课件：急性肾功衰竭.ppt

急性肾功衰竭,齐鲁医院血液净化肾移植科 田军,急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各种原因引起的急性肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。,急性肾功能衰竭（ARF）,肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高， 或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。 当前ARF死亡率仍高达5070%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。,急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF),概念 各种原因肾泌尿功能急剧 内环境严重紊乱,ARF的发生率,普通住院：3-5% ICU： 30%,Hou SH et al. Am J Med.1983；74：243,ARF的几个特点,肾脏：完全恢复功能 高并发症 高的死亡率（mortality） 合并其它脏器损害,急性肾功能衰竭,病理生理：肾小球的滤过功能 肾小管的重吸收与分泌功能 肾脏调节内环境恒定功能障碍 体内代谢产物积聚 水电解质酸碱平衡不能维持,尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1 000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。,发病机制,肾缺血 当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。 肾灌注压力不足是ARF的起始因素 肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素 肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在的主要因素,加重因素,老人 高血压肾硬化 糖尿病肾病 药物：NSAID、ACEI,ARF发病机制（肾小球）,肾内血流动力学变化：GFR下降 肾血流量减少 肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升 RAS系统被激活 前列腺素拮抗物增加 内皮素及其他缩血管物质释放增加 一氧化氮释放受损 RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降,GFR,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、 PGE2,肾缺血,肾再灌注 损伤,肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏,ARF发病机制（肾小管）,发病机制 肾血流减少 肾小管阻塞,管内压,有效滤过压,GFR,球囊压,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管 和毛细血管,GFR,少尿无尿,发病机制,缺血再灌注损伤 实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程 非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致,医源性急性肾功能衰竭,Hospital-acquired ARF 直接造成的原因 肾前性 细胞外液容量不足 血流动力学不稳定 肾毒性物质 严重感染 败血症等,病因与分类,肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿 。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害 肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降 。早期解除梗阻后肾功可恢复正常 肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占34。肾缺血和中毒是其主要病变,原因与分类 肾前性ARF,原因,有效循环血量减少,特点,无肾实质损害 为功能性肾衰,尿量减少、尿钠40； 去处病因，肾功能迅速恢复。,肾前性ARF病因,血管内血容量减少,低心输出量性心脏疾病,全身血管阻力下降,严重肾血管收缩,肾前性ARF病因,血管内血容量减少 出血 细胞外液消耗 胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流 肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全 皮肤丢失：烧伤 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压,肾前性ARF病因,低心输出量性心脏疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞,肾前性ARF病因,全身血管阻力下降 败血症 药物：降低后负荷药物，降血压药,严重肾血管收缩 药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B 败血症 肝肾综合征 应激状态：全麻，手术,肾前性ARF病因,肾后性ARF病因,肾盂和输尿管 肾内梗阻 石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变 肾外梗阻 恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术,膀胱 前列腺增生/肿瘤 膀胱癌 结石 神经性膀胱 尿道 狭窄 包茎,发病机制,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿 内环境紊乱,原因与分类 肾前性ARF 肾后性ARF 肾性ARF,特点,有肾实质损害(器质性) 常有急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis，ANT),少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）， 尿钠40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐20， 祛除病因，肾功能不能迅速恢复。,原因,1.急性肾小管坏死 急性肾缺血 急性肾中毒 2.急性肾实质性疾病 急性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 急性肾血管病,肾性ARF,3. 血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管,肾性ARF病因,闭塞性肾血管疾病 动脉粥样硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁间动脉瘤 肾静脉血栓 肾小球及小血管疾病 急性肾小球肾炎 RPGS 溶血性尿毒素综合征 恶性高血压 硬皮病 妊娠肾病,间质疾病 急性间质性肾炎 感染，过敏，药物 小管疾病 急性肾小管坏死 缺血 肾毒性 抗菌素，抗肿瘤药物 环胞菌素，NSAIDs，造影剂 色素尿 肌红蛋白尿，血红蛋白尿 急性小管内梗阻 结晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多发性骨髓瘤,肾毒性急性肾功能衰竭,高渗透压状态：右旋糖，甘露醇 肾前状态：利尿剂，白细胞介素，CEIs，抗高血压药 小管毒性 直接毒性 氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷咪，造影剂，二性霉素，重金属 小管肿胀 免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇 内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁,肾毒性急性肾功能衰竭,血管反应性改变 入球小动脉收缩：NSAIDs，造影剂，二性霉素 出球小动脉扩张：ACEIs，血管紧张素II受体阻断剂 结晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白酶抑制剂 肾小球病：金，青霉氨，NSAIDs，其他 间质性肾炎：多种病因 色素尿 肌红蛋白尿：多种病因 血红蛋白尿：多种病因,导致ATN的内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿,溶血致血红蛋白尿,尿酸产生增加致高尿酸尿症,导致ATN内源性肾毒素,横纹肌溶解致肌红蛋白尿 肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流） 代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒，高渗状态 感染：流感，军团病，破伤风 毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因 免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等,导致ATN的内源性肾毒素,溶血致血红蛋白尿 免疫性：输血反应 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 遗传性疾病：葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，阵发性睡眠性血红蛋白尿 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微血管溶血性贫血，蒸馏水,导致ATN的内源性肾毒素,尿酸产生增加致高尿酸尿症 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗（淋巴细胞增生或骨髓增生） 其他：骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的除尿酸以外的物质,内源性毒素,肌红蛋白尿与血浆中-球蛋白疏松结合后，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹肌含肌红蛋白4mg，血浆中肌红蛋白1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性 血红蛋白,临床表现 血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高 肌红蛋白尿ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降 血清肌酶升高,内源性毒素,色素尿,诊断 病因 酱油尿，潜血 ARF，K，P，UA升高 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 治疗 甘露醇冲击 碱化尿液，PH7.08.0为宜 纠正血容量不足及电解质紊乱 ARF治疗 病因治疗,ATN临床表现分期,少尿期 非少尿型ATN 多尿期 多尿早期 多尿后期 恢复期,ANT分期,发展期 此期长短取决于不同的病因 临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征 维持期 每日尿量通常在50400ml之间，平均为1014天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿 可有进行性氮质血症 恢复期 尿量逐渐恢复正常,临床表现,(一) 少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒,临床表现,2代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血,2019/4/19,47,可编辑,临床表现,(二)多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进人多尿期。尿量可达3000ml以上。历时14天。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升 。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。 当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。,临床表现,（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好,诊断 （一）,(一)详细询问病史及体格检查 (二)尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规,诊断 （二）,(三)血液检查 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定,诊断与鉴别诊断,病史 肾前性，肾性，肾后性 低血容量及其原因 药物史 发病前近况 体检 尿量及常规 尿指数 肾活检及其他必要的检查,ARF尿液诊断指数,肾前性,肾性,镜检 尿比重 渗透压(mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr) 尿cr/血cr 尿BUN/血BUN 血BUN/cr 肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr),透明管型 1.020 500 30 8 20 1,颗粒管型 1.010 40 1 1,发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 1.尿的变化,2.氮质血症 血尿素氮 血肌酐 血尿酸,发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 1.尿的变化 2.氮质血症,3.水中毒 4.高钾血症 5.高镁血症 6.代谢性酸中毒,发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 少尿期 多尿期,多尿的机制 1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿,发病过程与机能代谢变化 少尿型ARF 非少尿型ARF,GFR和肾小管损害程度较轻 病程较短症状较轻预后较好 非少尿型与少尿型可相互转化,预防（一）,注意高危因素 严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞,预防（二）,在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。可使少尿型 ARF转变为非少尿型。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量 出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF,肾缺血,肾毒性,少尿性氮质血症,中心静脉压,正常,20%甘露醇,无反应,速尿240mg(4mg/kg),低,低分子右旋糖苷500ml (30分钟),无效,有效,继续5%甘露醇维持尿量,有效,继续输液,无效,速尿480mg,有效,无效,按尿量调节剂量， 维持尿量,按少尿型ARF处理,治疗 （一）,(一)少尿期治疗 限制水分和电解质 维持营养供给热量 预防和治疗高血钾 纠正酸中毒 严格控制感染 血液净化 血液透析，腹膜透析，超滤,肾前性ARF治疗策略,血管内血容量减少 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 输血、等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖，适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性 治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,肾前性ARF,有效血容量减少 心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量 通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷 使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 通过减少左室容量和舒张末压改善心功能 心肌收缩药直接刺激心肌 ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷,ATN确立诊断后的治疗,基本原则 防止危及生命的并发症 最大可能恢复肾功能 治疗原发病 纠正血容量，必要可用血管活性药物 选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量 避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 每日监测血容量、营养代谢状态 防止其他并发症,针对病因的治疗,缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题 正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭 多巴胺肾剂量（13g/kg/min) 已建立指南0.52.0mg 输注6小时 多巴胺副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠缺血 多巴胺1g/kg/min速尿40g/h（在上述规定时间内）,钙通道阻断剂,阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精氨酸加压素缩血管作用 刺激肾脏排尿排钾 阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，保护上皮细胞,动脉注射异博定，可改善肾功能 供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生 应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有保护作用,钙通道阻断剂,心房利钠肽（ANP）,选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小动脉阻力，球内压增高，GFR增加 动物实验，可预防缺血性肾损伤 近来报告，人类应用ANP可改善GFR， 减少透析需求,速尿,动物试验证实可明显改善ARF时的GFR 用量： 200400mgNS 100ml，静点，4mg/分，总量1g/day 作用时间 开始时间：3060分钟 高峰时间：12小时 维持时间：68小时 适应症 大剂量有肾毒性 预防ARF发生 使少尿型ARF变为非少尿型 鉴别肾前与肾性ARF,甘露醇（mannitol),肾脏保护作用 渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中RBC聚集，保持和恢复RBF 细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻 利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻 利尿清除毒素及氧自由基等有害物质,甘露醇（mannitol),应用方法 利尿：12g/kg，20%溶液250ml静点，维持尿量3050ml/hr 鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液75100ml，35分钟点完，用药后23小时，尿量3050ml/hr，可重复一次 预防ATN： 20%溶液75100ml，10分钟点完，必要时再给250ml，1小时滴完。尿量维持在50ml/hr以上，继用5%静点，无效则停用。 口服或保留灌肠,甘露醇（mannitol),副作用-甘露醇肾病 原因 剂量较大又没有利尿作用，堆积致肾小管上皮肿胀，空泡变性，小管闭塞，小动脉收缩，GFR下降 诊断 应用甘露醇过程中出现 高渗透压：血渗透压310 mOsm/kg.H2O, 渗透间隙50 mOsm/kg.H2O 渗透间隙=测出的渗透压计算出的渗透压，正常值010。 计算的渗透压=2（Na+)+BUN+血糖 血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙1820.1 甘露醇浓度1000mg/dl，血管收缩,已经建立的缺血性ATN治疗,根据ATN病理生理选择药物治疗，近10年来有较密集的研究，但仍有很多的争议，ATN成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一治疗 针对恢复肾血流动力学的治疗 针对恢复肾小管完整性及功能,针对恢复肾血流动力学的治疗,肾剂量多巴胺和钙拮抗剂 内皮素受体拮抗剂 减少入球小动脉阻力的增加 ATN病人血管内皮素水平增加 用CyA或放射性造影剂后，ET-1受体拮抗剂的肾保护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究，结果尚未出 ANP ATP-Mg 可改善血流动力学。实验证实ATP-Mg对肾缺血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量，以往报告输入ATP-Mg 4050 mol/kg（肾损伤后24小时），尚未见临床研究,袢利尿剂 ICAM-1抗体 ATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外实验证实细胞粘附分子（ICAM-1）抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血ATN 的发展,针对恢复肾小管完整性及功能,正常肾小管上皮细胞可表达11， 22， 31， 61整合素，肾小管上皮细胞通过1整合素与基底膜连接，缺血性损伤时 1 整合素重新分布，在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。 RGD 精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸 是1 整合素的基质受体 外源性RGD肽可使实验动物1 整合素受体饱和，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力,针对恢复肾小管完整性及功能,NO产物的抑制剂 近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下，NO产物生成增加 NO合成酶选择性抑制剂（L-精氨酸）的临床实验正在进行 甲状腺素 以往观察发现甲状腺素有利尿作用 甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和改善细胞代谢 治疗ATN时，是否会导致甲亢应小心,肾小管上皮细胞损伤修复机制,肾小管上皮细胞表型转化 存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期 细胞增殖 生长因子（EGF，IGF-1，HGF）通过加速细胞周期进行，促进细胞增殖，加速ATN恢复 细胞转化 生长因子（HGF，EGF，TGF-）在细胞外基质存在条件下可以促进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成 生长因子作用 肾脏是HGF、IGF-1合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降,ARF非透析疗法,饮食 热量：3035kCal/kg.d 蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d 维持水平衡 少尿期严格控制入水量 24小时补液量显性失水不显性失水内生水 不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml 内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g 临床判断 体重增加0.5kg/d 皮下水肿或脱水情况 无失盐性低血钠 非感染性的心率快、高血压、呼吸快 X线肺淤血表现 测中心静脉压及心脏内压力,ARF非透析治疗,防治高血钾 10%葡萄糖酸钙10ml