.提供医生自评分管理、科室质控医生工作管理、终末病历质量检查评分管理，自动评分与手动评分相结合的评分方式。9.提供病历质量管理人员对病历缺陷内容的纠正情况进行追踪检查的功能。10.提供“事前提醒”、“事中监测”、“事后检查”功能，充分体现全过程质量控制思路。11.提供消息提醒的功能，对于科室和院级的实时质控信息给与医生消息的提醒，同时也可以设置手机短信提醒的功能12.提供相关的质控报表查询功能13.提供药师在药品调配时对患者处方或医嘱进行合理用药自动和人工审查功能，将发现的问题进行记录并反馈给责任医师的功能。14.提供对超剂量、超时间、多联使用抗菌药物的处方和医嘱自动筛查和报告功能。15.提供对指定单品种药物，能够检索使用患者并实时调阅该患者病历，进行用药合理性审查的功能。16.提供院内的三级查房、检诊管理功能(针对三级查房制度设定)。17.提供药物使用量统计监管功能，对药物使用量的异常变化自动发现和报告。五.院感1.提供根据患者生命体征数据、检验结果、医疗操作、抗菌药物使用记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例的功能。2.对集中出现类似医院感染病例时，系统主动筛查并提示警告的功能。3.疑似医院感染病例经医院感染管理人员判断为医院感染确诊病例时，系统实时将患者相关信息反馈给相关医护人员的功能。提供医院感染病例的独立检索功能。六.临床路径及单病种管理临床路径是通过标准化的，综合多学科的方法，对病人治疗过程中所发生的关键事件依据发生的先后顺序进行规定，在一定的时限内实现预期的结果。其目的是通过改进结果和减少病人的医疗成本来改进医疗服务质量。临床路径系统必须符合卫生部颁布的临床路径管理指导原则（试行），国家中医药管理局颁布的2012年中医临床路径管理试点工作方案,符合卫生部颁布的医院信息系统功能规范,电子病历系统功能规范（试行），关于临床路径的功能描述等业务要求。标准规范包括术语规范、业务规范、技术规范、数据规范、接口规范、运维管理规范等。根据近几年国家相关政策和法规的版本，需要在医院信息化建设中，整合各种标准规范，同时完善升级目前已有系统的规范化建设，具备与区域电子病历（EMR）系统，区域卫生信息平台统一集成使用功能。临床路径系统的功能及技术具体要求如下：1.临床路径设计功能1.路径信息中包含不同单病种的临床路径知识库。2.提供可视化设计模式，包含临床路径新增、修改、删除的功能。路径项目可设置为必选项或可选项。3.提供可视化设计模式，包含临床路径新增、修改、删除的功能。路径项目可设置为必选项或可选项。4.支持路径时间的阶段定义。5.支持长短期医嘱各种明细属性设置，所见即所得的操作模式。6.可为同一路径设置为多种ICD10(TCD-9CM)编码,TCD编码等。7.药品可归类设置，使用中可根据患者实际情况进行选择。8.提供路径阶段评估定义。提供简便、直观的临床路径设置功能，并可对准入准出条件、关键路径、具体治疗护理内容、标准住院天数、标准医疗费用、标准资源消耗、评估标准等信息进行有效设置。9.路径阶段及横轴自定义功能，用户可定制路径的阶段并能够直观的定义路径的关键步骤（例如：术前、术中、术后）。10.路径项目必需与HIS项目进行匹配。11.支持对现有临床路径进行复制，创建新的临床路径。12.能有效记录临床路径的版本信息及版本变更原因，以便于后期分析总结。13.具有路径权限管理功能；对新建或更改后的路径信息需求经过审核后才能发布。14.提供路径作废的功能；支持路径的导入导出功能，格式包括XML、Excel等标准类型的外部文件等。2.临床治疗路径准入评估与控制管理功能1.支持临床治疗路径准入评估；2.提供临床治疗路径的当天提醒功能；3.能实时查询了解各个临床路径的执行情况；4.支持临床治疗路径变异分析和评估管理；5.进行临床治疗路径终末以及临床治疗路径改进效果评估；6.提供对临床治疗路径变更记录与查询；7.对不符合评估标准的临床治疗路径进行统一管理和跟踪，能及时变更或终止，并能统计查询；8.对不符合评估标准的临床治疗路径进