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概述,及时发现危重病的重要性: 1、从病人角度:时间就是生命,抓住抢救最佳时机,给予病人第二次生命。 2、从医师角度:消除医疗纠纷,自我保护。 3、从医院角度:提高医院声誉。,2,壹、急危重症的常见范畴,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”),而最危重的情况莫过于心跳骤停。,1、“六衰”,(1)心力衰竭: 如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。 (2)呼吸衰竭: 包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为型呼衰(单纯低氧血症)、型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。,5,(3)脑功能衰竭: 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,6,(4)肝功能衰竭: 表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 (5)肾功能衰竭: 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为 “尿毒症”)。,(6)DIC(弥散性血管内凝血) DIC 是在多种病因作用下凝血过程强烈激活,广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗,继发纤溶功能增强,出现凝血功能障碍并以出血为特征的临床综合征。,Common Causes of DIC,9,2、各种休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,分类按血流动力学变化分,低血容量性休克循环容量丢失(容量绝对不足) (1)外源性丢失:循环容量丢失至体外。如:出血引起的全血丟失,烧伤、炎症引起的血浆丧失,腹泻、脱水引起的电解质丧失。 (2)内源性丢失:循环容量丢失到循环系统之外。如:炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。 血流分布性休克血管收缩舒张功能异常(容量相对不足) (1)感染性休克(体循环阻力下降) (2)神经源性休克和过敏性休克(容量血管扩张) 心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。 梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔静脉:压迫 b.心包:填塞 c.心腔:环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环:栓塞 e.主动脉:夹层动脉瘤,11,3、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 (常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻) B. Bleeding 大出血与休克 (短时间内急性出血量800ml) C. C1: Cardiopalmus 心悸 或者 C2 : Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 (心脏停搏时间不超过8 10分钟),4、最主要的危重疾病,(1)心肺骤停 (2)窒息 (3)休克(过敏性休克、失血性休克) (4)恶性心律失常,贰、急危重症的病情判断,四条重要的界限,(1)即死的非即死的先救命后治病 叹气样呼吸,BP 00,瞳孔不等大 (2)致死的非致死的早告知 大面积AMI胸膜炎 (3)器质性的功能性的积极查找病因 如头痛,病程长,多年头痛性质、强度、频率不变,一般是功能性头痛;如短时间开始头痛,程度剧烈,可能是器质性头痛,特别是咳嗽、喷嚏加重。 (4)传染的/非传染的早发现、早报告、早隔离 通过两年非典的实例,应得到深刻的教训是,把传染病放在我们基本诊断思路中,有时应把它列为首先排除的疾病。,(一) 关注生命体征,分级 标准 濒死 生命指征处于濒死状态,如不进行抢 救,可以在短时间内死亡,如窒息 致命类 生命指征异常,如不进行抢救,死亡 的可能性很大,如休克 致命类 生命指征正常,诊断不明的危重病 人,如可疑急性心肌梗死的胸痛 重症 必须进行正规治疗,但死亡可能性小,如一 般青壮年肺炎 轻症 一般不致命与致残,如病毒性上呼吸道感染,血 压 BP blood pressure,生命八征(1),2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征(2),2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,1、如何评估?,(1)病情快速评估,呼吸 血压 脉搏 意识 A 极危重生命体征三项异常 B 危重生命体征二项异常 C 潜危生命体征一项异常 D 普通生命体征正常的病人,将病人分为ABCD类,针对前三类病人制定三原则,A类病人:先救命后治病 抢救措施简单有效: 如室颤:胺碘酮CPR电击 如喉头水肿:环甲膜穿刺,气管切开 B类病人:边诊断边治疗相结合 C类病人:寻找危及生命潜在原因,(2)改良早期预警评分,改良早期预警评分(MEWS):是对患者血压、心率、呼吸频率、体温和意识进行评分 MEWS评分的最大特点在于,对常用的生理指标进行相应的分值,根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平,就必须尽快进行更积极的医疗处置。,项目 计算分值 0 1 2 3 收缩压 101-199 81-100 200或 70 (mmHg) 71-80 心率 51-100 41-50 或 40或 130 (bpm) 101-110 111-129 呼吸(bpm) 9-14 15-20 21-29或9 30 体温 35.0-38.4 35或 38.5 意识 警醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应,改良早期预警计分表 (Modlfled Early Warning Score),MEWS评分意义,MEWS评分分是鉴别患者严重程度的最佳临界点,在MEWS评分分的患者中,大多数病性稳定;而MEWS评分分,患者病情危险。特别是MEWS评分分以上者,其死亡危险明显增加,需入住ICU接受治疗。 Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出, MEWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。,2、如何关注? ABCDE法,A、气道(Airway) B、呼吸(Breathing) C、循环(Circulation) D、神经功能障碍(Disability) E、全身检查(Exposure),、气道评估 (Airway asses sment),氧是生命之源 气道是氧气进入的门户,最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部 喉喘鸣音表示阻塞在喉头,常伴声嘶和三凹征,抢救价值大,气道梗阻的体征,打鼾 辅助呼吸肌运动 喘鸣 胸廓反常运动 吸气性呼吸困难 发绀 谵妄(低氧) 三凹征 最危急的是急性会厌炎,、呼吸评估 (Breathing assessment),(1)呼吸频率 (2)呼吸节律 (3)呼吸运动 (4)SpO2,呼吸困难,概念:呼吸困难(Dyspnea )是指患者感到空气不足,呼吸费力;客观表现呼吸运动用力,重者鼻翼扇动、张口耸肩,甚至出现发绀,呼吸辅助肌(胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉)也参与活动,或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。,(1)概念,(2)主要临床表现,呼吸费力、端坐呼吸、呼吸频率增加、辅助呼吸肌参与呼吸动作。 A、吸气性呼吸困难:喉鸣、声嘶、三凹征,为上呼吸道梗阻所致,见于喉水肿、异物、白喉。 B、呼气性呼吸困难:呼气相对延长、 哮鸣音以呼气期为主,为小支气管阻塞所致,见于肺气肿及哮喘。 C、中枢神经性呼吸困难:表现为呼吸节律改变、呼吸暂停。,(3)体会要点,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 最危急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他,(4)呼吸困难的诊治要点,最常见是端坐呼吸:急性左心衰,支气管哮喘,自发气胸 最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部,重症脑血管病深度昏迷;喉喘鸣音表示阻塞在喉头,常伴声嘶和三凹征,抢救价值大 首先除外机械因素所致,如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病 最常见于心肺病变,心力衰竭,呼吸衰竭,呼吸困难的诊治要点,肺部感染+呼吸困难病情极危重,提示病变广泛或ARDS? 呼吸肌麻痹:如:低钾血症、格林巴列,脑干病变,有机磷中毒的中间综合征。病人自感憋气,无呼吸急促。,危重指征,危重表现 端坐呼吸,紫绀、大汗淋漓;呼吸时抬头耸肩,辅助呼吸参与呼吸,语不成句或说话不能;有奇脉,颈静脉怒张,四凹征。 极危指征 不规则或浅慢;RR40次/分或35%)。 极危疾病 严重气道阻塞;张力性气胸;濒死性哮喘;严重肺水肿。 重要检查 胸片;超声心动图;CT扫描,极低氧饱和度( 70%) 濒死,PaO2 正常值 :100 0.33年龄5 低氧血症(氧饱和度和氧分压的关系) 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80%(几要死亡) 40 70%(几就死亡),氧饱和度,吸氧下:SaO295% 9095% 缺氧 90% 危重 氧合指数(OI)PaO2/FiO2 300mmHg 急性肺损伤 200mmHg ARDS 注:氧合指数参照范围为53.266.7kPa(400500mmHg),ARDS时降至26.7kPa(200mmHg)。 呼吸指数(RI)AaDO2/PaO21.2具有气管插管指征 注:RI正常值0.10.37, AaDO2正常值30mmHg RI1表明氧合功能明显减退;2常需机械通气,、循环评估 (circulation assessment),(1)血压 (2)心率、心律 (3)毛细血管再充盈 (3)末梢温度 (4)末梢颜色 (5)尿量,(1)血压,影响血压的因素:五个方面 、心排量 、循环血容量 、周围血管张力 、血管壁弹性 、血液粘滞度,收缩压(SBP)由心肌收缩力和心排量决定,肾脏临界关闭压为70mmHg,低于此值,肾小球滤过减少,发生少尿。 舒张压(DBP)与心脏收缩舒张功能和血管壁弹性有关,对维持冠状动脉和脑动脉血流灌注有关。 脉压=SBP-DBP,正常4kPa(30mmHg),与每搏量和血容量有关。 平均动脉压MAP=DBP + 1 /3脉压 休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。,血压的测量,低血压时,袖套式无创测量血压不准确,必要时要进行有创测压。 快速而有效的判断血压: 桡动脉: SBP80mmHg 股动脉: SBP70mmHg 颈总动脉: SBP60mmHg,血压变化,突然下降:大出血、穿刺迷走神经反射 突然升高:脑疝等,(2)心率,正常成人心率60100次/分钟。 危重病人心率100次分钟,说明心脏还有代偿功能 。 HR150次分钟,增加心肌耗氧,也是循环血容量不足和心功能不全征象。,各种致病因素,例如大出血、感染(G-细菌) 急性心肌梗死、胃肠道屏障功能 交感-肾上腺轴兴奋 A 精神紧张、兴奋烦躁 C 小动脉收缩 B 皮肤苍白、四肢厥冷、尿量 心率加快、呼吸加快,回心血量 自我输血Autotransfusion Bp,内毒素,心率,不出现心动过速,严重的失血性休克(处死假死状态) 脊髓源性休克 早期增快,代偿不全细而弱,(3)心律,危险心律失常的评估与急救: 、什么样的心律失常危险 、危险心律失常的识别和分类 、常见危险心律失常的ECG表现 、危险心律失常的处理原则 、常用紧急处理方法,危险心律失常,心动过速:150次/分 心动过缓:40次/分 病理生理: 心排血量不足:心、脑供血不足 急性心力衰竭、呼吸衰竭,严重心律失常的分析,一是观察患者有无心跳骤停的心电表现,以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有:心室停搏;心室颤动;心室扑动;慢而无效的室性自搏心律;电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救,有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药, 二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞,特别是伴有阿斯合征的心动过缓。其内容包括:窦性心动过缓,尤其伴低血压者;房室传导阻滞,I度一般不需要处理,II度要严密观察,III度可作好起搏治疗的准备;心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重,应采取积极的措施。 三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有:窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常;室性心动过速;早搏,主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测。 及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点,掌握其常见病因、临床表现与处理原则并加强监护,对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理和抢救。,、神经功能障碍 (Disability),(1)瞳孔 (2)意识清醒程度(AVPU) A(awake)清醒 V(verbal response)有言语应答 P(painful response)疼痛刺激有反应 U(unresponsive)无反应,2019/4/19,51,可编辑,(1)瞳孔,【危急值判定】 正常瞳孔在一般光线下直径为24mm,两侧等大同圆。瞳孔缩小、瞳孔散大、两侧瞳孔大小不等提示生命体征异常。 【病因及发病机制】 吗啡、有机磷和水合氯醛等中毒时,瞳孔缩小;麻黄碱、阿托品等中毒时,瞳孔散大;脑肿瘤或结核性脑膜炎等颅内疾病,两侧瞳孔大小不等。而双侧瞳孔散大对光反应消失是病危濒死的征象。 瞳孔反射有光反射、调节反射、瞳孔皮肤反射。在病理情况下,大脑功能障碍可使调节反射迟钝或消失。中脑病损时,光反射障碍而调节反射正常。,病变部位 神经系统检查 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎 瞳孔大小 正常大小,反应灵敏 中脑病变,瞳孔中等大小 一般瞳孔大小及反应正常,可 ,脑疝早期一侧扩大, (约5mm),光反应消失。 同时变大(5mm),或同时变小 反应消失,晚期两侧 桥脑病变:针尖样(1-1.5mm) (5mm),光反应稍迟钝;抗胆 同时扩大,光反应消失。 ,光反应迟钝,Horner征阳性。 碱能药物可使其增大(7mm)或 无反应;阿片中毒瞳孔呈针尖样。 眼球运动 正常 中脑病变内收障碍;桥脑病变 一般正常;水平或眼球震颤。 同向凝视(额叶病变) 眼球固定。位置居中或一个半 凝视鼻尖(丘脑病变) 综合征。 脑干功能 头眼反射及眼前庭反射, 一侧病变,病变侧头眼反射 头眼反射及前庭反射均存在 弥漫性病变头眼反射消 消失。 失 ,前庭反射减弱或 消失。 运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪(双侧病变), 两侧基本对称,去皮质强直 去大脑强直,(2)意识障碍,1、以觉醒为主的意识障碍: 嗜睡、昏睡、昏迷(浅、中、深) 2、以意识内容改变为主的意识障碍: 意识模糊、谵妄状态 3、特殊类型的意识障碍: 去大脑皮质综合征、去大脑强直、闭锁综合征、植物状态、脑死亡,意识障碍的判断,格拉斯哥昏迷量表(GCS) A、内容 a.睁眼反应 b.语言反应 c.运动反应 B、临床意义 a.评定急性颅脑损伤轻重 b.监测病情变化的依据 c.预测预后,Coma Glasgow Score 评分标准,l 睁眼反应: 4、正常睁眼反应 3、呼唤能睁眼 2、无意识眼球运动 1、无眼球运动反应 l 语言反应: 5、回答正确 4、回答错误 3、语句含糊 2、有吟声,不能回答 1、无语言反应 l 运动反应:6、按指令动作 5、强刺痛有定位反应 4、强刺痛有躲避反应 3、强刺痛有去皮层强直反应 2、强刺痛有去大脑强直反应 1、强刺痛无反应,CGS对意识障碍的判断:,15 分 正常 14-9分 部分意识障碍 8 分以下 昏迷 7-8 分 轻度昏迷 4-6 分 中度昏迷 3 分 重度昏迷,、全身检查 (Exposure),去掉全身衣服,彻底检查,防止低体温 内容:精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势 皮肤:花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷 面色苍白,但血红蛋白正常,失血部位及失血量估计,肋骨骨折(每根):150ml 骨盆骨折:3000ml 股骨闭合性骨折:15002000ml 胫骨闭合性骨折:500ml 手掌大小伤口:500ml,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000ml 腹腔至少可隐藏2000ml 腹膜后间隙可隐藏15003000ml,(二)关注三腔病变,颅腔:昏迷、头痛、癫痫、晕厥、无力、脑卒中 胸腔:胸痛、呼吸困难、心悸、咯血 腹腔:腹痛、消化道出血,如何关注?诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位,不要按概率排序 胸痛:AMI/UAP,肺栓塞,气胸,主动脉夹层,心包填塞,食道穿孔 呼吸困难:上呼吸道梗阻,张力性气胸,急性左心衰,重症哮喘 头痛:颅内感染,脑血管病,CO中毒,青光眼 腹痛:血管内脏破裂(宫外孕,肝脾破裂,胃穿孔,主动脉夹层等),坏死性胰腺炎,化脓性胆管炎,肠系膜动脉栓塞,AMI,(三)关注脏器功能,多器官功能障碍综合征(MODS)临床分析和特征,发热、寒战2天,体温39,伴胸痛、咳嗽,痰中带血。 x-ray:右肺下野斑片状模糊阴影 ?得的什么病? 严重吗? (要紧吗?)危险吗? Disease? Serious? Dangerous? 在临床工作中,明确诊断不一定是最难的事。 但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。,For example,pneumonia,?严重吗 (要紧吗) 危险吗? Serious? Dangerous? 这四种病情严重程度一样吗?,SIRS 全身炎症反应综合征 systemic inflammatory response syndrome ALI 急性肺损伤 acute lung injury ARDS 急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome shock 休克 DIC 弥漫性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation MODS 多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome MOF 多器官功能衰竭 multiple organ failure,如何关注?病生理状态评估,SIRS Temperature 体温38或36 Heart rate 心率90次/分 Respiration 呼吸20次/分或过度通气 PaCO2 4.3 kPa(32mmHg) White blood cells 白细胞计数12109/L 或4109/L, 或未成熟白细胞10%。,ARDS,急性起病,既往心肺功能相对正常,有引起ARDS的危险因素。 进行性呼吸窘迫,呼吸28次/分 明显缺氧的临床表现,但常用的给氧方法不能缓解,变换体位无效。 血气分析:吸入空气状态PaO260mmHg,无低通气量的表现,PaCO2 35mmHg。 氧合指数(PaO2/FiO2)200;ALI300。 X线胸片可出现双肺模糊影。,叁、急危重症的处理技巧,71,(壹)处理原则,72,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测,病情难辨多变 救命第一,先稳定病情再弄清病因 时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗,急诊病人的时间,病情严重度,时 间,危急 Critical 急重 Emergent 急 Urgent 非急诊 Non-urgent,治 疗,诊 断,74,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救,心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,(一)最重要的专业思路和对策 急诊工作方法,1、对即死的症状掌握生命体征始终放在首位,先救命,后辨病,稳定生命体征:是抢救的真正含义Stabilization Room抢救室 处置:此为急诊科特殊工作,决定抢救、住院、回家、留观、转院,确保病人ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 确保呼吸道通畅,吸氧,输液 判断ABC,支持ABC 如:用分钟听心律心率,叩心界大小,数呼吸次数。如心界在腋前线,易发生左心衰竭和猝死;R,为呼吸急促;R,ARDS诊断条件之一,对于立即抢救病人,完成初步抢救后,问病史,体检,化验检查等 非立即抢救者,通过病史、体检、辅助检查,进行疾病诊断,心、肺、脑、肾等功能评价,做出预后判断,交代病情 注意“三腔”病变:颅腔、胸腔、腹腔,最重要的专业思路和对策,对有生命危险的急症者,必须先“开枪”,再“瞄准”,即: 判断,但暂不诊断 对症,但暂不对因 救命,但暂不治病 所谓先“救人”,然后再“治病”,而不遵循“治病救人”的常规!,80,(1)先“开枪”、再“瞄准”!,A、呼吸困难(Asphyxia) 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,81,(2)先“开枪”、再“瞄准”!,B、大出血(Bleeding) 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,82,(3)先“开枪”、再“瞄准”!,C1、心悸(Cardiopalmus) 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,83,(4)先“开枪”、再“瞄准”!,C2、昏迷(Coma) 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,84,(5)先“开枪”、再“瞄准”!,D、濒死状态(Dying) 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,、对致死的症状诊断思路应从重症到轻症(独特的临床思维方式),传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位,不要按概率排序 腹痛:血管内脏破裂(宫外孕,肝脾破裂,胃穿孔,主动脉夹层等),坏死性胰腺炎,化脓性胆管炎,肠系膜动脉栓塞,AMI 胸痛:AMI/UAP,肺栓塞,气胸,主动脉夹层,心包填塞,食道穿孔 头痛:颅内感染,脑血管病,CO中毒,青光眼 呼吸困难:上呼吸道梗阻,张力性气胸,急性左心衰,重症哮喘,、对疑难的疾病宽留严观、反复查看,实事求是,纵横周全,宽留严观:留观标准“宜宽不宜严”,留观后必须细问细查,不能“留而不观”。 反复查看:病史反复问,病情、体征反复查 实事求是:对诊断不清的,就写XX待查,不要写具体疾病,以免给人误导 纵横周全:“纵”指某个疾病的深度(并发症),如AMI的心律失常,休克,心力衰竭;“横”指合并疾病(合并症),如XX病DM,专科会诊 1、对诊断未明确的 2、需专科进一步治疗的 3、尤其是疑有“三腔病变”颅腔、胸腔、腹腔,、对易纠纷的疾病善于沟通,及时记录,胸襟豁达,善于沟通:善于和各类人员联系,医技科室,传统专业科室,行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情,随时洞察家属反应,随时沟通家属要求与意象,不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字,争取主动权 及时记录:片段记录很有价值,抢救记录非常重要 胸襟豁达:尽量不要与病人及其家属争吵,(贰)治疗策略,坚持一个中心(关键) 确保二个重点(基础) 落实三个环节(条件),(一)坚持一个中心,一个中心:治

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