课件：肩关节后方不稳.ppt

肩关节后方不稳定,2019/4/19,1,Posterior Shoulder Instability (PSI),概述,肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是稳定性相对较低的关节。肩关节不稳是指活动时肱骨头相对于肩盂存在有症状的移位，通常指盂肱关节的失稳和半脱位。,2019/4/19,2,概述,2019/4/19,3,病因构成,概述,肩关节后方不稳定（PSI）通常表现为复发性肩关节后方半脱位，而急性肩关节后脱位不常见。 相对较少见，在肩关节不稳中比例不足5，常发生于年轻的运动员之中,2019/4/19,4,解剖,维持肩关节后方稳定的解剖结构 静力性稳定结构：关节囊、盂唇、盂肱韧带、喙肱韧带 在肩关节的旋转中，关节囊的长度、紧张性经历了周期性的变化。关节囊韧带的交替紧张、松驰，导致了“分配负荷效应”（Load-sharing effect），满足肩关节的运动和稳定的要求，使其有最大的活动度。 上肢前屈-关节囊和肩袖-后方稳定 中立位-喙肱韧带-后方稳定 外展-下部关节囊 内收时-上部关节囊和喙肱韧带 动力性稳定结构：肩周肌肉系统，它将肱骨头限制在肩胛盂和盂唇的臼中，稳定关节和避免静力结构的过度牵拉的。,2019/4/19,5,PSI分类,由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的PSI可表现为完全性或半脱位 肩关节后脱位通常分为急性和慢性 急性：创伤后时间短于6周的后脱位 慢性：创伤后时间长于6周的后脱位,2019/4/19,6,PSI分类,肩关节后方半脱位 创伤性 在复发性后方半脱位中近50是有创伤引起的 非创伤性 随意性 在10-20岁多见，可随自己意志，在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复位，不存在盂唇剥离等损伤 多合并精神异常，对心理治疗有效，而康复训练和手术效果差 非随意性,2019/4/19,7,诊断,年龄、病史、临床表现、详细的体检、X线、关节造影、CTMR扫描、关节镜等治疗作出病因诊断，确定不稳的类型、性质及程度,2019/4/19,8,症状,多数肩部钝痛、易疲劳、有乏力感，在运动或负重时症状加重，不能长时间提举重物 自觉肩关节内旋、内收、前屈时出现半脱位、疼痛、弹响、不稳定 随意性PSI脱位时有震动和弹响感，但不伴疼痛，可自动复位 复发性肩关节后脱位和半脱位在日常生活活动中，例如举物、持重时均易发生,2019/4/19,9,体征,肩关节后脱位 急性后脱位的病例可能发生臂丛神经损伤 复发性后方半脱位 肩关节运动可出现弹响声，非对称肩胛异常突起但关节活动范围不受限 后抽屉试验（很有效） 握患肢肱骨头后方推移肩后方半脱位伴肌肉松驰其他方向（） 后方恐惧症 患肢前举内旋向后应力不稳感、剧痛或疼痛半脱位提示后侧不稳 麻醉下检查病人，有助明确不稳的方向,2019/4/19,10,X线,标准的X线检查应包括：前后位（AP片）侧位片腋窝轴位 AP片可见肱骨头向关节盂后下方脱位、半脱位 侧位片可以判断脱位方向 轴位片可了解肱骨头与关节 盂的关系,2019/4/19,11,Posterior instability demonstrated with fluoroscopy,肩关节造影,对肩周肌肉、肌腱损伤，复发性肩关节后脱位所致的软组织损伤有一定的诊断意义 雪帽征(Snow cap shadow)肩关节不稳最典型的X线表现 肩袖撕裂-造影剂溢到肩峰下滑囊 轴位可看到关节囊前后均膨胀，提示关节囊松弛,2019/4/19,12,Snow cap shadow,2019/4/19,13,可编辑,CTMR,CT可清晰显示肱骨头与关节盂的关系，尤其对关节盂的发育不良、过度后倾、肱骨头的不正常后旋转的鉴别比普通X线更优越 CTA (Computed arthrotomography) MR软组织影像清晰，对肩袖撕裂和唇盂损伤有极高的敏感性和特异性,2019/4/19,14,关节镜,关节镜，是检查关节不稳的可靠方法，可直接观察到与PSI相关的盂肱关节的病理改变，确定受损结果的位置，从而选择最佳治疗方案。 镜下可看到 关节表面骨软骨损伤，游离体 盂唇撕裂，损伤部位多与肱骨头不稳方向有关 盂肱韧带自唇缘处撕裂 冈上、冈下肌撕裂退变 关节镜还可作为治疗手段 可在镜下修补损伤的关节囊、盂肱韧带等结构,2019/4/19,15,鉴别诊断,肩关节多向不稳（MDI） 后方不稳可能是其中的一部分，多向不稳可以导出韧带总体松弛的体征，推移试验可将关节向前、后、下半脱位。可能合并腕、肘、膝等关节韧带松弛（即全身性韧带松弛），陷窝试验（）。 肩胛上神经和冈上、下肌无力 此种后方不稳与动力性稳定结构，即肌肉的无力有关,2019/4/19,16,2019/4/19,17,“Sulcus sign” in patient with multidirectional shoulder instability and unilateral complaints The sulcus test is done with the arm in both 0 degrees and 45 degrees of abduction. This test is done by pulling distally on the extremity and observing for a sulcus or dimple between the humeral head and the acromion .2cm(+),治疗,非手术治疗 手术治疗 开放手术 关节镜下手术,2019/4/19,18,非手术治疗,适应征 肱骨头关节面缺损少于20%的急性肩关节后脱位 非创伤性复发性肩关节后方半脱位 原则 急性关节后脱位:麻醉下闭合复位，固定4-6周后康复训练 复发性肩关节后方半脱位:缓解疼痛、恢复肩部活动能力、建立长期康复训练计划加强囊周肌肉、肩袖肌群在内的肩关节动力性稳定结构,2019/4/19,19,手术治疗,手术指征： 闭合手法复位失败的急性肩关节后脱位 慢性肩关节后脱位 由肩盂后方骨折合并骨缺损所引起 肱骨头关节面缺损20% 复发肩关节后方半脱位4-6个月非手术治疗未见改善的 禁忌症 合并精神异常的随意性PSI病例,2019/4/19,20,开放手术方法,后关节囊紧缩缝合术 骨挡手术 改良Mclaughlin手术 肩盂及肱骨头下截骨术 后方软组织修复术,2019/4/19,21,关节镜下治疗,多用于关节囊损伤、松弛，Bankart损伤，肩袖撕裂 关节囊韧带的松弛效果不佳 关节镜手术难度较大，但对肩关节损伤较小，术后疼痛明显减轻，功能恢复好,2019/4/19,22,典型病例,19岁的橄榄球运动员在阻挡时肩部受到一个显著的向后冲击力，并出现肩关节的后方半脱位。 这种半脱位在随后的数周内反复出现，经过康复训练未得到适当的控制。 检查：前举并内旋可造成明显的后方半脱位。无广泛的韧带松弛，作向后后抽屉试验证实存在后方半脱位。 X线片无明显阳性发现 麻醉下检查证实只存在单向后方半脱位后，行后部关节囊修复术 术后一年随访，正常的关节活动度恢复，并可体育运动。,2019/4/19,23,资料来源于骨科标准手术技术丛书之肩,总结,PSI相对前