课件：急性心梗后心律失常治疗指南分解.ppt

急性心肌梗死后心律失常治疗,烟台海港医院 心内科 王功军,治疗建议的分类,I类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗 II类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/或存在不同观点的操作或治疗 IIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效 IIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效 III类：指已证实和/或一致公认无用。无效并在有些病例可能有害的操作或治疗,心房纤颤,常发生于急性心梗后的24小时之内 发生率10%-16% 发生率随年龄增长而增加（59岁，4.2%；70岁，16%） 接受溶栓治疗后发生率下降,易患因素,大面积心肌梗死 前壁心肌梗死 并发心功能衰竭 复杂室性心律失常 进行性房室传导阻滞,电解质紊乱 心房梗死 窦房结动脉受累的下壁心梗 低氧血症 心包炎,房颤与体循环栓塞,阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于持续性房颤者：1.7% vs. 0.6% 50%的栓塞发生于心梗后的第一天 90%发生于心梗后的4天内,房颤的治疗建议（一）,I类： 1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血的病人行电复律。 2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏功能。 3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用-受体阻滞剂以降低心室率。 4. 应给予肝素。,房颤的治疗建议（二）,IIa类：若有使用-受体阻滞剂的禁忌症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕米或硫氮卓酮。,电复律,心室率很快、引起血液动力学障碍时，是即刻行电复律的指征。 方法：起始能量100J，无效可逐渐增加至360J。清醒的患者需静脉麻醉。,-受体阻滞剂,无心衰及COPD者， -受体阻滞剂是降低心室率最有效的药物。 Atenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内总量10mg Metoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10-15min内总量15mg 终止治疗：达到心室率控制； 或收缩压100mmHg； 或心室率50bmp。,洋地黄化,西地兰：8-15ug/kg，总量0.6-1.0mg 先给半量，4小时后给剩余的剂量 起效时间为1.5-2小时，慢于-受体阻滞剂，,需注意的几点情况,AMI在住院期间复发房颤，提示预后较差 无依据支持应用抗心律失常药物预防房颤发生 尽管AMI时的房颤为一过性，仍需抗凝治疗 一过性房颤者无需长期抗心律失常及抗凝治疗，如选择上述治疗，恢复窦律后，用药时间限于6周,室性心律失常,心室纤颤： 原发性心室纤颤：心梗后的4小时内常见（发生率为3-5%），以后明显减少。发生原发性心室纤颤者的远期预后与未发生者相同。 继发性心室纤颤：发生于严重的充血性心力衰竭或心源性休克者。 绝大多数发生在心梗后的48小时之内,室性心动过速： 非持续性：持续时间30秒和/或引起需要立即 处理的血液动力学障碍 以短阵（ 5次）单形或多形非持续性室速多见 绝大多数发生于心梗后的48小时内。,室性心律失常的治疗建议,I类： 1. 室颤非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J 2.对持续性多形性室速，非同步直流电复律，起始能量200J，可增加至360J 3.对持续性单形性室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压（SBP90mmHg）者同步直流电复律，能量为100J，无效可增加除颤能量,4. 对持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿、低血压者可选用药物治疗 A. 利多卡因：1.0-1.5mg/kg，需要时每5-10min追加0.5-0.75mg/kg，至负荷量3mg/kg，随后静滴2-4mg/min维持。 B. 普鲁卡因酰胺：负荷量20-30mg/min，直至总量12-17mg/kg，随后1-4mg/min。 C. 乙胺碘呋酮：150mg/10min,1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持 D. 也可选用同步直流电复律，起始能量50J,IIa类： 1. 室性心动过速/心室纤颤时可静脉注射抗心律失常药物，但在6-24小时后应停用，重新评估进一步抗心律失常治疗。 2. 治疗首次室颤时，应纠正电解质和酸碱平衡失调，防止室颤复发。,IIb类：对药物无效的多源性室性心动过速，应采取更积极的方法来改善心肌缺血，如给予-受体阻滞剂、主动脉囊内反搏、急诊PTCA或CABG术。 或静脉给予乙胺碘呋酮，150mg/10min，1mg/min维持6小时，以后0.5mg/min维持,III类： 1. 对单发或成对室性早搏、加速的室性自主心律及非持续性室速进行治疗。 2. 进行溶栓治疗时给予预防性的抗心律失常治疗。,2019/4/19,19,可编辑,心肌梗死后的24小时内可能会频繁出现加速性室性自主心律，特别是溶栓或急诊PTCA的病人，加速性室性自主心律可以是再灌注心律失常的表现，并不意味着室颤风险增加 对于这类心律失常的处理是观察，而不是预防性地应用抗心律失常药物,荟萃分析：预防性应用利多卡因可使原发性室颤的死亡率下降33%，但总死亡率有升高趋势，可能与心动过缓和心脏停搏有关。 目前已不主张预防性地应用利多卡因 其他抗心律失常药物尚无预防性治疗的评价,-受体阻滞剂： 对于没有禁忌症的病人，-受体阻滞剂可降低原发性室颤的发生率。因此应早期给予-受体阻滞剂，至少24小时 低K血症、低Mg血症是原发性室颤的危险因素。尚无临床证据表明补充K、Mg能预防室颤。 但对AMI患者，要求：K4mmol/L Mg2mmol/L,室性心动过速的处理原则,只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动过速才有治疗指征，最有效的方法为电复律 对血液动力学稳定的持续性室性心动过速，可选择药物治疗 难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未控制和交感神经张力增高有关，应静脉使用-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反搏和急诊血管再建术。,缓慢性心律失常和传导阻滞,窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走神经张力增高有关 传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%；预示住院时死亡率增加（早期死亡率），可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡率的影响不明,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,阿托品：对AMI发生后6小时内的窦性心动过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的治疗十分有效 AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室颤阈值和防止心梗面积扩展作用 用法：初始剂量：0.5mg，逐渐增加剂量至心率达60bpm，最大剂量2.0mg。,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,I类： 1. 有症状的窦性心动过缓（HR50bpm伴低血压、缺血或逸搏性室性心律失常） 2. 心室停搏 3. 房室结水平有症状的房室传导阻滞（II度I型或III度伴窄QRS波群的逸搏心律）,心动过缓时应用阿托品的治疗建议,II类： 无 III类： 1. 房室结以下的房室传导阻滞（常见为前壁心梗伴宽QRS波群的逸搏心律） 2. 无症状性窦性心动过缓,临时起搏的治疗建议,起搏治疗不能降低与房室传导阻滞或心室内传导阻滞相关的死亡率 在有选择的高危病人，起搏治疗能防止低血压、急性心肌缺血、与缓慢性心律失常有关的室性心律失常,临时起搏的治疗建议,一、经皮临时起搏：以备用方式用于可能不稳定的患者，目的为预防性和暂时性的 I类： 1. 窦缓（50bpm）伴低血压(SBP 80mmHg)，药物治疗无效 2. II度II型AVB 3. III度AVB 4. 双束支传导阻滞 5. 新发或与年龄无关的CLBBB、CRBBB+ LAB、CRBBB+LPB 6. CLBBB/CRBBB+I度AVB,临时起搏的治疗建议,IIa类： 1. 稳定性窦缓（SBP90mmHg，无血液动力学恶化） 2. 新发或与年龄无关的CRBBB IIb类： 新发或与年龄无关的I度AVB III类： 无并发症的AMI且传导功能正常,临时起搏的治疗建议,二、经静脉临时起搏： I类： 1. 心脏停搏 2.有症状的窦缓（窦缓伴低血压、阿托品治疗无效） 3. 双束支阻滞（交替性左/右束支阻滞或右束支阻滞伴交替性左前/左后分支传导阻滞） 4. 新发/与年龄无关的双束支阻滞+I度AVB 5. II度II型AVB,临时起搏的治疗建议,IIa类： 1. 右束支传导阻滞伴左前/左后分支传导阻滞（新发或不肯定者） 2. 右束支传导阻滞伴I度AVB 3. 新发或不肯定的左束支传导阻滞 4.室速，为心房或心室超速起搏 5. 对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏（3秒）,临时起搏的治疗建议,IIb类： 1. 任何年龄组的双分支阻滞 2. 新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞 III类： 1. I度AVB 2. 血液动力学正常的II度I型AVB 3. 加速性室性自主心律 4. AMI前存在的束支或分支传导阻滞,永久起搏的治疗建议,AMI时临时起搏并不是永久起搏的指征 AMI时出现传导障碍者的长期预后不良，主要与心肌损伤程度有关 出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的死亡风险增加 永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型有关，并不取决于症状,永久起搏的治疗建议,I类： 1. AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻滞 2. 一过性高度（II度或I