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支气管扩张伴咯血教学查房,呼吸内科 吴绮,病史简介,35床,陆维现,女,70岁,住院号:201309779。系“反复咳嗽、咳痰咯血60余年,再发伴咯血1周”入院。患者60余年前反复出现咳嗽,咳痰,多黄色粘痰,并反复伴有咯血,曾诊断为支气管扩张。1周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,痰为黄脓痰,伴咯血,为整口鲜血,拟“支气管扩张伴咯血”于2013年5月6日14时20分收住入院。病程中患者无恶心、反酸、呕吐,无头晕,无视物旋转,无畏寒、发热,无盗汗,无头晕、头痛、心悸,无夜间阵发性呼吸困难,无端坐呼吸,无咳粉红色泡沫痰,饮食较前减少,大小便正常,夜间睡眠尚可,体重无改变。既往史:否认高血压病,冠心病,糖尿病史。否认肝炎结核病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史。,四史,35床,陆维现,女,70岁,住院号:201309779。系“反复咳嗽、咳痰咯血60余年,再发伴咯血1周”入院。患者60余年前反复出现咳嗽,咳痰,多黄色粘痰,并反复伴有咯血,曾诊断为支气管扩张。1周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰,痰为黄脓痰,伴咯血,为整口鲜血,拟“支气管扩张伴咯血”于2013年5月6日14时20分收住入院。患者发病以来,精神食纳睡眠差,大小便正常。,否认高血压病,冠心病,糖尿病史。否认肝炎结核病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史。,无类似病史,无遗传病、家族性疾病史。,生于本地,无外地久居史,无放射性物质接触史,无烟酒不良嗜好。,五方面,饮食,睡眠,自理能力,排泄,嗜好,以米饭为主,食欲欠佳。,欠佳,协助,正常,无不良嗜好,心理社会,精神状态:神志清,精神萎。 对疾病认识:不了解疾病的相关知识。 心理状态:焦虑。 性格及交往能力:性格外向,交往能力一般。 家庭情况:家庭支持一般。 经济状况:有经济顾虑。,护理体检,T:36 P:77次/分 R:18次/分 Bp:134/80mmHg 神志清,营养中等,平车入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。全身浅表淋巴结肿大未扪及。头颅无畸形,结膜无充血,巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,乳突无压痛,无鼻翼煽动,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不肿大。颈软,颈动脉无怒张,甲状腺不肿大,气管居中。胸部无畸形,触觉语颤两侧对称,叩诊两肺清音,听诊两肺呼吸音粗,两肺可闻及湿性啰音。杵状指可见。心率72次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性。四肢肌力、肌张力正常,神经反射存在,病理反射未引出。,辅助检查,胸部CT:1.两肺支气管扩张伴支气管肺炎,建议治疗后复查,2.慢支、肺气肿,3.两肺结核(纤维增殖灶)4.右侧胸腔少量积液 心电图:窦性心动过速、心肌缺血 Hb:119g/L (正常值:110-150g/L)国际标准化比值0.92;纤维蛋白原3.48g/L;活化部分凝血活酶时间35.50S;凝血酶时间15.50S;凝血酶原时间12.50S; 5.9痰培养:白假丝酵母菌5.15痰荧光假单胞菌 肝肾功能正常,治疗经过,2013-5-8:患者现仍有咳嗽、咳痰,痰液为白色粘液样痰,偶有少量痰血无畏寒、发热,嘱患者卧床休息,予止血、抗感染治疗,完善血检、凝血常规、心电图等检查。 2013-5-9:患者现仍有咳嗽、咳痰,间断性痰血,继续抗炎、止血及对症治疗。 2013-5-11:患者现仍有咳嗽、咳痰,痰偶为黄脓痰,昨日夜间咯血较前明显增多。 。,治疗经过,2013-5-12:患者现仍间断性出现咯血,现酚妥拉明继续泵入,效果不佳,与患者及家属沟通后改用垂体后叶素持续泵入 2013-5-14:患者现仍有咯血,为鲜红色的血液,饮食基本正常嘱卧床休息,继续抗炎治疗。 2013-5-16:患者现咳嗽咳痰以及咯血较前好转出院,支气管扩张,定义,01,流行病学,02,临床表现,04,辅助检查,05,治疗,06,病因及发病机制,03,定义,是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。 临床特点是慢性咳嗽,咳大量脓性痰和(或)反复咯血。,流行病学,本病是十分常见的呼吸疾病,发病率在美国平均为9-10/10万人,在我国尚无确切数字,估计高于此数。 病人有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。由于生活条件的改善,麻疹和百日咳疫苗的预防接种及抗生素的应用。本病的发病率已明显减少。,病因和发病机制,支气管-肺组织感染:感染不仅使支气管各层组织尤其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏,削弱了管壁支撑作用外,而且因黏膜充血、水肿、分泌物增多,导致管腔阻塞引流不畅又加重感染。 支气管阻塞 支气管先天性发育障碍和遗传因素 全身性疾病,临床表现,(一)症状 1、慢性咳嗽、大量黏液脓痰:咳嗽和咳痰与体位改变有关,卧床或晨起时咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性发作时,黄绿色脓痰明显增加,一日可达数百毫升,静置后可分三层,上层为泡沫,中层为黏液,下层为脓性物和坏死组织。厌氧菌感染时痰有臭味。 2、反复咯血:50%-70%的病人有不同程度的咯血,可为痰中带血或大量咯血咯血的严重程度、病变范围有时不一致。有些病人仅有反复咯血,而无咳嗽、脓痰等症状,临床上称为干性支气管扩张,其支气管扩张多位于上叶引流良好部位(不易发生感染)。 3、反复肺部感染:起特点为同一肺部反复发生感染并迁延不预。 4、慢性感染中毒症状:可有发热、食欲不振、消瘦等。,(二)体征 早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常,病变重或继发感染时,在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音,有时可闻及哮鸣音,部分病人伴有杵状指(趾)。,辅助检查,(一)影像学检查 胸部平片可见患侧下肺纹理增多及增粗现象。支气管柱状扩张的典型x线表现为轨道征,囊状扩张的特征改变为卷发状阴影,感染时阴影内出现液平面。高分辨CT具有更高的空间和密度分辨力。支气管造影可以名企业支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度。 (二)纤维支气管镜检查 有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还可局部灌洗,取灌洗液进行细菌学和细胞学检查。,治疗,保持呼吸道引流通畅 控制感染 处理咯血 必要时手术治疗。,护理诊断,护理目标:患者未发生大咯血和窒息 护理措施: 1、绝对卧床休息,尽量避免搬动病人,减少肺活动度。取患侧卧位,可减少患侧活动度,既防止病灶向健侧扩散,同时有利于健侧肺的通气功能。 2、专人护理,保持口腔的清洁、舒适,擦净血迹。及时清理病人咯出得血块,避免因精神过度紧张而加重病情。 3、在床边准备吸引器,鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出,保持呼吸道的通畅。 4、饮食指导:宜进少量温、凉流质饮食,多饮水,多食富含维生素的食物,以保持大便通畅。 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度,生命体征及意识状态的变化;有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象;有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。 6、用药护理:垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量,从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩,冠心病、高血压及孕妇禁用,且静滴时勿快,以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应 5-15评价:患者未发生大咯血和窒息,1、潜在并发症:大咯血、窒息,护理目标:保持患者在院期间的呼吸道通畅 护理措施: 1、休息和环境:卧床休息,保持室内空气流畅,维持适宜的温湿度,注意保暖。 2、饮食护理:提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后及近视前后用清水漱口。鼓励多饮水,充足的水分可稀释痰液,利于排痰。 3、观察痰液的量,颜色,气味,痰液静置后是否有分层。 4、体位引流 5、用药护理:安医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药,指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法及不良反应。 5-15评价:患者能有效咳嗽,呼吸道通畅,2、清理呼吸道无效:与痰多粘稠和无效咳嗽有关,护理目标:患者焦虑恐惧减轻或消失。 护理措施: 1、介绍疾病的转归发展,指导病人如何配合治疗 2、安慰病人,介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗,缓解不安和恐惧 3、鼓励家属多与病人沟通,分散其注意力 4、患者咯血时护士陪伴在床旁,及时清理,保持环境清洁 5、护理治疗操作动作熟练 5-15评价:患者焦虑恐惧减轻,护理目标:病人住院期间体重不减少 护理措施: 1、告诉患者饮食治疗的重要性 2、指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 3、保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物,创造整洁安静的就餐环境。 5-14评价:患者进食正常,健康指导,1、疾病知识指导:帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。指导病人自我监测病情,病人和家属应学会识别病情变化的征象,一旦发现症状加重,应及时就诊。 2、生活指导:讲明加强营养对机体康复的作用,使病人能主动摄取必需的营养素,以增加机体抗病能力。鼓励参加体育活动,建立良好的生活习惯。 3、预防呼吸道感染:戒烟、避免烟雾和灰尘刺激有助于避免疾病

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