课件:和胃肠道损伤.ppt_第1页
课件:和胃肠道损伤.ppt_第2页
课件:和胃肠道损伤.ppt_第3页
课件:和胃肠道损伤.ppt_第4页
课件:和胃肠道损伤.ppt_第5页
已阅读5页,还剩75页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

非甾体类抗炎药相关性 胃十二指肠损害的预防与治疗,NSAID在临床广泛应用,肌肉-骨骼疼痛 风湿性疾病 感冒、头痛 心、脑血管病(预防) 大肠癌(预防),NSAID相关的胃肠道损害,上消化道 小肠 大肠 食管炎 溃疡 溃疡 粘膜下出血点 狭窄 狭窄 糜烂 隔膜 憩室出血或穿孔 溃疡(胃十二指肠) 肠病 胶原性结肠炎? 出血(胃十二指肠) IBD复发 穿孔,NSAID相关性胃肠道粘膜损伤,电话方式调查NSAIDs OTC使用者 535例NSAIDs OTC使用者 1068例随机对照 结果: 与1068例随机对照者相比 GI症状发生率 2.1倍 GI用药率 2.7倍 85%有症状NSAIDs使用者未看过医生 Straus, et al. Gastroenterol 2000;118: A218,中山一院NSAIDs使用者内镜下胃肠粘膜损伤情况,例数 83 内镜下粘膜正常 37 (44.6%) 胃十二指肠损伤 46 (55.4%) 胃 27 (32.6%) 糜 烂 23 溃 疡 4 十二指肠球部 11 (13.2%) 糜 烂 5 溃 疡 6 复合性损伤 8 (9.6%) 复合性溃疡 3 胃糜烂+球部糜烂 2 胃糜烂+球部溃疡 2 胃出血点+球部糜烂 1,症状 例数 粘膜正常 胃十二指肠损伤 消化不良 24 11 13 (54%) 黑便 3 0 3 其他 5 3 2 无症状 51 23 28 (55%) 总计 83 37 46,自主症状与内镜下粘膜损伤的关系,NSAID引起的胃十二指肠损害,疾病 相对危险度(OR) PU(GUDU) 34 出血 3.09 穿孔 5.93 死亡(并发症相关) 7.62,Sung et al. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58-68 Larkal et al. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158-62 Graham et al. Ann Intern Med 1993; 119: 257-62 Hawkey. Gastroenterol 2000; 119: 521-35,NSAIDs可能诱发严重、甚至致命的胃肠损 伤,其中包括穿孔、狭窄、出血,美国FDA估计每年有2%4%长期服用NSAIDs的病人出现严重胃肠损伤,其中约10%会因而死亡,美国因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡人数每年达16,500,死亡人数,Singh G and Ramey D. Jrheum, 1998, 25 (suppl), 8-16,美国因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡人数每年达16,500,ARAMIS资料库最新统计显示:因NSAIDs诱发胃肠损伤而死亡的病人数目超过子宫颈肿瘤、哮喘和恶性黑色素瘤致死的病人。,子宫颈肿瘤,哮喘,恶 性黑素瘤,NSAIDs胃肠道损伤,白血病,糖尿病,AIDS,急诊内镜检查 NSAIDs 溃疡的比例,使用NSAIDs病例 38.5( 25/65),2001.9-2002.2,所有病例 3820 例 急诊内镜检查病例 143 例 溃疡病例 65 例,St. Marianna University School of Medicine,胃溃疡,76%,十二指肠溃疡,16%,胃粘膜糜烂,8%,胃体,48%,胃角,16%,幽门,16%,16%,4%,St. Marianna University School of Medicine,十二指肠,需要急诊内镜检查的NSAIDs起因性溃疡 内镜诊断和溃疡部位,贲门,发病情况,内镜下溃疡 胃溃疡 15% 十二指肠溃疡 35% 有症状溃疡年发病率 24% 溃疡并发症年发病率 0.52%,NSAID与溃疡出血,溃疡出血组 无并发症溃疡组 * 中山一院胃镜检查连续病例溃疡出血患者与性别、年龄匹配的无并发症溃疡患者比较(p0.05) 陈旻湖,等. 新医学 1998,45%,15%,NSAIDs,无,长期服用NSAIDs病人胃、十二指肠损伤发生率,溃疡出血危险性-不同剂型Aspirin,Kelly et al. 1997,低剂量Aspirin与GI出血,安慰剂,Aspirin 300mg qd, n=806,Aspirin 600mg bid, n=815,*,*,*,*,*,*,溃疡出血 任何出血 所有GI症状,Slattery et al. 1995,%,* P0.01,Peng Xiaozhong:,低剂量阿斯匹灵的安全性 Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53,903例心血管服用低剂量阿斯匹灵的连续病人(75325mg/d) 平均随访45M 41例(4.5%)因UGI出血住院, 1.2例次/100例/年,危险因素 有PU或UGI出血史 (RR 3.1) 阿斯匹灵剂量超过100mg/d (RR 1.8) 安全因素 同时服用抑酸药(RR 0.22) 同时服用硝酸盐类药物(RR 0.73) Serrano P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1945-53,COX-2抑制剂,非选择性COX抑制剂 Aspirin及传统NSAID 倾向性COX-2抑制剂 美洛昔康、尼美舒利、 萘丁美酮 特异性COX-2抑制剂 celecoxib、rofecoxib,塞来昔布与传统NSAID对比 对健康志愿者胃粘膜的损伤,人数 79名 分组 塞来昔布/布洛芬 布洛芬/塞来昔布 疗程 短程 结果 溃疡发生率: 塞来昔布 2.6 布洛芬 17.9(P0.0056),交叉RCT的内窥镜结果,Clin Gastroenterol Hepatol.2004 Apr;2(4): 290-5,研究一,塞来昔布:对老年人胃粘膜的影响,研究对象及分组: 年龄66岁,开始服用 非选择性NSAIDs:5,391例 双氯芬酸米索前列醇:5,087例 罗非昔布:14,583例 塞来昔布:18,908例 对照组:随机选择没有服用NSAIDs者100,000例,Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9,加拿大政府组织的研究,研究二,塞来昔布:上消化道出血的危险性与对照组相似,时间(天),住院患者 (%),0,0.05,0.10,0.15,0.20,0.25,0.30,0.35,0,60,120,180,240,295,比率(95% CI),安慰剂组 1.0,罗非昔布 1.9(1.3-2.8),西乐葆 1.0(0.7-1.6),双氯芬酸+米索前列醇 3.0(1.7-5.6 ),传统NSAIDs 4.0(2.3-6.9),在服用处方NSAIDs药物的老年人中,因上消化道出血入院的风险估计值(调整后),Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9,研究二,天,有胃肠病史者服用COX-2抑制剂 及传统NSAIDs的上消化道出血风险性,1,2,3,4,塞来昔布,罗非昔布,传统NSAIDs,对照组 (无胃肠病史) n2,906,消化道病史组 n780,上述均为上消化道出血病人 在出血前30天内服用塞来昔布、 罗非昔布或传统NSAID的风险性,Aliment Pharmaco Ther 2004,19(7):81725,研究三,环氧合酶(COX)同功酶,正常胃肠道 炎症部位,花生四烯酸,COX-1 组织型,COX-2 诱导型,糖皮质激素,细胞因子 生长因子 内毒素,NSAIDs,前列腺素,选择性 COX-2抑制剂,(-),(+),(-),(-),花生四烯酸,胃肠道 肾 血 小 板,发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞,传统NSAID,前列腺素,前列腺素,COX-2特异性抑制剂的机理,COX-2特异性抑制剂,COX-1 (基础性),COX-2 (诱导性),现有的NSAIDs:,发炎、疼痛 Pain, inflammation,二十四碳烯酸 Arachidonic Acid,环氧化酶Cyclooxygenase,前列腺素Prostaglandins,保护胃肠粘膜 Maintaining integrityof Gl mucosa,维持肾脏、 血小板正常功能 Maintaining normal kidney And platelet functions,抗炎 antiinflammatory 镇痛 analgesic 胃肠粘膜损伤 Gl damage 胃脏损害 kidney damage,(-),NSAID损害的系统作用,NSAID 微血管损害 ICAM-1 前列腺素合成 中性粒细胞粘附 粘液、表面磷脂 上皮修复 微血管缺血 HCO3-分泌 胃粘膜血流量 自由基增加 粘膜损害,NO,NSAID损害的局部作用,胃内pH2.5 非离子化NSAID 离子化NSAID 细胞能量代谢及离子转运抑制 细胞膜通透性 H+反弥散 粘膜损害,NSAID溃疡的特点, GUDU 多发性 较大 无痛性 不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状,女,63岁,骨性关节炎,服用麦洛昔康2周,无任何消化道不适。 内镜下发现胃多发性溃疡、球部溃疡,男,69岁,类风湿性关节炎。服用麦洛昔康近3月,自觉上腹痛。 内镜下示胃角溃疡,男,61岁,痛风5年,一直服用布洛芬,其间2次出现黑便。 内镜下发现球部溃疡伴活动性出血、胃窦糜烂,给予内镜下钛夹止血,男,25岁,强直性脊柱炎,服用麦洛昔康2月,无 任何消化道不适。内镜下发现DU,女,34岁,类风湿性关节炎,服用麦洛昔康2月,自觉偶有饥饿痛。内镜下发现DU,男,58岁,类风湿性关节炎,服用尼美舒利、萘丁苯酮 及罗非昔布2周,无任何消化道不适。 内镜下发现复合性溃疡,NSAID溃疡的危险因素, 用量 剂量相关 疗程 用药头1个月内 间歇用药也可以引起严重并发症 药物选择 非选择性COX抑制剂 倾向性COX-2抑制剂 特异性COX-2抑制剂,NSAID溃疡的治疗, 可停用NSAID H2RA、PPI常规治疗 继续使用NSAID 首选PPI常量或倍量,疗程4-8周 H2RA常量分2次服,疗程延长 检测Hp,阳性者应根除Hp 治愈后如不能停用NASID,常规抑酸剂维持 治疗,Treatment of NSAID-associated gastric ulcer: effect of stopping or continuing NSAID,All patients on ranitidine 150mg bid,Cumulative healing rate(%),71,95,100,54,* 63,79,NSAID stopped (n=47),NSAID continued (n=37),Weeks of treatment,* P=0.004 * P=0.001,Lancaster Smith et al. 1991; 32:252,2019/4/19,41,可编辑,症状性NSAID溃疡发生的高危因素 什么情况需要采取预防措施, 有消化性溃疡病史 高龄患者(65y) NSAID与阿斯匹林同用 NSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用(?) 有严重伴随病,NSAID溃疡的预防,对有高危因素患者必须采取预防措施 尽可能选择副反应少NSAID、有效最小剂量 PPI、H2RA,胃黏膜保护剂? 有溃疡病史者常规根除Hp,胃黏膜保护剂 在预防与治疗NSAID相关溃疡的作用 替普瑞酮(施维舒),日本圣玛丽安娜大学医院的RA和OA病人,4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0,患者数,圣玛丽安娜医院就诊的RA和/或OA患者 (1991 - 1999),替普瑞酮 治疗的患者,4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0,患者数,加用替普瑞酮治疗的RA和OA患者数(1991 - 1999),91,92,93,94,95,96,97,98,99,年,3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0,(%),91,92,97,98,99,93,94,95,96,年,替普瑞酮组与对照组比较溃疡发生率 (1991 - 1999),*,*,*,*,*,*,替普瑞酮治疗组 非替普瑞酮组,* p0.05, * p0.01 (Fishers 直接概率法,临床研究,1. 设计,随机对照试验,2. 分组,A组 吡罗昔康 + 雷贝拉唑 B组 吡罗昔康 + 替普瑞酮 C组 吡罗昔康,内镜,内镜,雷贝拉唑,吡罗昔康,替普瑞酮,吡罗昔康,吡罗昔康,A,B,C,开始,2周后,处方医生不参与内镜检查。 内镜检查为“盲法”,Grade 0 = Grade 1 = Grade 2 = Grade 3 = Grade 4 = Grade 5 =,无糜烂/出血点 局限于一个区域的2个或以下的糜烂/出血点 局限于一个区域的3-5糜烂/出血点 2个区域以上的糜烂/出血点. 或一个区域6个及以上的糜烂/出血点,但整个胃体不超过10个糜烂/出血点 糜烂/出血点在3个及以上区域, 或多个部位,包含整个胃 胃溃疡,Grade 0 = Grade 1 = Grade 2 = Grade 3 = Grade 4 =,无糜烂/出血点 1-2 糜烂/出血点 3-5 糜烂/出血点 6 糜烂/出血点 十二指肠溃疡,胃损伤,十二指肠 损伤,胃肠损伤的内镜分级(改良Lanza评分法),替普瑞酮预防NSAID引起的急性胃粘膜损伤的效果,MLS,胃,十二指肠,吡罗昔康 吡罗昔康 + 替普瑞酮,MLS,0-1 4 6,2 1 3,3 2 0,5 2 1,4 1 0,合计 10 10,0-1 8 8,2 0 0,4 2 2,3 0 0,合计 10 10,Wilcox检验,N.S.,N.S.,吡罗昔康 吡罗昔康 + 替普瑞酮,MLS,胃,十二指肠,MLS,0 or1 4 8,2 1 0,3 2 2,5 2 0,4 1 0,合计 10 10,0 or 1 8 9,2 0 1,4 2 0,3 0 0,合计 10 10,p=0.059,Wilcox 检验,雷贝拉唑预防NSAID引起的急性胃粘膜损伤的效果,吡罗昔康 吡罗昔康 + 雷贝拉唑,吡罗昔康 吡罗昔康 + 雷贝拉唑,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损伤,健康志愿者信封随机法试验:双氯灭痛(75 mg/day),A. Yanagawa et al : Jpn.J.Clin.Exp.Med., 67, 941 (1990), p 0.0 5 ( U检验),对照组 (n=10),施维舒组 (150 mg/day) (n=10),M LS - 0,1 M LS - 2 M LS - 3 M LS - 4 M LS - 5,改良 Lanza 评分 (MLS),T. Endo et al: Jpn.J.Clin.Exp.Med., 70, 2957 (1993),双盲试验:双氯灭痛75 mg/天,对照组 (n=10),施维舒组 (150 mg/day) (n=9),M LS - 0,1 M LS - 2 M LS - 3 M LS - 4 M LS - 5,改良 Lanza评分 (MLS),施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,双盲试验: 吲哚美辛75 mg/天,M. Tada et al: Jpn.J.Clin.Exp.Med., 71, 2737 (1994),施维舒组 (150 mg/day) (n=10),对照组 (n=10),改良Lanza评分 (MLS) :,M. Tada et al: Jpn.J.Clin.Exp.Med., 71, 2737 (1994),(1),改良Lanza评分 (MLS) :,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,双盲试验( Hp 阴性患者): 吲哚美辛75 mg/天,M. Tada et al: Jpn.J.Clin.Exp.Med., 71, 2737 (1994),M LS - 2,M LS - 0,1,M LS - 3,M LS - 4,施维舒预防NSAIDs引起的胃粘膜损害,双盲试验( Hp 阳性患者): 吲哚美辛75 mg/天,改良Lanza评分 (MLS) :,NSAIDs起因性溃疡平均治愈时间,A. Yanagawa, T. Endo. Inflammation & Regeneration, 2001, 21:149-153.,施维舒抑制 NSAIDs对细胞的直接损伤,水岛, 彻等. 第71届日本生化学会,1998年10月,施维舒预防 NSAIDs引起的胃粘液厚度的下降,替普瑞酮 (200 mg/kg) + 吲哚美辛 (5 mg/kg)组 (n=10),吲哚美辛组(5 mg/kg) ( n = 10 ),对照组 (n=10),Bilski, J., et al. : Digestion, 41, 22(1988),0,1 0 0,2 0 0,3 0 0 (mm ),mean S.E.,粘液厚度,施维舒促进PGE2和PGI2的合成,Matsuda Y, et al: Clin. Report, 23, 6823 (1989),* p 0.0 5,* p0.0 1 对比 阿司匹林组 ( t test ),对照组 阿司匹林组(5 mg/kg) 替普瑞酮 (200 mg/kg) 10天+阿司匹林 (5 mg/kg)组,施维舒降低NSAIDs抑制PGE2合成的作用,PGE2,8 0 0 ( n g /g /min.),Debas T. et al.: New Developments in Ulcer Therapy Agents. Medical Tribune, 117 (1986),( n = 6 ) p0.0 5 p0.0 1 ( t 检验 ),0,2 0 0,4 0 0,6 0 0,胃窦,胃体,替普瑞酮预防NSAID胃肠道损伤 的作用机理,施维舒降低NSAIDs抑制胃黏膜PGE合成的作用 增加胃黏膜表面黏液层的厚度 其

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论