课件：功能失调性子宫出血本科生解读.ppt

2019/4/19,功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding， DUB,功血,张清学 中山大学孙逸仙纪念医院医院,2019/4/19, 概念 主要病因及出血机理 临床类型及其表现特点 常用的诊断方法及鉴别诊断 治疗原则,学习重点,2019/4/19,概念,大脑皮层,下丘脑,垂体,卵巢,下丘脑-垂体-卵巢轴 ( HPOA ),由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，非全身及生殖器官器质性病变引起。,2019/4/19,其他观点, 功能失调性子宫出血是指无排卵(非内科疾病和盆腔 病变）妇女的子宫异常出血。,Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility ， 2006 , P 432,2019/4/19,2019/4/19,月经生理,2019/4/19,分类与年龄分布,2019/4/19,无排卵型功能失调性子宫出血 (anovulatory DUB),2019/4/19,无排卵功血的发病机理,生殖内分泌轴失调 无排卵、无孕激素 雌激素持续刺激子宫内膜过度增殖 体内的雌激素不能支持过厚的子宫内膜 内膜部分脱落，部分未脱落 持续、大量出血,2019/4/19,子宫内膜对甾体激素的反应, 正常月经出血:雌孕激素撤退性出血 雌激素撤退性出血(withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血(breakthrough bleeding) 孕激素撤退性出血 孕激素突破性出血,2019/4/19,雌激素撤退性出血(estrogen withdrawal bleeding),长期、大量、持续性雌激素刺激，引起子宫内膜异常增生，缺乏孕激素的拮抗作用，组织结构不稳定，脆性大。当雌激素的刺激使子宫内膜增殖达到一定的厚度，即有的学者设想为“内膜的出血阈值”，此时如果减弱雌激素的刺激到该阈值以下，内膜表面常因血供不足发生自发的多处崩解和出血，即“雌激素撤退性出血”。,2019/4/19,雌激素突破性出血(estrogen breakthrough bleeding),相当浓度及过久的雌激素的作用而无孕激素的对抗，子宫内膜持续过度增殖甚至不同程度地过度增生，此时内膜间质、血管、腺体发育不同步，溶酶体发育过度而不稳定，释放水解酶，而引起出血；换言之，过度生长的内膜需要更多的雌激素支持，此时即使雌激素水平未降，仍然会有雌激素的相对不足而发生出血，即“雌激素突破性出血”。,2019/4/19,孕激素撤退性出血(progesterone withdrawal bleeding),切除黄体导致孕激素下降或停止外源性孕激素的应用都将导致内膜脱落，出现子宫出血，称为“孕激素撤退性出血”。孕激素撤退性出血仅发生于有雌激素影响的子宫内膜增生的基础上，如果雌激素的浓度不降或继续应用，停用孕激素也将发生出血，只有雌激素浓度增加1020倍时，孕激素撤退性出血才会被推迟。,2019/4/19,孕激素突破性出血(progesterone breakthrough bleeding),孕激素突破性出血是在孕激素/雌激素比例增高的情况下出现子宫出血。在雌激素存在的情况下，孕激素在子宫内膜出血和止血中起重要作用。当雌激素水平恒定时，增加孕激素含量可降低异常子宫内膜出血的发生率；同样在孕激素水平恒定时增加雌激素的量也会降低出血的发生率。,2019/4/19,无排卵功血的出血机理,组织脆性增加 子宫内膜脱落不全致修复困难 血管结构和功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常,2019/4/19,子宫内膜病理改变,1.子宫内膜增生过长（endometrial hyperplasia） （1）简单型增生过长(simple hyperplasia)，即腺囊型增生过长 （2）复杂型增生过长(complex hyperplasia)，即腺瘤型增生过长 （3）不典型增生过长(atypical hyperplasia)，不属于功血范围 2. 增生期子宫内膜(proliferative phase endometrium ) 3. 萎缩型子宫内膜(atrophic endometrium),2019/4/19,子宫内膜病理改变,1.子宫内膜增生症（过长）（endometrial hyperplasia） （1）简单型增生过长(simple hyperplasia)，即腺囊型增生过长：又称为瑞士干酪样增生。镜下特点是腺体数量增加，腺腔囊性扩张，大小不一，腺上皮为单层或假复层，细胞呈高柱状，无异型性，间质也有增生，将腺体分开，发展为内膜癌的几率为1%。,2019/4/19,2019/4/19,2019/4/19,子宫内膜病理改变,1.子宫内膜增生症（过长）（endometrial hyperplasia） （2）复杂型增生过长(complex hyperplasia)，即腺瘤型增生过长：腺体增生明显、拥挤，结构复杂，腺体背靠背现象，腺上皮可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长，腺上皮呈柱状，可见复层排列，无异型性，间质减少，约3%可发展为内膜癌。,2019/4/19,子宫内膜腺瘤(复杂)型增生过长,2019/4/19,2019/4/19,子宫内膜病理改变,1.子宫内膜增生症（过长）（endometrial hyperplasia） （3）不典型增生过长(atypical hyperplasia)：腺体增生并有细胞不典型，在单纯型或复杂型增生的基础上，腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深染，见核分裂像，已不属于功血范围，属于癌前病变。,2019/4/19,2019/4/19,子宫内膜病理改变,2. 增生期子宫内膜(proliferative phase endometrium )：子宫内膜与正常月经周期的增生期内膜无区别，只是在月经周期的后半期甚至月经期仍为增生期形态。 3. 萎缩型子宫内膜(atrophic endometrium)：子宫内膜菲薄萎缩，腺体少而小，腺管峡而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。,2019/4/19,2019/4/19,子宫内膜菲薄,2019/4/19,临床表现,2019/4/19,出血模式的定义, 月经频发(Polymenorragea)：周期21天。 月经稀发(Oligomenorrhea)：周期3542天。 月经过多（Menorrhagia）：月经周期正常,经量大于80ml,流血7天。 子宫不规则出血(Metrorrhagia)：周期不规则,经期长而不规则,量增多.,2019/4/19, 病史：认真询问月经史是鉴别诊断的最有效方法. 体检：体格检查和妇科检查 辅助诊断：器械和实验室检查 目的: 1.排除器质性病变或妊娠所致的出血 2.确定有无排卵,诊断,2019/4/19,1、血液检查（血象、凝血功能），血、尿妊娠试验 2、超声波（经腹或经阴道）：子宫及内膜声像 3、诊断性刮宫：分段诊刮及小型宫腔吸管 4、宫腔镜检查：宫腔情况 5、基础体温测定（BBT）：单相和双相 6、激素测定：P、PRL、甲状腺功能 7、其他：感染原检测、必要时宫颈细胞学检查,辅助检查（方法）,2019/4/19,BBT(Basic body temperature),孕酮刺激体温中枢引起体温上升 高温相正常142天,1,13,15,27,31,雌激素扩张末梢血管致体温下降,5%,22%,40%,25%,2019/4/19,2019/4/19,2019/4/19,2019/4/19,子宫内膜增生过长,2019/4/19,子宫内膜息肉,2019/4/19,鉴别诊断,排除全身性疾病或生殖道局部病变所致的生殖道出血： 1.全身性疾病：如血液病、肝、肾疾病、甲亢或甲低、系统性红斑狼疮等。 2. 妊娠相关疾病：如先兆流产、不全流产、难免流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、胎盘息肉、胎盘部位复旧不全等。,2019/4/19,鉴别诊断,3.生殖道感染：如子宫内膜炎、子宫内膜息肉、宫颈炎等。 4.生殖道肿瘤：如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜癌、卵巢肿瘤、宫颈癌等。 5.其他：性激素使用不当、IUD、避孕药、宫颈电灼后、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝药等。,2019/4/19,治疗原则,一般治疗：支持治疗 药物治疗：性激素和止血药 已婚患者可行刮宫术 久治不愈已无生育要求者可采用子宫内膜去除、子宫切除等外科治疗。,2019/4/19,治疗原则,治疗分为止血和止血后调整周期：出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血，血止后应尽可能根据病因进行治疗调整周期。 治疗目的：一是抑制子宫内膜过度增生、月经期延长和经量过多；二是促进月经功能恢复，包括月经周期和月经量的恢复。 青春期少女及育龄妇女以止血、调整月经周期为主，有生育要求者促排卵。 围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量、防止内膜病变为原则,2019/4/19,内分泌止血： 孕激素内膜脱落法 雌激素内膜生长法 内膜萎缩法 手术止血：刮宫、内膜或子宫切除 其它止血药辅助止血及纠正贫血,无排卵功血止血的方法,2019/4/19, 长期而严重的无排卵性出血最好用雌孕激素联合 避孕药治疗 1片，Bid，可有效止血（2448小时内），继续用 57天，改1片，Qd至21天为止 用于调整周期,联合用药口服避孕药,2019/4/19,44,可编辑,2019/4/19, 无排卵型功血的发病机理是缺乏孕激素，多数情况下孕激素可有效地控制无排卵性子宫出血 后半周期疗法：“药物性刮宫” 周期性孕激素治疗不能抑制HPO轴功能和排卵，可能 引起不规则出血,孕激素,2019/4/19,孕激素内膜脱落止血法-后半周期疗法,青春期患者： 天然黄体酮，20mg肌肉注射，每日1次，连用35天； 达芙通10 mg，bid，连用10 14天 更年期患者： 可合用丙酸睾丸酮每次2550mg肌注 安宫黄体酮8 12mg/d，连用710天 炔诺酮(妇康片)5mg/d，连用710天 甲地孕酮(妇宁片)8mg/d，连用710天。 达芙通10 mg，bid，连用10 14天,告知：停药后有撤血！,2019/4/19,内膜萎缩法,常用的药物有左旋18甲、炔诺酮(妇康片)、醋酸甲地孕酮、安宫黄体酮、达芙通，连用21天。 炔诺酮(妇康片)同时具孕、雄、雌激素样作用，对内膜作用效价高，常用57.5mg口服，每6小时一次，一般用药4次血止或明显减少，然后每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg。,2019/4/19,口服避孕药止血：适于任何年龄 3片/日 X 7天 2片/日 X 7天 1片/日 X 7天,内膜萎缩法,2019/4/19,孕激素止血法要注意的几个问题,一次撤退出血可使血Hb下降2030g/L，适用于贫血不严重（血红蛋白6070g）、长期淋漓不止但出血不多者，对严重贫血者不宜用。 告知停药后会发生撤退出血，减少不必要的恐慌和乱投医，避免医源性的异常出血。 撤退出血一般持续710天，否则应进一步排除其他病因，必要时应行阴道检查或诊刮除外器质性病变。 此法适用于任何年龄妇女包括青春期、生育期和围绝经期。,2019/4/19, 长期出血仅有少量子宫内膜残留的无排卵病人， 雌激素是最好的治疗方法 大剂量雌激素止血：2mg, q4-6h,序贯应用孕激素 也是治疗孕激素突破性出血的有效方法,雌激素,2019/4/19,雌激素内膜生长止血法,苯甲酸雌二醇：首剂2mg肌肉注射，每68h重复1次，直至血止，一般不超过12mg/日； 口服倍美力：1.25mg2.5mg，每46小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg/d；,2019/4/19,雌激素内膜生长止血法,己烯雌酚：12mg，每46小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1mg/d 戊酸雌二醇（补佳乐）：1 2mg tid 孕激素撤退： 黄体酮 20 mg/d x 3-5天，肌注； MPA 6mg/d x 10 天，口服,2019/4/19,雌激素 3天,E 维持剂量,孕激素撤退,贫血纠正,E 剂量递减,止血：雌激素内膜生长法,2019/4/19,雌激素内膜生长止血法要注意的几个问题：,适用于出血多且贫血严重者，Hb低于6070g/L，急需迅速止血又不适合刮宫者。 尤其适用于子宫内膜菲薄（5mm）者，这些病人包括刮宫时内膜组织很少、接受长期孕激素治疗、经期延长、经量增多而子宫内膜菲薄者。 也可用于治疗间断性点滴阴道出血（雌激素突破性出血）。 止血的同时应注意纠正贫血，必要时可行输血或加用其他辅助止血药物。,2019/4/19,雄激素治疗,拮抗雌激素作用，增强子宫平滑肌和血管张力，减轻盆腔充血 适用于围绝经期妇女 青春期少女慎用,2019/4/19, 非甾体类抗炎药物(NSAIDs):可减少2040的出血量 氨甲环酸:纤维蛋白溶解抑制剂 曼月乐:含左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUD, Mirena）,非特异性治疗,2019/4/19,宫内左炔诺孕酮缓释系统,左炔诺孕酮宫内缓释系统（Levonorgestrel releasing intra-uterine system,LNG-IUS）又称曼月乐，带药宫内节育器。以20g/24小时的释放量向外恒定释放左炔诺孕酮，持续57年，子宫内膜的局部药物浓度是血药浓度的近1000倍。,2019/4/19,宫内左炔诺孕酮缓释系统,适应症： 月经过多、无粘膜下肌瘤及子宫内膜息肉，子宫内膜简单型或复杂型增生过长，子宫腺肌症，子宫腔深度10cm，已无生育要求的已婚妇女。 禁忌症： 体温37.5，急性或亚急性生殖道炎症，近期有子宫穿孔史者。 置环时间及随访 月经周期第5-7天，或诊刮后立即置环，置环后第二个月起月经量明显减少，痛经明显改善或缓解。,2019/4/19,调整周期及促排卵,雌孕激素序贯疗法：人工周期 雌孕激素联合疗法：口服避孕药 后半周期疗法：黄体酮 促排卵：克罗米芬和促性腺激素,2019/4/19,雌孕激素联合治疗方案：,1）周期联合治疗 Cyclic combined therapy 2）序贯联合治疗 Sequential combined therapy 3）连续联合治疗 Continuous combined therapy,16,25,14,28,28,14,雌激素,孕激素,孕激素,孕激素,雌激素,雌激素,2019/4/19, 诊断性刮宫术（dilation & curettage, D&C），分段诊刮 子宫内膜切除术（endometrial ablation）: 电切术，热球仪，激光，微波 子宫切除术(hysterectomy),手术治疗,2019/4/19,止血-刮宫术,止血快速有效，尤其适用于病程较长的已婚或围绝经期患者，半年内曾用此法治疗者不宜再用。 出血超过14天或不规则流血者可随时刮宫； 围绝经期首选分段刮宫术，以排除宫腔内器质性病变。 青春期患者一般以药物治疗为主。,2019/4/19,外科治疗,宫腔镜下子宫内膜电切术(transcervical resection of the endometrium，TCRE) 激光内膜去除(laser endometrial ablation，LEA) 微波内膜去除(microwave endometrial ablation，MWEA) 热球内膜去除(Thermal balloon endometrial ablation，TBEA),2019/4/19,2019/4/19,2019/4/19,2019/4/19,排卵性月经失调（ovulatory menstrual disfunction）,较无排卵型功血少见，多发生于育龄妇女，有排卵，但黄体功能异常，有两种类型： 黄体功能不足（luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium），黄体萎缩不全,2019/4/19,黄体功能不足的发病机制,在卵泡期FSH和LH不足或卵泡对其反应不佳，导致卵泡发育不良，虽有排卵，但形成的黄体功能不健全，黄体期短，孕激素合成不足，子宫内膜分泌反应不良。 原因包括神经内分泌功能紊乱、初潮、分娩后、绝经过渡期、内分泌疾病等。,2019/4/19,黄体功能不足的临床表现和诊断,病理显示分泌期腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步，分泌反应落后2日以上。 临床表现为月经周期缩短（卵泡期长、黄体期短）、不孕、孕早期流产。 无生殖器官器质性病变，BBT双相型，但高温相短于11天，内膜分泌反应至少落后2日。,2019/4/19,2019/4/19,黄体功能不足的治疗,1、促进卵泡发育：应用药物促进卵泡正常发育和排卵，以期产生正常健康的黄体： （1）卵泡期使用低剂量雌激素：月经第5日开始结合雌激素（0.625mg/d）或戊酸雌二醇（1mg/d）连用5-7日。 （2）克罗米芬：月经第5日开始克罗米芬50mg/d）连用5日。,2019/4/19,黄体功能不足的治疗,2、模拟月经中期LH峰：HCG5000-10000IU 肌注，促进排卵和黄体功能。 3、黄体功能刺激疗法：黄体期HCG1000-2000IU肌注，促进黄体功能。 4、黄体功能替代疗法：黄体期肌肉注射黄体酮10-20mg，连用10-14日。 5、合并高PRL血症：溴隐亭2.5-5.0mg/d,2019/4/19,黄体功能不足的治疗,其他方法： 1、对因治疗：治疗甲低或甲亢、高PRL血症、高雄激素血症。 2、避孕药：短效避孕药、妈富隆、复方十八甲等，从月经周期第5天起口服21天。 3、月经周期第16天起口服安宫黄体酮1012mg，共1014天。,2019/4/19,子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）,有排卵，但黄体萎缩不全，过程延长，内膜持续受孕激素影响，导致内膜不规则脱落，经期延长。 正常月经周期的3-4日内膜已经全部脱落，黄体萎缩不全时在月经第5-6日仍有分泌期内膜，与出血坏死组织、新生内膜共存（混合型子宫内膜）。,2019/4/19,子宫内膜不规则脱落的临床表现和诊断,月经周期正常，但经期延长达9-10日，出血量可多可少。 BBT双相型，但下降缓慢，月经周期5-6日内膜活检有混合型子宫内膜。,2019/4/19,2019/4/19,子宫内膜不规则脱落的治疗,1、孕激素：从月经周期第16天起口服安宫黄体酮812mg/日，共1014天。有生育要求者肌注黄体酮（20 mg /日）或口服天然微粒化孕酮。调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。 2、绒毛膜促性腺激素：优势卵泡成熟时使用5000IU肌注，排卵后继续用HCG2000IU im q3d3，促进黄体功能。,2019/4/19,子宫内膜不规则脱落的治疗,其他疗法： 1、抗前列腺素合成：非类固醇抗炎药物，氟灭酸200mg，每日三次口服。 2、其它止血药：EACA、安络血、止血敏等。 3、口服避孕药，3个月为一个疗程。 4、宫内放置左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐），特别适用于无生育要求或围绝经有排卵型月经过多及无排卵型功血。,2019/4/19, A 14 year old girl with irregular, heavy periods presents at your clinic. She went through the menarche at the age of 13 years and this was followed by unpredictable, erratic period every 23 months. What is the most likely diagnosis? No further significant features are found after history and examination. What investigations should be perf