课件：骨质疏松性椎体髋部骨折的诊断和处理.ppt

随机体衰老和骨质的疏松,椎体髋部骨小梁强度 及椎体髋部结构负载能力都下降。 周围肌肉韧带退化对椎体髋部负重产生不利影响。 当椎体髋部不能承受内部应力时发生骨折。 随着社会人口老龄化加速，骨质疏松椎体髋部骨折的发病率逐年增高,应引起高度重视。,传统保守治疗方法有多种问题： 卧床时间长； 不能解剖复位及消除神经压迫； 残留腰痛、髋内翻畸形。 随着现代医学技术和治疗安全性显著 提高，外科手术和介入治疗因治疗时间短、效果好，已经越来越受到重视。,流 行 病 学,发生率随着年龄增长而增加的趋势 患者中约1/3和跌倒有关，而其余则与垂直暴力有关（如坠落，变换体位等） 骨密度降低会明显增加椎骨骨折的危险。（妇女60岁时，椎体松质骨的骨密度大约下降50%，80岁以后会下降70%。国内统计数字表明：50岁以上妇女脊柱骨折的总患病率约15%，80岁以上妇女骨折患病率比50-60岁妇女提高近6倍）,椎体骨折临 床 表 现,一般发生在50岁以上的老年人，以绝经后妇女居多，男女比例1：68 好发部位在胸腰段脊柱 常自行发生或由微小的损伤引起，不能说明明确的受伤机制（如咳嗽、伸腰、行走时摔倒、扭伤、下蹲拾物、急刹车的震动等）,主要症状： 胸、腰背部疼痛，程度以轻度慢性胸、腰痛常见。 症状多样化： 沉重感或疲倦感； 起床、起立或坐下时痛； 睡眠翻身和安静时痛；,急跌倒后可痛疼程度加重 近期骨折部位棘突有压痛和叩击痛 身高降低和脊柱后凸 少数患者可出现腹胀及消化道症状 卧床休息并使用止痛药后疼痛缓解 愈合时间较长,影 像 学 检 查,根据X线平片就可以对脊柱椎体骨 折做出诊断 CT、MRI有辅助诊断作用,骨质疏松及骨折 X线表现,（1）骨的透光度变化,重要标志，但敏感性较低、影响因素多（当骨量减少达到30%-50%时才能显示） 表现： 普遍性密度减少（随骨质疏松严重程 度增加而增加） “画框样”椎体-椎体透光度与上、下终板皮质成分的反差明显的增加。,骨质疏松椎体骨折后形状 的改变可分： 楔形 双凹形 压缩形,测定方法：,根据椎体前缘高度（a）、椎体后缘高度（b）、椎体中央高度（c）之间比值确定椎体分类： 楔形椎：当a比b减少25%以上 （20-25% 轻度；26-39% 中度；40% 重度） 双凹椎（鱼椎）：当c比a、b减少20% 压缩椎：当a、b、c均较上位及下位椎体的 a、b、c减少20%以上,骨质疏松及骨折的MRI表现,T2 相矢状面可观察到高度压缩椎体内多为高信号（表明椎体内骨质由脂肪组织替代） 由于骨质疏松性压缩骨折是经常而反复、多次的发生，故椎体信号常为混合信号 鉴别新鲜骨折或陈旧性骨折,椎体骨量测定,使用双能X线骨密度测量法测定 体液生化学检查 血钙、血磷及碱性磷酸酶正常 新鲜骨折可血碱性磷酸酶升高,鉴别诊断,需与可引起慢性腰痛并导致骨质委缩或骨折疾病鉴别： 骨髓瘤多有全身多发的溶骨性破坏，尿中本周氏蛋白阳性 骨转移瘤一般可找到原发病灶，多为单发性骨破坏，晚期可有多发骨破坏；但肿瘤的其它表现已较明显,骨软化症患者有营养缺乏史，血钙、磷均低、碱性磷酸酶升高等表现。 甲状腺功能亢进会出现血钙增高、血磷降低、碱性磷酸酶升高。 在与这些疾病鉴别时，需注意做全面的检查，必要时可取局部的活检。,椎体骨折的治疗,（一）综合治疗,预防骨折的发生及对症处理 支持疗法 抗骨质疏松治疗 手术或介入治疗,(二)椎体骨折非手术治疗,适应证： 脊柱稳定性良好（单个椎体或多个椎体的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超过椎体原高度的1/3） 无神经系统损伤,方 法 ：,复 位： 仰卧位卧硬板床 骨折处垫枕（1015cm）保持脊柱过伸位 静卧3-5天待骨折处急性出血停止、疼痛减轻及腹部胀气缓解后即开始腰背肌锻炼,固定： 需卧床23个月，其后佩带腰部支具下床活动 支具目的： 协助脊柱承载重力 限制脊柱屈伸与旋转活动 维护脊柱稳定 防止脊柱、周围肌肉再损伤,功能锻炼： 增加肌肉力量、稳定脊柱、减轻后凸畸形和缓解疼痛。 宜在伤后二周开始，逐步加强 方法：“五点支撑法”、“三点支撑法”、 “燕飞法”等,(三) 手术治疗,手术适应证为:, 全身情况好能耐受手术； 年龄相对较小,要求早日下床活动； 骨质疏松不严重,椎骨对螺纹钉有较 好的把持力； 椎体骨折不稳定，有进行性加重的后凸畸形； 伴脊髓压迫或椎管狭窄症状。,2019/4/19,27,可编辑,手术禁忌证, 患者年老体弱,全身情况不能耐受手术，伴有器官功能不全者 腰椎骨质疏松较严重,内固定术后效果不佳者,（四）介 入 治 疗,经皮椎体成形术,Vertebroplasty 1987年始于法国，1997年在美国用于治疗椎体肿瘤，后延伸治疗骨质疏松压缩性骨折。 Kyphoplasty 1999年在Vertebroplasty基础上改进，可重建压缩的椎体。 两种方法均可增加稳定性、止痛，Kyphoplasty还可恢复椎体高度。,经皮椎体成形术方法,Vertebroplasty 在C-臂、G-臂或CT引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥。 可增加稳定性、止痛，但不能矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄,Vertebroplasty Technique Notes,Physical examination transpedicular, costovertebral. Large-bore needle. vertebral venography, nonionic contrast agent, 3-4cc, saline wash out. bone cement, 6g sterile barium, 11-13 gauge needle, mixing takes 3-5 minutes. Injecting under fluoroscopic visualization, not less than 2.5cc. Prone position until mixing bowl has hardened. Keeping resting supine under observation 4 hours,Kyphoplasty方法,此法在 Vertebroplasty 基础上，先用特制的气囊将 压缩椎体复位，然后在低压 下注入骨水泥，减少渗漏 具有增强稳定性、止疼、 恢复身高，但膨胀的气囊有 可能进一步损伤椎体及邻近 组织,病人的选择,具有脊柱压缩性骨折，X线、MIR证实。 有明显的疼痛。 几周内，或几月内（ 6个月)。 体检可耐受这类手术。,病人选择,急性或慢性的由骨质疏松压缩骨折所引起的疼痛， 及骨髓瘤溶骨性破坏导致的VCF. 最好是6个月内的VCF.陈旧的VCF则只有止痛效果.椎体复位并不满意.除外任何神经损伤和症状者。 有MRI.CT.及X-RAY确定的VCF同时无任何骨折块突入脊髓或脊髓的损伤。 无任何肿瘤、感染、先天性畸形或心脑血管疾病存在。,禁忌症,椎体压缩达80%以上 椎体后壁出现骨折或损坏 骨碎片进入脊髓 成骨性转移瘤缺损 不能纠正的凝血障碍 身体状况不胜任急诊减压手术,术前准备,X线 MIR 了解骨折处骨髓水肿、脊髓或硬膜 是否受压、是否有肿瘤性硬化 CT 了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后 壁情况 骨内静脉造影 了解静脉充盈情况及可能 的渗漏点 骨扫描 了解最佳止疼点,手术及术后,病人俯卧 局麻或全麻 经皮经椎弓根进入（C壁，CT引导） 注入骨水泥 术后2小时仰卧 术后即刻CT检查，了解骨水泥的渗漏,术后疗效,作者 数量 随访时间 止痛疗效 并发症 Debusche 1991 15 1-12 mos 93% 无 Gangi 1994 4 4-15 mos 100% 无 Jensen 1997 29 3年以上 90% 2例肋骨骨折 Deramond 1998 80 10年以上 90% 1例肋神经疼 Martin 1999 11 ? 78% 无 Corter 1999 16 6 mos 88% 11例渗漏 Cyteval 1999 20 6 mos 90% 1例渗漏至椎旁肌 Barr 2000 38 2-42 mos 95% 1例神经炎 OBrien 2000 6 3 mos 67% 2例渗漏 Heini 2000 17 12 mos 76% 20%渗漏,可能的止痛机制, 患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动。 调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用。 PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用。 患椎内压下降也可能是止痛的原因之一。,适应证,有症状的骨质疏松性VCF，术前应明确 疼痛确由VCF引起，并除外其他疾患。 . 卧床休息及药物治疗3-4周无效者 为防止长期卧床可能引起并发症者 不能耐受止痛药物者 超过2个相连椎体发生塌陷者 年龄较大(85岁)有疼痛症状者 溶骨性肿瘤引起的VCF，但脊柱实体性 转移瘤一般不是PKP的适应征。,禁忌症 局部炎症 患者对造影及或灌注剂过敏 凝血功能障碍 不具备急症椎管减压条件等 相对禁忌症 .椎体压缩超过65-80的病人应列为禁忌; .椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者; .椎弓根骨折; .患有严重心肺疾患而不能耐受手术; .椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，椎管受压 20% 或压迫神经根、脊髓等; .疼痛时间 12 月,并发症,低于10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。 肋骨骨折 血栓形成 过敏反应 感染 邻近椎体骨折,骨质疏松性髋部骨折手术方法,1、股骨颈骨折： 内固定是一种常用的术式，但术后骨不连、股骨头缺血性坏死的发生率高，最终须行人工髋关节置换术。 相对年轻及体质良好者，可选择人工全髋关节置换术。 高龄、体弱及合并症较多者可选用人工股骨头置换术治疗。,2、股骨粗隆间骨折： 对于相对年轻体健的股骨粗隆间骨折，若断端无明显移位的稳定性骨折，可考虑行空心加压螺钉内固定或股骨近端异形钢板内固定。 不稳定性骨折应考虑用动力髋或股骨近端异形钢板内固定治疗。 高龄、体弱及合并症较多者可考虑行人工股骨头置换术，以尽快恢复功能，提高患者的生活质量。,并 发 症,骨不愈合； 髋内翻畸形； 钢板螺钉松动； 大粗隆部重度骨溶解； 术中头颈螺钉穿破股骨头颈后上方； 头颈螺钉慢性切割穿出股骨头外上方； 头颈螺钉过长进入髋臼。,关于合理的内固定方法 DHS:螺钉结构牢固、力臂短、拉弯强度好，具有动、静力加压作用,失败率: DHS:+TSD大粗隆稳定钢板 DCS(动力髁螺钉） DFN:camma钉 具有更强抗弯、抗旋转能力 稳定性骨折（型） 首选 DHS 复杂不稳定骨折（III-VI型） 宜选髓内钉,骨质疏