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文档简介

TaiZhou Peoples Hospital,泰州人民医院肾内科 陈 艳,急性肾衰竭,TaiZhou Peoples Hospital,急性肾衰竭,急性肾衰竭(急性肾衰,ARF)系各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退导致的一组临床综合征。 血肌酐和尿素氮进行性升高,典型表现为突然少尿、氮质血症、水电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒。,TaiZhou Peoples Hospital,注意,少尿或无尿,仅出现于约半数病人,而且常出现于致病因素如低灌注、肾毒性药物作用1-2天后,或肾小球源性急性肾衰竭如急进性肾炎起病的数周后。 临床工作中一定要注意纠正以少尿或无尿作为发现或考虑诊断急性肾衰竭综合症的错误指症,不然会导致失去对急性肾衰竭早期及预防性治疗的时机。,TaiZhou Peoples Hospital,ARF,急性肾衰竭可见于各科病人,包括内、外、妇、儿科,偶见于眼耳鼻咽喉科及皮肤科。 ARF约占住院病人的5,重症监护室的30。 我国每年ARF的发病人数约为20万50万人,全国每年因急性肾衰竭进入血液净化治疗者约为2.5万,全国每年因急性肾衰竭死亡者万余例。,TaiZhou Peoples Hospital,ARF,急性肾衰竭综合症的诊断和治疗,是对临床医生水平的挑战和考验。 肾脏具有在严重的急性功能衰竭之后还能完全或基本上恢复功能的特殊之点。 关键在于临床医生是否具有及早作出正确判断并给予适宜治疗的能力。 国际上以急性肾衰病人从起病到确诊的天数作为衡量肾脏疾病专科医疗水平的重要标志之一。,TaiZhou Peoples Hospital,病因、发病机制,肾前性急性肾衰 肾性急性肾衰 肾后性急性肾衰,TaiZhou Peoples Hospital,肾前性急性肾衰,各种肾前性因素引起血管内有效循环血容量减少,肾血灌注量不足。 (1)血容量不足 重度失钠、失水、失血。 (2)循环功能不全 心力衰竭、心源性休克、全身血管扩张等。,TaiZhou Peoples Hospital,肾性急性肾衰,各种肾实质疾患所致:按病变部位分为六种肾性ARF (1)肾小管性ARF(如急性肾小管坏死),为急性肾衰主要原因。 (2)肾间质ARF(如急性肾间质性肾炎)。 (3)肾小球性ARF(如急进性肾炎)。 (4)肾血管性ARF(包括肾脏小血管炎,如显微镜下多血管炎及肾脏微血管并如溶血性尿毒症综合症等)。此外,还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF,但较少见。,TaiZhou Peoples Hospital,肾后性急性肾衰,各种病因导致尿路急性梗阻: 结石、肿瘤、血凝块、前列腺增生等,TaiZhou Peoples Hospital,急性肾小管坏死(ATN)病因,肾缺血 中毒,TaiZhou Peoples Hospital,肾缺血,有效循环血量下降造成的缺血性ATN. 各种原因引起的大出血、胃肠道体液丧失、烧伤创伤引起的大量渗液、败血症所致的循环衰竭及休克等可引起有效循环血量下降. 肾脏大血管疾病造成肾缺血. 1.肾动脉的急性阻塞,可见于粥样斑块栓塞,血栓栓塞,夹层动脉瘤或血管炎。 2.肾静脉血栓形成导致的ATN较少见。,TaiZhou Peoples Hospital,肾毒性ATN,肾脏易受毒性损害的原因在于: 1.肾脏血流丰富,占心排量的25。 2.在髓质间质和肾脏上皮细胞内毒素被浓缩至高浓度。 3.当存在肾脏缺血、败血症、或其他肾损害时,多种物质的肾毒性作用大大增强。,TaiZhou Peoples Hospital,肾毒性ATN,内源性肾毒性物质 1.色素毒:见于血型不合,自家免疫溶血性贫血的危重病人,外伤,挤压伤,烧伤或电击伤引起的骨骼肌断裂、溶解时产生大量血红蛋白及肌肉破坏产物。 2.肿瘤放疗或化疗后产生的内源性毒物.,TaiZhou Peoples Hospital,肾毒性ATN,外源性肾毒性物质 1.药物中毒:磺胺药;卡那霉素、庆大霉素、先锋霉素、两性霉素等;造影剂、免疫抑制剂、非类固醇抗炎药,利尿剂及某些中草药。 2.重金属及有机溶剂中毒:如汞、砷、铝等;甲醇、氯仿、杀虫剂等. 3.生物毒素:如蛇毒、蜂毒、毒蕈等。 4.各种细菌、真菌、病毒等。,TaiZhou Peoples Hospital,急性肾小管坏死(ATN)发病机制,肾血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管上皮脱落,管腔中管型形成,TaiZhou Peoples Hospital,肾血流动力学异常,交感神经过度兴奋 肾内肾素血管紧张素系统兴奋 肾内舒张血管性前列腺素合成减少,缩血管性前列腺素产生增多 血管内皮损伤,TaiZhou Peoples Hospital,肾小管上皮细胞代谢障碍,Na KATP酶活力下降,细胞肿胀。 Ca2 ATP酶活力下降,线粒体肿胀,能量代谢失常。 细胞膜上磷脂酶大量释放,促使线粒体及细胞膜功能失常。 细胞内酸中毒。,TaiZhou Peoples Hospital,肾小管上皮脱落管腔中管型形成,降低了肾小球滤过 加重了肾小管间质缺血,急性肾小管坏死病理,TaiZhou Peoples Hospital,急性肾小管坏死临床表现,起始期 维持期 恢复期,TaiZhou Peoples Hospital,ATN起始期临床表现,常见诱因:低血压、缺血、脓毒病和肾毒性等。 可预防 未发生明显的肾实质损害。,TaiZhou Peoples Hospital,ATN维持期临床表现,在少尿型者又称少尿期,尿量通常在50-400ml/日。每日尿量持续少于400ml者称为少尿,少于100ml者称为无尿,持续无尿者预后较差,应除外肾外梗阻和双侧肾皮质坏死。 30-60患者为非少尿型急性肾衰竭。少尿型者主要由肾缺血所致。非少尿型者常见病因为肾毒性药物。 病程数天至46周,典型的为714天。 预后较好,TaiZhou Peoples Hospital,非少尿型ATN尿量不减少的原因,各肾单位受损程度不一,小部分肾单位的肾血流量和肾小球滤过功能存在,而相应肾小管重吸收功能显著障碍。 所有肾单位的受损程度相同,但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小管滤过功能降低程度为重。 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低,致使 髓襻滤液中水分重吸收减少。,TaiZhou Peoples Hospital,ATN维持期临床表现,全身并发症 1.消化系统症状 2.呼吸系统症状 3.循环系统症状 4.神经系统症状 5.血液系统症状 6.感染 7.内分泌系统,TaiZhou Peoples Hospital,ATN维持期临床表现,水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水过多 2.高钾血症 3.代谢性酸中毒 4.低钙高磷血症 5.低钠血症和低氯血症 6.高镁血症 7.高尿酸血症,全身并发症,2019/4/19,27,可编辑,TaiZhou Peoples Hospital,消化系统症状,纳差、呕吐、原因不明的腹痛、肠梗阻。 ATN常引起应激性溃疡和胃炎,加之血液凝固异常可导致消化道出血,发生率10-30,出血常不严重,保守治疗常有效。但在大手术或需接受机械通气的ATN病人,消化道出血会非常严重。,TaiZhou Peoples Hospital,呼吸系统症状,低氧血症常见,原因主要为肺水肿和肺部感染,50的ATN患者合并肺部感染、呼吸衰竭甚至ARDS。合并呼吸衰竭是ATN病人死亡的最危险因素,在ICU的ATN病人中60死于呼吸衰竭,需机械通气的ATN病人病死率更高达80,而非机械通气的ATN病人合并呼吸衰竭病死率为49.,TaiZhou Peoples Hospital,循环系统症状,高血压、心衰、心梗、心包炎,各种心律失常及心肌病变及低血压等。 钠、水过多导致的高血压、水肿、充血性心衰是ATN加重和病死率增加的主要危险因素。 急性左心衰是持续期ATN病人常见的死亡原因。 高钾血症可引起各种严重的传导阻滞和室性心律失常,是病人猝死的主要原因。,TaiZhou Peoples Hospital,神经系统症状,昏睡、意识障碍、躁动、昏迷和癫痫等。多见于老年人。发病机制未明。,TaiZhou Peoples Hospital,血液系统症状,ARF常伴血象异常,起病数日后就会发生贫血,一般为中等程度贫血,但在严重创伤、失血和感染时贫血多较严重。 ARF早期白细胞数常升高,持续白细胞数升高超过一周应疑及感染的可能。 血小板减少常发生于ARF早期,出血倾向增加。,TaiZhou Peoples Hospital,感染,是ATN最常见的并发症。30-70ARF病人发生感染,部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位。革兰氏阳性菌和阴性菌均可发生,败血症常见。 自早期开展预防性透析以来,病人死于急性肺水肿和高钾血症者已明显减少,感染成为ARF的主要死亡原因。,TaiZhou Peoples Hospital,内分泌系统,多种内分泌功能紊乱,常出现甲状腺素、生长激素、胰岛素及泌乳素等紊乱。,TaiZhou Peoples Hospital,水、电解质和酸碱平衡 紊 乱,TaiZhou Peoples Hospital,水过多,水过多:多见于少尿型ATN,由于水分控制不严格,或补液过多等原因造成。 由于饮食限钠,常发生稀释性低钠血症,甚至发生脑水肿,患者出现无力、头痛、嗜睡甚至昏迷等。 严格控制入水量和及时透析是解决问题的关键。,TaiZhou Peoples Hospital,高钾血症,正常摄入的钾盐90从肾脏排泄ATN持续期由于GFR下降及尿量减少,钾从尿中排泄减少。 组织创伤、感染或感染性休克、溶血、热量摄入不足所致细胞大量释放出钾离子。 酸中毒时细胞内钾转移至细胞外。 输入大量库存血。,TaiZhou Peoples Hospital,高钾血症,高钾血症是ATN常见而危及生命的合并症。 表现有恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常、心率减慢,严重者出现神经系统症状,如烦躁、意识淡漠,后期出现房室传导阻滞、室内阻滞甚至心室颤动。 高钾血症是ATN病人起病一周内最常见的死因。,TaiZhou Peoples Hospital,代谢性酸中毒,表现有疲倦、恶心、呕吐、嗜睡,呼吸深快,甚至昏迷等。,TaiZhou Peoples Hospital,低钙血症和高磷血症,不如慢性肾衰竭时明显,TaiZhou Peoples Hospital,低钠血症和低氯血症,两者多同时存在。 低钠血症可由于水过多稀释,也可因呕吐、腹泻等丢失,严重者会出现脑水肿。 低氯血症常由于呕吐、腹泻等丢失因素,临床上表现为腹胀或呼吸表浅、抽搐等。,TaiZhou Peoples Hospital,ATN恢复期临床表现,肾小球滤过功能逐渐恢复:尿量增多,可有多尿表现,尿量达30005000ml/日,持续13周。 肾小球滤过功能多在36个月内恢复正常。 肾小管上皮细胞功能的恢复:较慢,需数月至一年。 少数患者遗留不同程度的肾功能损害。,TaiZhou Peoples Hospital,ATN实验室检查,血液检查:轻中度贫血,尿素氮和血肌酐进行性上升,血肌酐每日平均增加44.2umol/L,高血钾,低血钠,酸中毒。 尿液检查:尿蛋白2,中、小分子量为主;各种管型,尿比重降低。肾衰指数常 1,滤过钠排泄分数常 1。 肾衰指数(mmol/L)=尿钠*血肌酐/尿肌酐 钠排泄分数(%)=尿钠*血肌酐*100/血钠*尿肌酐,TaiZhou Peoples Hospital,影像学检查:B超,CT,逆行或下行性肾盂造影等。,TaiZhou Peoples Hospital,肾活检,在下列情况下肾性ARF应考虑做肾活检1.ARF与CRF难以区分。 2.导致肾性ARF的基础疾病性质难定。 3.判断肾性ARF是否已转向慢性化。,TaiZhou Peoples Hospital,二、诊断要点,有引起肾功能不全的诱发因素,病程中突然出现少尿(400mld)、无尿(100mld),少数病人可无尿量减少,称非少尿型急性肾衰。 有蛋白尿、血尿。肾小管坏死时尿比重及尿渗透压明显减低。 血尿素氮、肌酐、钾、磷等进行性升高;二氧化碳结合力、钠、钙降低。,TaiZhou Peoples Hospital,诊断要点,B超提示双肾体积增大,结构欠清晰。 有食欲减退、恶心、呕吐、水肿、嗜睡,血压升高等临床表现。 若同时伴有其他脏器衰竭时称多脏器功能衰竭(MOSF)。 大多数预后良好,一般在数天到数周内痊愈。,TaiZhou Peoples Hospital,三、治疗要点,纠正可逆的病因,预防额外的损伤。 维持体液平衡 每日补液量=显现失液量+非显现失液量-内生水量 饮食、营养、休息 早期低盐,低蛋白高糖饮食,蛋白质摄入量应限制为0.8g/(kg.d),每日热量为35 kcal/(kg.d),水肿明显者应限制水分。,TaiZhou Peoples Hospital,对症治疗 (1)利尿 口服氢氯噻嗪2550mg,一日23次,呋塞米20-40mg 口服一日3次,或2001000mg,每日分次静脉注射。 (2)降压 首选利尿剂,效果不佳时加用钙通道阻滞剂硝苯地平口服10mg,一日3次,或血管扩张剂口服。 (3)纠正高血钾症、急性心力衰竭、代谢酸中毒。,TaiZhou Peoples Hospital,透析治疗 用于急性肾功能衰竭有透

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