课件：关节置换的围手术期精细化管理.ppt

关节置换（尤其是全膝置换）是疼痛反应最强烈的手术之一 疼痛所带来的风险： 病人不愿功能训练，手术效果无法体现 肢体乏动，造成静脉血栓形成 增加应激反应，导致机体代谢加快、影响心血管系统稳定性 增加平均住院日及费用,围术期镇痛,6,常用的镇痛药物 麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多 局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因 非甾体抗炎药：塞来昔布、对乙酰氨基酚,围术期镇痛,6,2019/4/19,33,可编辑,镇痛方法 手术前超前镇痛 通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经的可塑性变化，从而达到术后镇痛和减少镇痛药用量的目的 手术中关节浸润注射 在关闭切口前，在关节内浸润，注射长效局部麻醉药物 手术后 定时定量口服镇痛药 硬膜外的神经阻滞 病人自控镇痛（PCA） 连续外周神经阻滞,围术期镇痛,6,多元化镇痛方案（积水潭医院） 手术前3天: 塞来昔布 1 片 Qd 术后股神经置管2-3天: 每日4次，定期推药：0.25%罗派卡因20ml 手术后常规服用止痛药物 塞来昔布 1 片 qd 泰诺林 1-2片 q8h 必要时给美施康定,围术期镇痛,6,股神经置管 髂前上棘和耻骨结节连线（腹股沟韧带）下方定位股动脉搏动最强点，在搏动最强点外侧进针行股神经穿刺 使用带阻滞管的55mm短斜面穿刺套管针进行置管 使用以上神经刺激器对病人行股神经阻滞，并在神经鞘内留置导管，留置长度为10cm，股神经阻滞用药以0.25%罗哌卡因20ml 术后q6h通过留置的导管注入0.25罗哌卡因20ml 大部分病人术后第一天ROM100度,围术期镇痛,6,术后康复,7,康复的目的 增加活动度、增强肌力、锻炼协调性 改善精神状态、调节心理、预防并发症 康复内容 疼痛的处理 活动度的锻炼 肌力训练 静脉血栓的预防,术后康复,7,疼痛的处理 止痛药物应用 静脉止痛泵 硬膜外止痛泵 外周神经阻滞 冷疗,术后康复,7,关节活动度的训练 根据是否借助外力分： 主动运动 助力运动 被动运动 根据是否使用器械分： 徒手运动 器械运动 CPM（关节被动活动器） 关节松动技术joint mobilizatio（麦特兰德手法） 关节牵引,术后康复,7,CPM（关节被动活动器） 术后三天开始使用 初次使用为3040 每天增加510 0.5小时/次，两次/日,有研究认为：是否运用CPM，术后6周，关节功能的恢复并无显著的差异,术后康复,手法治疗 手法操作的程度 治疗疼痛时，应达到但不超过痛点 治疗僵硬时，应超过僵硬点 治疗反应 24小时之内应减退,7,术后康复,关节牵引,7,术后康复,肌力训练 等长收缩 等张收缩 等速收缩 肌力训练的注意事项 正确掌握运动量与训练节奏 注意无痛训练 充分动员 注意心血管反应,7,膝关节术后康复方案,7,第12天 观察切口 加强上肢活动 股四头肌等长收缩 坐位拍背、咳痰 下肢尽量保持伸直,膝关节术后康复方案,7,第3天 拔除引流管、拍X光片复查 CPM功能训练 被动屈曲膝关节（床边坐） 下地站立 屈/伸膝关节（主动被动）,膝关节术后康复方案,7,第47天 借助双拐、习步架适度行走 CPM主动屈膝 股四头肌肌力训练,膝关节术后康复方案,7,第814天 CPM主动屈膝90 加强肌力锻炼 练习上/下楼梯,髋关节术后康复方案,7,原则上与膝关节术后康复相同 注意预防脱位,术前准备 评估肾功能不全的程度 纠正水电解质失衡 纠正酸中毒：碳酸氢钠 纠正氮质血症：优质低蛋白、透析 预防应用抗菌素：避免氨基糖甙类 控制高血压：顽固性高血压,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,术中注意事项 麻醉选择：避免高位硬膜外，减少低血压可能 术中减少出血和输血：库存血增加氮废物 注意液体平衡,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,术后处理要点 监控尿量、尿素氮以及血PH 水电解质及酸碱平衡的维持 透析治疗 以血液透析为主 腹膜透析：血流动力学不稳定、出血倾向等,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,透析与抗凝的协调方案 术前1次透析使采用无肝素透析 术前不再给肝素抗凝 术后6小时给予肝素 次日查血K ，并再次接受透析 术后透析采用有肝素透析,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,手术前准备 明确诊断：OGTT、糖化血红蛋白等 检查有无糖尿病相关并发症 药物控制：口服药及长效胰岛素均改为普通胰岛素 较重的糖尿病常有水电紊乱，应予以纠正 控制感染：顾及厌氧菌及微需氧菌,特殊情况下的关节置换糖尿病,8,手术中注意事项 各种麻醉均可，但避免使用乙醚、氯乙烷 较大的手术应行术中血、尿糖监测 补液：保持病人轻微的高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+） 手术仔细止血并严密缝合、避免积液 维持抗菌素浓度,特殊情况下的关节置换糖尿病,8,手术后处理 补液：5g糖对应1U胰岛素 测血糖78次/日，胰岛素皮下注射34次/日 血糖控制：空腹67mmol/L，餐后1113mmol/L 严密观察各项感染指标 术后出现心血管并发症和肾脏并发症机率大,特殊情况下的关节置换糖尿病,8,术前准备 了解甲亢程度：甲功五项、气管软化 心脏功能：心电图、超声心动 心理准备：甲亢患者易激动、疑虑多 支持疗法：术前营养支持 应用药物降心率：心得安 使用镇静、安眠药物 使用卢戈氏液，降低甲状腺素浓度,特殊情况下的关节置换甲亢,8,术中管理 使用气管插管全麻最为安全 监测血流动力学 应用激素，避免危象：氢化可的松 100mg,特殊情况下的关节置换甲亢,8,术后管理 甲状腺危象 高热、心率快、白细胞升高等 首先排除严重感染 静滴氢化可的松 300500mg/d，静滴卢戈氏液0.5ml/q6h，静推心得安15mg 心脏并发症：心律失常 较重的负氮平衡：热量给足，补充氨基酸、蛋白质,特殊情况下的关节置换甲亢,8,Dupuytren1834年报道，严重的成为“术后精神病” 有报道，200多例外科患者中86%有精神或行为状态异常，术后精神病占很少一部分 大多出现在术后第3日 谵妄状态（我院发生2例） 抑郁状态 类偏执狂反应,少见并发症老年精神异常,9,防治 术前做好思想工作，减少患者顾虑 纠正代谢紊乱和低氧 保证充足睡眠，减少噪音，尽早迁出监护