课件：急、慢性肾衰竭李永强.ppt

急性肾衰竭 Acute Renal Failure ARF,南方医科大学第三附属医院肾内科 李永强,急性肾衰竭 - ARF,定义 Definition 重要性 Significance 分类 Classification 诊断思路 Diagnosis 处理原则 Treatment,肾脏的功能,泌尿功能 重要的排泄器官 排泄代谢终产物 调节细胞外液容量和血浆渗透压 维持电解质、酸碱平衡 内分泌功能 促红细胞生成素（促红素）- 肾性贫血,肾衰竭- 临床综合征 代谢废物的蓄积 水潴留 电解质、酸碱平衡紊乱 急性肾衰竭 ARF 慢性肾衰竭 CRF,ARF - Definition,多病因 临床综合征 肾功能短期内、急剧减退,数小时-数天,急剧减退,血肌酐 (serum creatinine, Scr) 增加44.2mol/L/天 肌酐清除率 (creatinine clearance rate, Ccr) 短期内降低 达正常值 50%以下 肌酐清除率 (creatinine clearance rate, Ccr) 较原有水平降低 15%以上,ARF - Significance,各科均可见到 （ 内、外、 妇产科） 发病率高 5%-30% 死亡率高 50% 早发现、早诊断、早治疗 curable reversible,ARF - Classification,Prerenal- ARF Intrinsic Renal- ARF Postrenal- ARF,Normal Kidney,肾血流灌注 肾小球滤过 肾小管重吸收与排泌 尿路通畅 终尿排出,Prerenal ARF ：55%-60%,各种肾前性因素 肾血流灌注减少 肾小球滤过率减低 尿量减少- ARF 浓缩尿、尿比重高,Postrenal ARF :5%,急性尿路梗阻 梗阻上方压力增高 肾盂积水 肾实质受压 尿量减少-ARF,Intrinsic Renal ARF : 35-40%,肾实质性疾患 肾前、肾后性因素未及时去除使病变发展 根据病变的解剖部位分为：肾小球性、肾小管性 肾间质性、肾血管性,I am seriously ill!,ARF - Diagnosis,肾衰竭,急性肾衰竭,慢性肾衰竭,病史 无慢性肾病史 有慢性肾病史 参考 B超 肾脏增大 肾脏缩小,？,指甲肌酐 正常 增高, 90%, 85%,血色素 少见贫血 常见贫血 参考,生长速度：0.1mm/天 根部顶端：3.5 4.2月,指甲肌酐正常：ARF 指甲肌酐增高：CRF,指甲肌酐 Nail creatinine Ncr,血清肌酐增高-,肾衰竭,急性肾衰竭,肾前性,肾实质性,肾后性,ARF - Diagnosis,失血、脱水、低白蛋白、ACEI 浓缩尿 BUN/Scr 20:1 补液或利尿试验,双侧尿路梗阻、 前列腺过度肥大 尿闭突发或间歇 影像学证实,肾衰竭,急性肾衰竭,ARF - Diagnosis,排除肾前/肾后性ARF 尿检异常/肾小管功能障碍,肾前性,肾实质性,肾后性,肾小球性,肾小管性,肾间质性,肾血管性,ARF - Diagnosis,急性肾小管坏死,肾衰竭,急性肾衰竭,肾实质性,ARF - Clinical manifestation,急性肾衰竭,非少尿型急性肾衰竭,少尿型急性肾衰竭,少尿期,多尿期,恢复期,少尿期（Oliguria period）,-少尿或无尿 -各个系统、多脏器均可出现症状 -水电解质、酸碱失衡 -血BUN、Scr水平急剧上升 -血钾高，尿比重、钠、渗透压均降低,多尿期（Polyuria stage）,-尿量骤然增多，3-5L/天。,ARF-Prevention,-纠正血容量不足 -避免肾毒性药物 -警惕造影剂肾病 -及时解除尿路梗阻,I am healthy！,ARF-Treatment,-供给足够热量 -积极降低高血钾 -早期适时透析 -防止感染 -维持水电解质平衡,Thank you for your kind help!,慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure CRF,南方医科大学第三附属医院肾内科 李永强,Chronic Renal Failure,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 小结,General,慢性肾衰竭是一个临床综合征 各种慢性肾脏疾病的最终结果 发生率：1例/万人口/年 共同表现 水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱 代谢废物潴留 以及相关症状和体征,Chronic Renal Failure,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 小结,Etiology,任何导致肾脏结构和功能破环的疾病 原发和继发性肾小球疾病 梗阻性肾病 慢性间质性肾炎 肾脏血管疾病 先天和遗传性肾脏病 我国和西方国家的疾病谱不一样,Chronic Renal Failure,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 小结,Pathogenesis,肾功能进行性下降的机制 尿毒症各种症状的发生机制,Mechanisms of Renal Function Deterioration,健存肾单位学说 矫往失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 大量蛋白尿的影响 脂质代谢紊乱的影响,Mechanisms of Uremia Related Symptoms,与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关 与尿毒症毒素有关 代谢废物 不能降解的内分泌激素 与肾脏内分泌功能障碍有关,Chronic Renal Failure,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 小结,Clinical Manifestation,水、电解质和酸碱平衡失调 心血管和肺部表现 血液系统表现 神经肌肉症状 胃肠道症状,皮肤 肾性骨营养不良症 内分泌失调 抵抗力低下 代谢失调,Cardiovascular and Pulmonary Manifestation,高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化 呼吸系统表现,Hematological Manifestation,贫血 原因 特点 后果 出血倾向 白细胞异常,Neuromuscular Manifestation,注意力不集中记忆力减退 性格改变 神经肌肉兴奋性增高（肌痉挛呃逆） 周围神经病变 不安腿、袜套样感觉异常 肌无力,Water, Electrolyte and Acid-base Balance Disorder,钠、水平衡失调 钾平衡失调 酸中毒 钙和磷平衡失调 高镁血症,Gastrointestinal Manifestation,纳差、恶心呕吐体重下降 消化道出血 病毒性肝炎和肝硬化,Manifestation of Skin,瘙痒 尿毒症面容 贫血、色素、浮肿 软组织钙化 尿毒症钙化性小血管病,Renal Osteodystrophy,高转化骨病 低转化骨病 混合性骨病,Disorders of Endocrine Function,肾脏产生减少 活性维生素D减少 红细胞生成素不足 肾脏降解减少 胰岛素 胰高糖素 甲状旁腺激素,High Risk of Infection,原因 细胞免疫功能低下 常见感染 肺炎和肾盂肾炎 病毒性肝炎和艾滋病 感染是病人的重要死亡原因之一,Disorders of Metabolism,低体温 糖耐量异常 高尿酸血症 脂质代谢异常 低蛋白血症,Clinical Manifestation Summary,水电解质和酸碱平衡失调 心血管和肺部表现 血液系统表现 神经肌肉症状 胃肠道症状,皮肤 肾性骨营养不良症 内分泌失调 抵抗力低下 代谢失调,Chronic Renal Failure,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 小结,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全？ 是否慢性肾功能不全？ 慢性肾功能不全分期如何？ 慢性肾功能不全的原发病是什么？ 有没有促进肾功能恶化的因素？,Can Renal Insufficiency Be Diagnosed?,血液化验 糖尿病酮症酸中毒 高血压脑病 贫血 消化道肿瘤,Can Chronic Renal Insufficiency Be Diagnosed?,急性和慢性肾衰竭的鉴别诊断 病史 B超 指甲肌酐 其它,Stages of Chronic renal Insufficiency,Factors Accelerate Renal Function Deterioration,血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭 肾毒性药物 急性应激 高钙血症,Chronic Renal Failure,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 小结,Treatment,治疗基础病和功能恶化加速因素 延缓肾功能不全的进展 治疗并发症 药物用量的调整 预防心血管疾病 随诊 肾脏替代治疗,2019/4/19,53,可编辑,Control of Underlying Disease and Accelerating Factors,治疗基础病 纠正肾功能加速恶化的因素,Slow down Renal Function Deterioration,饮食治疗 高血压的控制 蛋白尿的控制 必需氨基酸的使用 高脂血症的控制 中药的作用,Treatment of Complications,水、电解质、酸碱平衡紊乱 毒物潴留 心血管并发症 血液系统并发症 肾性骨营养不良 感染 神经肌肉症状,Drug Dosage Adjustment,经肾脏代谢或排除的药物 根据Ccr调整,Prevention of Cardiovascular Diseases,危险因素防治 传统危险因素 肾脏病相关的危险因素,Follow Up,肾功能情况 肾功能恶化因素控制情况 并发症的控制情况 避免出现恶化因素 判断是否开始肾脏替代治疗,Renal Replace Therapy,透析 肾脏替代治疗时机 肾脏替代治疗不能替代的肾功能 透析方式 肾移植,Treatment Summary,治疗基础病和功能恶化加速因素 延缓肾功能不全的进展 治疗并发症 药物用量的调整 预防心血管疾病 随诊 肾脏替代治疗,Chronic Renal Failure,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗 小结,English Summary,Definition of CRF Staging of CRF Differential diagnosis of ARF and CRF Treatment of CRF How to slow down the progress of CRF,尿路感染 Urinary Tract Infection,UTI,南方医科大学第三附属医院肾内科 李永强,定义 发病机制 病理表现及临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防,Conception,各种病原微生物 在泌尿系统生长繁殖 引起的尿路急、慢性炎症反应 可伴有或无临床症状。,Epidemiology,我国人口普查：0.91% 女性人群普查：2.05% 1020%女性一生中至少有一次UTI 可见于各种年龄,Etiologe,G杆菌最常见： 8090 大肠杆菌：大肠埃希式杆菌 副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。 G菌： 510 粪链球菌，葡萄球菌。 其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌,致病菌特点,器械操作相关： 绿脓杆菌 尿路结石： 变形杆菌 血源性感染： 金黄色葡萄球菌 长期使用抗生素、免疫抑 制剂或糖尿病患者： 念珠菌、酵母菌 性活动相关： 衣原体、淋球菌 其它： 滴虫、丝虫、阿米巴、病毒,感染途径,上行感染：95% 血行感染：3% 淋巴感染： 直接感染：,pathogenesis,易感因素 机体抗病能力 细菌的致病力,Classification,按感染微生物： 细菌性与真菌性 按尿路发生部位： 上尿路感染与下尿路感染 按有无临床症状： 无症状性UTI有症状性UTI 有无解剖上的异常： 简单性UTI及复杂性UTI 按发生的次数： 初发性与再发性 复发和再感染,复杂性尿路感染： 尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻； 尿路有异物，如结石、留置导尿管等； 肾内有梗阻。 4 慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。,复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药6周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。 重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。,临床表现,膀胱炎 急、慢性肾盂肾炎,膀胱炎,尿路感染的60 尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。 无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过38.0。 血WBC不变 尿检异常 致病菌多为大肠杆菌，约为75,微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染（renal infection) 肾盂、肾间质和肾小管 与膀胱炎发生率相比较为 1：20,急性肾盂肾炎典型临床表现,泌尿系症状： 尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩痛、 尿检异常、严重者肾功能受损 全身感染的症状： 发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC及其分类升高,急性肾盂肾炎 并发症,菌血症导致感染性休克 肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）,肾乳头坏死,常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎 主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等 可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭 坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛 IVP可见肾乳头区有有特征性环形征,肾周围脓肿,多有复杂因素 致病菌常为革兰阴性杆菌 常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧,急性肾盂肾炎病理表现,病变：急性化脓性炎 肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶 切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓皮质穿行的黄白色条纹。,急性肾盂肾炎病理学改变,镜下： 小管管腔中脓性分泌物， 上皮肿胀、坏死脱落， 间质内炎症细胞浸润， 小脓肿形成,慢性肾盂肾炎,症状不典型，早期常无体征 急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎 多尿、夜尿、低比重尿 肾小管功能不全 高血压肾素分泌 氮质血症、水电解质紊乱、代酸 X线的改变：肾盂肾盏变形,慢性肾盂肾炎病理表现,肉眼：肾体积缩小，表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。 切面：皮质分界不清，肾盂粘 膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。,慢性肾盂肾炎病理表现,镜下： 瘢痕内的肾单位破坏或纤维化、玻变 或球囊周围纤维化、间质纤维、肾硬化、慢性炎浸润。扩张的肾小管内有胶样管型,无症状细菌尿,无症状性菌尿由UTI发展而来 有细菌尿而无症状，常于尿检时发现 菌尿可持续，也会自动消失，常为消失复现交替。 常为大肠杆菌 超过六十岁的妇女可达10。,实验室检查：,镜下及肉眼血尿 尿蛋白(-)(+) 尿白细胞排泄率： 留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算 30万/小时 阳性 20-30万/小时 可疑 20万/小时 正常 亚硝酸盐还原试验 70以上敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性 （G-）,实验室检查,尿沉渣涂片镜检：细菌阳性 白细胞5/HPF（离心尿） 白细胞管型 清洁中段尿培养（尿在膀胱停留46小时以上） 105/ml 有意义 104105/ml 可疑 104/ml 可能污染,细菌学检查的假阴性与假阳性,假阳性见于： 中段尿的收集不合标准，尿标本被污染 尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查 接种和检查的技术有错误 假阴性见于： 患者在近7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时。消毒药混入尿标本中。饮水过多，尿液被稀释。感染灶排菌呈间歇性等。,其他实验室检查,血常规：上尿路感染者异常 肾功能：急性肾盂肾炎者可能存在一过性异常,影像学检查,B超 静脉肾盂造影(IVP) 逆行肾盂造影 腹部平片,女性IVP适应症：复杂性尿感；疑为复杂性尿感；拟诊为肾盂肾炎，治疗效果差 男性首次尿感亦应该做IVP,诊 断,包括 是否存在感染 确定感染部位 查明致病细菌 寻找致病诱因,UTI诊断标准,常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断; 1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-8小时） 细菌培养105/