课件：急性心肌梗死病例讨论.ppt

心内科病例讨论 急性心肌梗死的观察及护理,AMI的概述,定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的相应心肌严重缺血和坏死。 AMI起病急而凶险，死亡率高，预后差，AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病极其危重的表现类型。 我国发病率呈上升趋势 1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达30 1960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%左右 1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右,心脏的血液供应,AMI的病理生理,AMI基本病因是冠状动脉粥样硬化，其发生则是由于冠状动脉内粥样硬化斑块由于某些机械原因（如高血压或冠脉痉挛等）诱发了 冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞 心肌坏死 恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死 死亡,动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身性及进展性过程,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,心梗,周围血管疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,心肌梗死病因发病机制,心梗易发生于餐后，晨6a.m. -12a.m.或大便时 原因：餐后血粘稠度增高 血小板粘附性增强 血小板 血栓 局部血流缓慢 易于聚集 形成 上午冠脉张力高 冠状动脉 机应激性又增强 痉挛 大便时心脏 耗氧量 缺氧加重 负荷增加,心肌梗死临床表现,与梗死的大小 部位 侧支循环情况有关,心肌梗死临床表现,先兆 50%81.2%病人前数日至数周有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 其中新发或原有心绞痛性质发生改变 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等 同时ECG示ST段明显抬高或压低， T波倒置或增高 应警惕近期发生心梗的可能。发现先兆，及时入院处理，可使 部分病人避免发生心梗。,心肌梗死临床表现,症状 （1）疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨， 部位：与心绞痛相似 性质：与心绞痛相似 诱因：多无明显诱因，常发生于安静时 持续：长（30m），可数小时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解 病人常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。 少数病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。 在某些老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛，仅周身不适、疲乏、出汗、面色苍白和恶心呕吐。,心肌梗死临床表现,（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快等 主要由于坏死物质吸收引起。 一般在疼痛发生后2448h出现 发热 38左右， 很少39，一般持续约1周 如39考虑合并感染,心肌梗死临床表现,（3）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛 肠胀气 呃逆 原因 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足,心肌梗死临床表现,（4）心律失常 见于75%95%患者 多发生1-2w，尤24h内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见 尤其室早如果频发（每分5次以上）、成对出现或呈短阵室速、多源、RonT室颤先兆 房室阻导阻滞较多见 前壁心梗如出现房阻说明梗死范围广，情况严重 室上性心律失常少见,心肌梗死临床表现,（5）低血压和休克 疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。 如疼痛缓解，而 SBP90mmHg ，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量20ml/h，神志迟钝，若出现晕厥则为休克表现。 休克多在起病数小时至一周内发生，见于约20%的病人 原因 心肌广泛坏死，心排血量急剧下降-心源性休克 有些患者可能存在血容量不足,心肌梗死临床表现,（6）心力衰竭 主要是急性左心衰，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重可肺水肿，随后可发生右心衰。 病初几天内，或在疼痛、休克好转阶段出现 发生率 32%48% 原因 梗死后心脏舒缩力显著减弱 或不协调所致,心肌梗死ECG,特征性改变 T波倒置 面向心肌缺血区的导联上出现 ST段弓背抬高 面向心肌损伤区的导联上出现 病理性Q波 (宽而深） 面向心肌坏死区的导联上出现 动态性演变 抬高的ST段持续数日至两周左右，迅速或逐渐回到基线水平 同时相应导联Q波 的形成并加深、加宽，R波的降低或消失，呈现典型的QS波型 T波倒置并加深，两肢对称，波谷尖锐，然后逐渐变浅和直立。,心肌梗死ECG,依据ECG不同部位导联的特征性变化和动态演变，对AMI的定位诊断。 前壁导联 V 1-4 侧壁导联 V 4-6 高侧壁导联 、 AVL 下壁导联 、 AVF 正后壁导联 V 7-9 、 V3R-5R,心肌梗死实验室检查,血液检查 ：起病24-48小时后血液白细胞上升至10-2010*9/l，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，均可持续1-3周。,心肌梗死实验室检查,心肌损伤标记物 CPK （肌酸磷酸激酶）或CK （肌酸激酶） 及其同工酶CK-MB 肌红蛋白 cTnI、cTnT（肌钙蛋白I或T） LDH（乳酸脱氢酶）和LDH1,肌红蛋白在起病后2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时内恢复正常； cTnI、cTnT（肌钙蛋白I或T）在起病3-4小时后升高， cTnI 11-24小时达高峰，7-10天恢复正常， cTnT 于24-48小时达高峰，10-14天恢复正常； CK-MB在起病4小时内升高， 16-24小时达高峰，3-4天恢复正常； CK （肌酸激酶）起病后6小时内升高，24小时达高峰，3-4天恢复正常； 天门冬氨酸氨基转移酶（AST)在起病6-12小时内升高， 24-48小时达高峰，3-6天恢复正常； LDH（乳酸脱氢酶）在起病8-10小时后升高， 2-3天达高峰，1-2周恢复正常；,这些酶一般在AMI发病后4-8小时开始异常升高，平均24小时达高峰，2-3天内降至正常水平。 只是肌红蛋白升高和峰值出现时间更早，在12小时内； cTnI、cTnT峰值出现时间稍晚，持续时间更长，1-2周才消失。 为提高AMI诊断的准确率，临床上一般在发病后8-10小时、20-24小时和48小时多点取血测心肌酶，观察其动态变化，并同时查多个酶即心肌酶谱以综合判断。,心肌梗死诊断,根据的典型临床表现+特征性ECG改变+心肌酶谱 3项中达到2项可以诊断 对于老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心衰而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应高度怀疑本病。,心肌梗死治疗,一旦确诊，应立即给与急救治疗 治疗原则包括: 1.保护和维持心功能 2.挽救缺血心肌、缩小梗塞面积； 3.持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常 4.尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 5.降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定， 6。抗血小板药物、抗凝药物治疗 7。抗心肌缺血治疗,心肌梗死治疗,1、 监护和一般治疗 静卧休息 持续心电、血压监测 吸氧 建立IV通道 做好溶栓或PTCA的准备工作 肠溶阿司匹林300mg嚼服和氯比格雷300mg 给予镇静、通便,心肌梗死治疗,2、镇痛 （1）首选 吗啡，3-5mg IV缓慢，5-10 可重复，总量15mg。 作用：强镇痛抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐和低血压 (2) 硝酸甘油, 10-20g/min IV 泵入，根据血压调整 剂量。 作用：抗心肌缺血止痛+降低左室舒张末压和改善心功能 副作用：BP (3)-受体阻滞剂, 应早用，倍他乐克、氨酰心安，P.o 或IV 作用：心肌耗氧 ，缩小MI面积、抗心律失常。 副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。,心肌梗死治疗,3、再灌注治疗 溶栓（IV） 冠脉介入治疗 冠状动脉搭桥术 能使 急性闭塞的冠状动脉再通, 恢复心肌再灌注 挽救缺血心肌、缩小梗塞面积； 从而改善血液动力学，保护心功能，防止心室扩大 预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后,心肌梗死治疗,4、药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素。 5、心律失常 的处理 控制休克 治疗心力衰竭 6、其他 促进心肌代谢药物的应用，恢复期的处理等,溶栓治疗,是通过静脉注入溶栓剂溶解相关冠状动脉内的新鲜血栓，是冠脉再通的治疗方法。再通率可达60%-80%。,溶栓剂 U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） 注射用重组人尿激酶原,溶栓适应症,AMI伴ECG ST段上抬0.1mv,持续30 ,含NTG未恢复者； 年龄70岁； 发病12小时；起病6h内，越早越好，争分夺秒 无溶栓禁忌症者。,溶栓禁忌症,出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；（不包括经期） 不能控制的高血压（160/110mmHg）； 疑有主动脉夹层； 半年内脑血管意外或脑血管病发作史； 2w内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害。 （尽管没提到年龄，一般认为大于70岁以上行溶栓治疗，出血风险增加，需权衡。）,冠脉再通的判断,胸痛2h内明显减轻或缓解； ECG抬高的ST段2h内回降50% ； 2h出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（血清CK-MB 前移到14小时内）。,心肌梗死（溶栓护理）,（1）迅速准确无误的执行医嘱，保证溶栓的疗效。 （ 2）观察溶栓药物的并发症，最严重的副作用为出血，常见牙龈、口腔粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%；警惕大咯血和消化道大出血。 （3）为了防止出血，在溶栓治疗后24小时内避免动静脉穿刺，并避免肌注药物 。 （4）观察溶栓药物的疗效。询问患者的胸痛减轻及其程度，严密观察心率、血压、呼吸等生命体征；观察神志变化，捕捉冠脉再通的征象。 （5）溶栓后出现短暂的快速心律，不需处理，这是再灌注的指标之一。有时出现一过性低血压，严密观察。,冠脉介入治疗,1、冠状动脉造影CAG 是指经皮穿刺外周动脉将冠脉造影管送至主动脉根部或左右冠脉口，推注造影剂，使冠脉显影，从而明确冠脉是否有病变，如有狭窄，则显示病变的部位，狭窄的程度，治疗的可行性与治疗的方法，使心血管诊断常用的检查方法之一，也是冠心病确诊的手段之一。 2、经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA） 经皮穿刺外周动脉的方法送入冠脉球囊导管，扩张狭窄的冠脉的一种心血管治疗方法。 3、冠状动脉内支架植入术 植入一个特制的有一定形状和可扩张性的金属支架，运用导管技术将其送至冠脉狭窄处，使冠脉持续扩张，血流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，并可预防再狭窄，达到治疗目的。 目前将以PTCA为基础的可以解除冠脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠脉介入治疗（PCI),2019/4/19,33,可编辑,冠脉介入治疗,PCI定义： 经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。 (与溶拴相比的优点) 冠脉再通率高，约90； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少。,冠脉介入治疗,介入途径：,冠脉介入治疗,介入途径： 股动脉髂外动脉髂总动脉腹主动脉胸主动脉主动脉弓升主动脉左、右冠状动脉开口 桡动脉肱动脉腋动脉无名动脉升主动脉左、右冠状动脉开口,冠状动脉旁路搭桥术（CABG）,外科手术治疗冠脉搭桥手术CABG(冠脉旁路移植术）：大隐静脉最为旁路移植血管治疗冠心病 对于3支或多支病变、左主干病变、心源休克以及同时有乳头肌断裂，室壁瘤等并发症者需手 术治疗。,病例介绍,姓名：丁前荣 性别：女 年龄：72岁 住院号 516573 地址：蒙阴街道下庄村 职业：农民 入院日期：2016-08-22 11:50 主诉： 突发胸痛3小时。 现病史： 患者于3小时前吃饭时突然出现胸骨后疼痛，伴后背部隐痛不适，无肩部及其他部位放射痛，无明显胸闷、心慌，无咳嗽咳痰，恶心，无明显呕吐，头晕，无明显头痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，无口眼歪斜，急来我院就诊，心电图示：窦性心动过缓 II III AVF ST段弓背向上抬 I AVL ST段下移，门诊以“胸痛待查”收入我科。患者自本次发病以来，神志清、精神差，食欲好，睡眠好，大便正常，小便正常。 既往史： 既往糖尿病史20余年，否认高血压病、脑出血、脑梗塞、消化道出血病史，无病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。 个人史： 无吸烟、饮酒史，适龄结婚，育有1男，3女，配偶及子女健康，家庭关系和睦。,病例介绍,家族史： 父母已故,病因不详，否认家族成员中有传染性疾病、遗传性疾病及肿瘤病病史。 体 格 检 查: T36.2 P58 R18 BP13080 辅 助 检 查：2016-08-22 ECG结果：窦性心动过缓 II III AVF ST段弓背向上抬 I AVL ST段下移 实验室检查： 诊断： 急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能I级（Killip）2型糖尿病 特级护理，低盐低脂糖尿病饮食。吸氧、心电监护。于2016-08-22 11:50入院，做心电图：窦性心动过缓 II III AVF ST段弓背向上抬高 I AVL ST段下移。诊断：急性下壁心肌梗死。,病例介绍,治疗：2016-08-22 给予溶栓。 抗凝、抗血小板、调脂、扩冠、监控血糖、营养心肌、护胃等药物治疗。监测血糖变化。 2016-09-02，15:00 患者在导管室行冠脉造影及冠脉内支架置入术（2枚）。 2016/9/5 10：00出院,要解决的问题：,1、疼痛：胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。 2、活动无耐力：氧的供需失调有关。 3、恐惧：与胸痛、濒死感；因病房病友病重或死亡；病室环境陌生/监护、抢救设备有关。 4、焦虑：与身体和心理上的异常感觉；环境和日常生活发生改变；社会经济状况的影响；担心疾病预后有关。 5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 6、便秘：与活动减少；饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维；体位改变；环境影响，缺少隐蔽性；虚弱有关。 7、自理缺陷：与疼痛不适；活动无耐力有关。 8、知识缺乏：与新出现的疾病，未接受过有关教育；与年龄及文化层次有关。 9、潜在并发症-心力衰竭：与梗死面积过大、心肌收缩力减弱有关。 潜在并发症-心源性休克：与心肌梗死、心输出量减少有关。 潜在并发症-心律失常：与心肌缺血、缺氧；电解质失衡有关。 潜在并发症心脏骤停：与梗死面积过大；饮食不当；不能按要求卧床休息；排便用力；心律失常有关。 与糖尿病有关的护理问题 营养失调：低于或高于机体需要量：与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 有感染的危险（糖尿病足）：与血糖增高，微循环障碍，机体免疫力下降有关。潜在并发症酮症酸中毒、低血糖。,1、疼痛：胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。,（1）立即停止正在进行的活动，卧床休息，解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧。 （2）氧气吸入。 （3）遵医嘱给予镇痛处理。 （4）予心电监护密切观察有无心律失常、心率、呼吸及血压变化和病人表情、面色，并记录。 （5）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 （6）指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松，保持心境平和，改变焦躁易怒性格。,2、活动无耐力：氧的供需失调有关。,（1）症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。 （2）心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4周：可出院。第2-3个月：可恢复正常生活。,2、活动无耐力：氧的供需失调有关。,病情允许下的活动方案：绝对卧床（3-5天）床边活动(6-7天)病室活动（8-10天）病室外活动（2周后）上下楼活动（3周后）。 （3）多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 （4）保证病人充足的睡眠。 （5）心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 （6）把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。 （7）按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。,3、恐惧：与胸痛、濒死感；因病房病友病重或死亡；病室环境陌生/监护、抢救设备有关。,（1）鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 （2）设法减少清除促进因素： （1）尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺 激。介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。护理工 作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱，使患者产生信任感和安全感。 （3）及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 （4）进行健康指导和教育。 （5）关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 （6）允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 （7）不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者,4、焦虑：与身体和心理上的异常感觉；环境和日常生活发生改变；社会经济状况的影响；担心疾病预后有关。,（1）耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 （2）提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： 允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼痛。提供表达 情感的机 会。 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 （3）指导病人作缓慢深呼吸。 （4）创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。,5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。,（1）协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。使用气垫床预防压疮发生。 （2） 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。 （3） 定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理。,6、便秘：与活动减少；饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维；体位改变；环境影响，缺少隐蔽性；虚弱有关。,（1）安排合适的排便时间及允许排便的体位。 （2）消除或减少便秘的促成因素。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 （3）急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 （4）告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 （5）遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。,7、自理缺陷：与疼痛不适；活动无耐力有关。,（1）心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 （2）将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 （3）将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 （4）提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 （5）在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 （6）让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。,8、知识缺乏：与新出现的疾病，未接受过有关教育；与年龄及文化层次有关。,（1）针对病人的顾虑给予解释和教导。 （2）根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 （3）在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 （4）教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 （5）给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 （6）讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 （7）利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。,9、潜在并发症-心力衰竭：与梗死面积过大、心肌收缩力减弱有关。,（1）向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 （2）若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 （3）严格掌握输液滴速，控制液体入量。 （4）准确记录24h液体出入量。,潜在并发症-心源性休克：与心肌梗死、心输出量减少有关。,（1）严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 （2）观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 （3）注意保暖。 （4）保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。,潜在并发症-心律失常：与心肌缺血、缺氧；电解质失衡有关。,（1）给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 （2）嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 （3）向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 （4）遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 （5）备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。,潜在并发症心脏骤停：与梗死面积过大；饮食不当；不能按要求卧床休息；排便用力；心律失常有关。,（1）尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 （2）如出现心脏骤停，立即抢救。 立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 迅速准确地配合抢救并做好记录。,与糖尿病有关的护理问题： 1、营养失调：低于或高于机体需要量：与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。,饮食护理： （1）计算总热量 理想体重（kg）：身高（cm）-105 （2）碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化合物（50%- 60%）、 蛋白质（15%）、脂肪（30%） （3）每餐热量合理分配：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 （4）按时进食、控制总热量、限制甜食、不宜空腹锻炼、检测体 重。 运动锻炼：活动适宜，循序渐进和长期坚持。 胰岛素注射的护理: （1）准确用药：剂型、剂量准确。 （2）注射部位：皮肤疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位交替使用。,2、有感染的危险（糖尿病足）：与血糖增高，微循环障碍，机体免疫力下降有关。,（1）严格执行无菌操作，有计划地更换注射部位，禁止用热水袋或毛巾湿敷。 （2）剪指、趾甲、避免皮肤抓伤刺伤或其它损害。 （3）皮肤受伤后立即治疗不用刺激性强的消毒剂。 （4）指导病员足部保健如穿宽松棉线袜子温水洗脚穿软底鞋注意观察足部皮肤颜色温度和湿度变化。 （5）保持口腔清洁。 （6）注意饮食卫生防止肠道感染。,3、潜在并发症酮症酸中毒、低