课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease,冠心病,概 述,教学内容 教学目的,临床分型,病因,叙述冠心病定义和分型,掌握冠心病的病因,概念,1.概念,冠状动脉性心脏病（CAHD），是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。 冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CAD）：CAHD+冠状动脉功能性改变（痉挛）,2.病因（危险因素）,血脂异常：最危险因素，血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素； 高血压：60%冠心患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3-4 倍,糖尿病：多伴有高脂血症，血小板活动增高；较非糖尿病高2倍 吸烟：吸烟可造成动脉壁含氧量降低；比不吸烟高2-6倍，与每日吸烟支数呈正比 年龄：40岁以上 性别：男性高于女性；女性绝经后,体力活动减少：经常体力锻炼血脂常较低 家族史：高血压、糖尿病、冠心病 酒精摄入 其他因素：a.肥胖；b.A型性格性情急躁，好胜心和竟争性强，不善于劳逸结合的 ；c.血液同型半胱氨酸增高等。,3.临床分型,1. 隐匿型冠心病（无症状性心肌缺血） 2. 心绞痛型冠心病：一时性心肌供血不足 3. 心肌梗死型：心肌急性缺血坏死 4. 缺血性心肌病型：心肌纤维化所致 5. 猝死型：严重室性心律失常,心绞痛病人的护理,教学内容 教学目的,病因、发病机制,临床表现、分型,实验室及其他检查,其他护理诊断,常用护理诊断、措施,健康教育,掌握心绞痛的临床表现,说出心绞痛的护理诊断和护理措施,简述心绞痛的健康教育,诊断、治疗要点,熟悉治疗要点,心绞痛（AP）,定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合症 特点：阵发性、胸骨后或心前区、压榨性疼痛、劳动激动时诱发、持续数分钟、休息或硝酸甘油能缓解 病因：冠心、主狭、主闭、梅心病、心肌病、风心,发病机制,心肌对机械刺激无痛感，而缺血缺氧引起疼痛； 心肌细胞从冠状动脉血液中氧摄取量达6575%； 冠状循环的储备量大运动时冠脉扩张可增加血液供应达67倍； 有病变的冠脉扩张能力明显下降。,心绞痛 冠脉血供减少 心肌需血增加,冠脉狭窄加重 冠脉痉挛 休克，BP下降,心脏负荷增加 劳累 激动 心衰 高血压 心率增高,2、临床表现,1.症状: 主要表现为发作性胸痛 疼痛特点： （1）部位：胸骨体上段或中段后方，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或至颈、咽或下颌部。 （2）性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。,（3）诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。 （4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35min内逐渐消失，一般不超过1530分钟。 （5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。,2、体征 稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、面色苍白、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音,3.辅助检查 1）心电图 静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一般是正常的,最常见的心电图异常是ST-T改变 心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。 心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验增加负荷，观察有无缺血性改变 动态心电图（Holter）：24h的心电图,2）放射性核素检查：明确缺血的部位和范围 3）冠脉CT 4）冠脉造影：目前诊断冠心病最准确的方法。 检查的同时可以治疗 管腔狭窄70%以上，诊断明确,3、临床分型： （1）劳累性心绞痛：3种 （2）自发性心绞痛：4种 （3）混合性心绞痛,劳累性心绞痛分型,1、稳定性：AP发作在性质、时间、部位、诱因、缓解方式无改变（13月） 2、初发性：AP初发1月，再发1月 3、恶化性：AP发作在频率、程度、时间、诱发因素变化，进行性恶化,二、自发性心绞痛： 特点； AP发作与心肌氧耗量无明显关系，与冠脉储备减少有关；疼痛较重、时限较长、不易为含硝酸甘油缓解,自发性心绞痛分型,1、卧位性AP：休息或熟睡发生，可能与做梦、BP下降、HF致冠状动脉远端心肌灌注不足有关，也可能与 静脉回流量增高，作功增加有关； 2、变异性AP：AP发作，ST段抬高；与冠脉痉挛有关，迟早会发生心肌梗死； 3、急性冠脉机能不全（中间综合征） 疼痛时间长（1/21H），无MI证据，MI前奏。 4、MI后AP：MI后1月内，易发生再梗塞、SD,三、混合性心绞痛（劳累性+自发性）,不稳定性心绞痛：,介于稳定性AP和心肌梗塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不当MI，SD 范围：PTCA后AP，CABG后AP， 初发性、恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，梗塞后，混合性,临床分型,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛： 目前将劳力性心绞痛以外的缺血性 胸痛统称之为不稳定型心绞痛 具有以下特点之一称之：,原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列,2019/4/19,25,可编辑,实验室及其他检查,实验室检查: 血脂、血糖 心电图检查 静息时 发作时 （见下图） 心电图负荷试验 心电图连续监测 (Holter心电图),心绞痛发作时心电图,变异型心绞痛图,变异型心绞痛图,返前,心脏x线检查 放射性核素检查 :心肌显像 冠状动脉造影 其他检查 ：二维超声心动图可探测缺血室壁运动异常，冠脉内超声显示血管壁的粥样硬化病变 （见下图）,正常冠状动脉造影 图例,女，63岁，活动后胸闷5年，加重20天。 CAG示：LAD偏心性狭窄(80%).,A,B,支架,诊断要点,治疗要点 心绞痛发作期 休息 药物 硝酸甘油 硝酸异山梨酯,治疗,一、发作期治疗： 1、休息 2、药物治疗 扩张冠脉和周围血管增加心肌供血，减轻心脏前后负荷： 1）硝酸甘油 2）消心痛 3）5-单硝酸酯 4）速效救心丸,缓解期,一般治疗： 控制高血压 调节血脂 治疗糖尿病 戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳 累、情绪激动，预防心肌梗死,二、缓解期治疗,1、硝酸脂类 2、-受体阻滞剂 作用：降低HR、BP、心肌收缩力和氧耗量，提高耐缺氧能力 。 副作用：心动过缓、心力衰竭 药物：倍他乐克、普萘洛尔 注意事项：与硝酸酯类合用剂量偏小 不能突然停药 HF、哮喘、心动过缓时禁用 国人敏感，剂量偏小,3、钙通道阻滞剂（CCB） 作用：抑制心肌收缩、降心肌氧耗 扩冠、解除冠脉痉挛、增加血供 降BP、减轻心脏负荷、降血度， 抗血小板聚集 药物：维拉帕米、地尔硫卓 *运用：适用变异性AP V、D禁与-阻滞剂合用 缓慢停药,4. 血小板抑制药 阿司匹林 、噻氯匹啶250mg 1-2次d、 氯吡格雷75mgd 5. 中医中药：丹参，麦参，黄芪,冠脉介入治疗：符合适应症经皮 腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠脉内支架术,外科治疗：左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想适应证者及时做冠脉搭桥术,经皮冠状动脉内成形+支架植入 （PTCA+S）,适应症： 1、单或多支病变 2、狭窄75% 3、左室功能良好 禁忌：出血倾向，无保护的左主干，病变血管直径2mm，病变近端血管明显扭曲,常用护理诊断、措施,1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关 (1)活动与休息 发作时立即停止活动， 卧床休息，采取舒适的体，解开衣领 (2)心理护理 (3)给氧 (4)疼痛的观察 部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变，面色改变、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死,(5)用药护理 硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。效果差的，静滴硝酸油监测血压及心率，滴速，病人及家属不可擅自调节 副作用：面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、悸等不适，第一次用药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用 (6)减少或避免诱因：避免过劳、过分激动悲伤、寒风刺激；进食不应过饱；大便通畅；禁烟酒；心境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等,2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 (1)评估活动受限的程度：评估心绞痛的发作 过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活 动量。 (2)制定活动原则：鼓励病人参加适当的体力 劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生 疼痛症状为度，一般不需卧床休息。疑为 心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息,(3)活动中不良反应的观察与处理 活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。 其他护理诊断 1知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预 防性药物应用知识。 2潜在并发症 心肌梗死,保健指导,1告诉病人应注意饮食，保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重 2指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法 3坚持按医嘱服药自我监测药物副作用 硝酸甘油应放在棕色瓶中，6个月更换1次 外出时随身携带，平时应放在易取之处 4定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。,5告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜 在饱餐或饥饿时进行，水温勿过