课件：急性心梗.ppt

急性心肌梗死的诊断与治疗,北城医院 姚奉启,概 念,急性心肌梗死: 冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死 主要临床表现：胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞和血清心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭,急性冠脉综合征（ACS）,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定心绞痛,非ST段抬高的心肌梗死,ST段抬高的心肌梗死,概 念,发病情况,在欧美常见，50年代美国本病死亡率300/10万人口，70年代以后降到200/10万人口 我国本病不如欧美多见，近年明显增加 据统计，我国每年约有54万人死于心肌梗死，平均每天约有1480人死于心肌梗死。也就是说，我国平均每分钟就有1人死于心肌梗死,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,心肌梗死的多种危险因素,动脉粥样硬化,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,病 因,不稳定粥样斑块破溃: 斑块内或其下发生出血 血管持续痉挛 管腔内血栓形成,1.晨起6时至12时交感神经增强、饱餐 2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减 3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足,诱 因,临床表现,一、先兆 新发生心绞痛(初发型心绞痛) 原有心绞痛加重(恶化型心绞痛) 心绞痛时ST段一过性抬高（变异性心绞痛）,临床表现,二、症状 1. 疼痛：最主要症状 常见于胸骨后区、心前区 部分位于上腹部,可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、牙,放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部、牙,临床表现,心肌梗死疼痛性质和时间,常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛 程度较剧烈 常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感 持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者,临床表现,二、症状 2. 胃肠道症状 :恶心、呕吐、上腹胀痛 3. 心律失常 以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室和束支传导阻滞较多见 4.全身症状 发热、心动过速、WBC 增高和ESR增快,临床表现,5. 低血压和休克 为心肌广泛(40以上)坏死，心排血量急剧下降所致，有些患者尚有血容量不足的因素参与 6. 心力衰竭 急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32-48 ,并发症,一、乳头肌功能失调或断裂 心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样SM 二、心脏破裂 心室游离壁破裂，心室间隔破裂造成穿孔 三、栓塞 起病后12周，左心室附壁血栓脱落,并发症,四、心室壁瘤 （室壁瘤）：心电图ST段持续抬高。X线拍片、超声心动图、左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或矛盾运动 五、心肌梗死后综合征 数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等,分 类,发病时间 有无ST段抬高,急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死（6个月）,ST段抬高性心梗（ STEMI） 非ST段抬高性心梗（ NSTEMI）,一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶,实验室检查,心肌坏死标志物检测,其他检查,一、心电图 （一）特征性改变 ST段抬高的心肌梗死 面向透壁心肌坏死区的导联 1. ST段弓背向上抬高 2.宽而深的Q波（病理性Q波） 3. T波倒置（宽而深，两支对称） 在背向心肌梗死区的导联则出现R波增高、 ST段压低和T波直立并增高（对应面改变）,急性下壁心肌梗死（超急性期）,急性前壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,不典型心电图表现,不出现任何心电图异常 侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小 某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎呈直线上下 心内膜下心肌梗死表现为STT改变 后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高 前壁心肌梗死时V1V5不出现Q波，表现为rV1rV2rV3, 而rV3rV4 出现的Q波其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标准 心肌梗死的图形被左束支传导阻滞、预激综合征所掩盖,其他检查,三、超声心动图 了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调,诊 断,典型的临床表现，特征性的ECG改变及实验室检查 对老年患者，突然发生严重心律失常、晕厥、休克、心力衰竭 突然发生较重而持久的胸闷或胸痛,诊 断 典型的临床表现 特征性心电图改变,血肌钙蛋白(心肌酶测定),（11=心肌梗死）,心绞痛 急性肺栓塞 急腹症 急性心包炎 主动脉夹层,鉴别诊断,院前急救,生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），初步判断有无心律失常、心衰或休克，心电图 就地休息，评价病情，紧急处理转送医院 立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用） 对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗,住院死亡率,建立CCU前为30% 建立CCU后恶性心律失常得到控制，降至15% 受体阻滞剂治疗12% 溶栓治疗降至8% 急诊PTCA 降至5%以下 国内普通医院死亡率仍在12%左右,31,可编辑,治疗原则,迅速再灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死 时间就是心肌，时间就是生命（到达医院后30分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）,治 疗监护和一般治疗,一、监护和一般治疗 1、心电、血压监测、卧床休息、吸氧 2、建立静脉通道 3、护理措施：必需的热量和营养，保持大便通畅 4、顿服：阿司匹林 300mg 氯吡格雷 300mg,治 疗解除疼痛,二、解除疼痛 抗缺血治疗是针对疼痛的病因治疗，再灌注治疗是缓解疼痛的根本方法，还包括硝酸酯类、受体阻滞剂 麻醉类 吗啡：24 mg，iv 盐酸哌替丁 (杜冷丁) ：50100mg，im，,抗缺血药物的应用,硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义 受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，尽早长期应用，小剂量开始，长期维持 CCB：目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根据病情,心肌梗死的再灌注治疗,治 疗再灌注治疗,（一）介入治疗 直接经皮冠状动脉介入治疗（ PCI ） 择期的PCI,治 疗再灌注治疗(PCI),治 疗再灌注治疗(PCI),治 疗再灌注治疗(PCI),治 疗再灌注治疗(PCI),治 疗再灌注治疗(PCI),治 疗再灌注治疗(PCI),治 疗再灌注治疗(PCI),治 疗再灌注治疗(PCI),治 疗再灌注治疗,（二）溶栓疗法 ：AMI发病早（3h）又无条件行急诊PCI时首选 急性心肌梗死溶栓治疗类适应证（ACC/AHA) 持续性胸痛半小时，含服硝酸甘油不缓解 两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv ，肢体导联0.1mv） 起病时间12h 年龄70岁,溶栓治疗,禁忌症：既往有出血性脑卒中史或近1年有其他脑卒中及脑血管事件；颅内肿瘤；活动性出血（胃肠道、呼吸道和泌尿生殖系统）；疑有主动脉夹层 相对禁忌症：血压180/110mmHg，正在使用治疗量的抗凝药，近2-4周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌，2-4周内的内出血，以前（5天-2年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压 绝对禁忌症： ST段上抬，发病时间超过24小时，胸痛已缓解；只有ST段下移,溶栓治疗,药物选择： 尿激酶：150万IU/30 -60min 内静滴 链激酶：150万IU/30-60min内静滴（有抗原性，需皮试，用药前给地塞米松，半年内不能重复使用。） tPA 100mg/90min,尿激酶（UK）国家八五攻关溶栓方案,a.溶栓前给予ASA300mg嚼服；标记胸前导联位置，做基础12导联ECG必要时加做V7-V9/V3R-V5R；抽血测激活全血凝固时间（ACT），化验血型、血常规、电解质、肝肾功和心肌酶学；避免肌内注射药物。 b.UK150万IU+0.9%NS100ml，30min内输注完毕。 c.溶栓开始后2-3小时内，每30分钟做一份全套ECG；密切观察患者的血压、心率、胸痛及心电监测变化。 d.溶栓8h后给普通肝素7500IU，IH，q12h，共1周，同时服ASA 0.3g，qd，共1周，后减量至100mg/d，终身服。 e.溶栓后严密观察出血情况并监测ACT及其他凝血指标。,基因重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）50mg方案,a.先给ASA300mg嚼服，肝素5000IU，静注。 b.先以rt-PA8mg，静注，余下42mg于90min内均匀输注。 c.rt-PA输注完立即给予肝素800-1000IU/h，静滴48小时，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）60秒左右，然后改皮下肝素7500IU，q12h5天 d.溶栓前的其他准备工作和溶栓开始后的观察指标及注意事项均同UK方案。 e.对没有明确冠脉再通或再通后又闭塞者，如果体重较大，还可再加50mg（总量100mg） 特别注意：大于70A和女性患者，出血风险明显加大，权衡利弊并充分告知。,溶栓再通间接指标,溶栓开始后2-3h内的以下特点，可考虑血管再通成功 胸痛突然减轻或消失，或突然加剧后又明显减轻。 ST段于2小时内回降 50%，甚至回到等电位线。 2-3小时内出现再灌注心律失常:前壁AMI时常出现快速心律失常（室早、室颤、加速性室性自主心律；下壁AMI窦缓、窦停、窦房阻滞，并低血压）。再灌注心律失常虽为一过性或自限性，但需迅速处理。 血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在16h内 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜,溶栓并发症,出血：牙龈、口腔黏膜、皮肤穿刺点及尿大量红细胞，可密切观察，不必处理 消化道大出血或腹膜后出血，应给予止血药和输血；颅内出血最严重，常为致命性。 过敏反应：主要见于SK，表现为寒颤、发热、哮喘、皮疹，严重者低血压、休克。 低血压：可以是再灌注表现，也可能是过敏反应或因溶栓剂输注过快所致。一旦发生，应立即给予处理：扩容、多巴胺，心率慢者给予阿托品。,治 疗再灌注治疗,主动脉冠状动脉旁路移植术 （CABG) （搭桥术）,心衰的处理,一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂 血压正常或偏高时： 扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI 利尿剂：呋塞米 正性肌力药物：24小时内禁用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺,抗血小板治疗,1）阿司匹林：顿服300mg，以后每日100mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用 2）氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的替代疗法。负荷量300-600mg，然后75mg/d，疗程12个月,ACEI、ARB和他汀的应用,ACEI及ARB有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，血压稳定后早期使用，小剂量开始 他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，早期应用，长期维持,血压低及休克时： 多巴胺 血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明 扩血管药物：在升压药同时加硝普钠 正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、 米力农 主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG,心衰的处理,室速 利多卡因: 11.5 mg/kg静脉推注,5-10分钟后重复,总量至2mg/kg左右。继以2-4mg/min静脉滴注 胺碘酮: 150-300mg静推,继以1mg/min静滴6小时维持 补充钾、镁 150J开始同步直流电复律 注意：对下壁心梗时的加速性室性自主节律慎用抑制药物,心律失常治疗(一),心动过缓的治疗 有症状的窦性心动过缓（心率50次/分伴低血压）：阿托品、心宝、多巴胺 心室停搏：临时起搏，异丙肾 房室传导阻滞（二度型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）：临时起搏，异丙肾 房室阻滞在结下水平（前壁梗塞伴宽QRS形室性逸搏）：临时起搏，